лого  www.goldbiblioteca.ru


Loading

Скачать бесплатно

Читать онлайн Коннер.Р.Ф.Зырянова.Ю.И.,Каленский.М.И.,Дроздовский.Ю.В. Стратегический подход к семейной психотерапии

 

Навигация


Ссылки на книги и материалы предоставлены для ознакомления, с последующим обязательным удалением, авторские права на книги принадлежат исключительно авторам книг












































Яндекс цитирования

 

Р.Ф. Коннер. Ю.И. Зырянова. М.И. Каленский. Ю.В. Дроздовский.
Стратегический подход к семейной психотерапии.
Методическое пособие для врачей-курсантов.
Новокузнецк
1998

Теоретическая часть.
Источники стратегического подхода.
Джей Хейли (1923- ) - выдающийся американский психотерапевт, один из первооткрывателей семейной психотерапии. Его стратегический подход имеет несколько источников. Важнейшими из них являются: теория систем, теория коммуникации, разработанная группой Пало-Альто под руководством Грегори Бейтсона и Эриксоновский подход к семейному консультированию.
Теория систем.
Идея семейных систем берет свое начало в кибернетической теории, развившейся в конце 40-х годов (Wiener N., 1948), и одним из ее наиболее важных источников была конференция, проходившая при поддержке фонда Josiah Macy Jr. С этой теорией стало возможным рассматривать человеческие существа не отдельно друг от друга, а как группу, в которой каждый реагирует таким образом, чтобы поддержать гомеостаз (Jackson, 1954). Органическая теория объясняла, что у людей с отклоняющимся поведением есть нарушения генетического или опосредованно-физиологического характера; согласно психодинамической теории, человек должен был вести себя так или иначе главным образом потому, что мысли и переживания, бывшие у него в прошлом, оказались вытесненными из сознания и.т.п. Эти научные воззрения полагали, что с человеком что-то не в порядке независимо от его социальной ситуации и усиливали терапевтический пессимизм, так как причины проблемного поведения располагались в прошлом индивида и были недоступны коррекции. С развитием теории систем у поведения наконец-то появились причины в настоящем, с которыми можно было что-то начать делать.
Утверждалось, что стабильность семейной системы поддерживается с помощью самокорректирующихся процессов, и при попытке что-либо изменить эти процессы активизируются. Идея о том, что семья или любая другая группа является системой, поддерживаемой процессом обратной связи, добавила еще одно измерение в объяснение человеческого поведения. “Пришло ошеломляющее понимание, что, по-видимому, люди делают то, что они делают, реагируя на действия других людей; понятие свободной воли стало видеться в новом свете” (Haley, 1980). Члены семьи оказывались беспомощными перед постоянно повторяющейся патологической последовательностью, в которую они вовлечены помимо своей воли и, несмотря на их желание вести себя по-другому.
Главное преимущество теории систем состоит в том, что она позволяет, замечая повторяющиеся последовательности, надежно предсказывать определенные события в семье пациента. Главный же ее недостаток для психотерапии в том, что это не теория изменений, а теория стабильности, устраняющая личную ответственность пациентов, включенных в систему. Поэтому она служила психотерапевту помехой, так как внушала ему убеждение, что любая попытка коррекции поведения хотя бы одного из членов семьи неизбежно вызовет сопротивление всей системы, обусловленное механизмами саморегуляции. К тому же данная методология стремилась описывать членов семьи как равных, как “реагирующие единицы”, и это значительно затрудняло планирование реорганизации структуры семейной иерархии.
Все, что мог сделать психотерапевт, руководствуясь теорией систем, так это спланировать свою работу таким образом, чтобы вызвать кризис в семье. Тогда ей нужно будет случайным способом перестроиться, чтобы справиться с этим кризисом. Или терапевт может внести небольшое изменение и постоянно его усиливать до тех пор, пока система не переформируется, чтобы адаптироваться к этому изменению (Maruyama, 1968).
Теория “двойной связки”.
Для избегания некоторых парадоксов в математике и логике Уайтхедом и Расселом (Witehead, Russel, 1910) была разработана модель принадлежности высказываний первичного уровня и мета-высказываний разным логическим типам. На основе этой концепции Бейтсон и его коллеги начали создавать свою эксплицитную модель человеческой коммуникации (знаменитый проект Пало-Альто) и в 1956 году в печати появилась теория двойной связки. Она также поначалу не была теорией семейной психотерапии, но в дальнейшем стала ее значительной составной частью. Основу этой теории составляли положения о логических уровнях общения и о возможности противоречия между этими уровнями, который порождает парадокс или связку, когда ни одна из возможных конгруэнтных реакций не подходит (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956). В применении к семейной психотерапии было высказано предположение, что родители накладывают связку на ребенка, а затем этот процесс стал описываться как взаимный, когда люди накладывают двойные связки друг на друга. Тогда же было разработано положение о “терапевтической двойной связке”, которая представлялась способом изменения повторяющихся парадоксальных последовательностей внутрисемейного взаимодействия (Bateson, 1972, 1979).
Идеи проекта Бейтсона оказались чрезвычайно полезными для описания структуры отношений, причиняющих боль и страдание членам семьи. Так, например, если в семье алкоголика один человек говорит другому: “Ты должен без этих моих постоянных напоминаний, ругани и принуждения, сам бросить пить и самостоятельно устроиться на работу,” то здесь сообщение на одном уровне парадоксально противоречит сообщению на другом уровне.
Сообщение 1: Слушайся меня.
Делай так, как я говорю; подчиняйся мне.
Сообщение 2: Не слушайся меня
Делай по-другому, чем я говорю; действуй сам.
Человек, получивший такое сообщение, сталкивается с противоречивым набором указаний. Если он подчиняется, то он не подчиняется, а если он не подчиняется, то он подчиняется. Такое общение является парадоксальным, где ни один непротиворечивый ответ или реакция не подходят, и вся семейная организация, скорее всего, будет функционировать неправильно.
Вместе с тем, какой бы ценной не была концепция логических уровней для точного описания того, какую роль играет семья в формировании и поддержании проблемного поведения, она явно не удовлетворяла семейных психотерапевтов. Эта концепция поддерживала идею “жертвы” двойной связки (Broady, 1960), и поэтому у психотерапевта не было другого выхода, кроме как объединиться с “жертвой” против родственников и “защищать” ее. Серьезным недостатком теории уровней общения явился содержащиеся в ней скрытый намек на то, что люди стараются причинить друг другу вред: “…коммуникации других могут наносить ущерб моей индивидуальности и даже разрушить всю организацию моего опыта.” (Bateson, 1972) Другим недостатком стала явная декларация того, что только аналоговые сообщения говорят об “истинных намерениях”, а потому ценнее, “валиднее” вербальных. “Доброжелательность, выражаемая словами того или иного человека, вступает иногда в противоречие с напряженностью или агрессивностью его интонации или позы. Человек здесь участвует в особом виде обмана…” (Bateson, 1972)
При такой ориентации психотерапевт имел дело с семьями, как бы состоящими из “вредителей” и “лжецов”, ему было трудно мыслить позитивно и добиваться в семье сотрудничества, ведущего к изменениям (Haley, 1980, 1987).
Эриксоновский подход.
«Эриксона можно рассматривать как мастера стратегического метода. В течение долгого времени он был известен как лучший в мире медицинский гипнотизер, всю жизнь занимавшийся экспериментальной работой и применявший гипноз в терапии бесконечным множеством способов.
Менее известен его стратегический подход без формального применения гипноза, развитый им для индивидов, для супружеских пар и для семей.
Много лет он имел широкую психотерапевтическую практику, включавшую всевозможные психологические проблемы, возникавшие в семьях на любой стадии жизни. Но если даже он формально не пользуется гипнозом, то стиль его терапии настолько основан на гипнотической ориентации, что вся его работа происходит, по-видимому, от этого искусства. Он ввел в терапию широчайший диапазон гипнотической техники, а в самый гипноз разнообразие идей, расширивших гипноз за пределы ритуала, превратив его в особый стиль коммуникации.
Из гипнотической тренировки возникает навык наблюдения людей и сложных путей их коммуникации, навык мотивации указаний, навык использования своих слов, интонаций и движений своего тела для воздействия на других людей. Из гипноза возникают представления об изменяемости человека, оценка растяжимости пространства и времени и особые идеи о том, как направлять человека к большей автономии. Точно так же, как гипнотизер может придумать преобразование более жесткого симптома в более мягкий или более кратковременный, он может придумать сдвиг, превращающий межличностную трудность в преимущество. Тренированный в гипнозе терапевт легче других воспримет идею, что субъективные чувства и восприятие меняются с изменением отношений» (Haley, 1973). Из стратегического подхода Эриксона, с использованием гипноза, семейная психотерапия вынесла следующие приемы:
а) Поощрение сопротивления. Т.е. вместо того, чтобы предписать, например, супружеской паре перестать делать то, что они делают, Эриксон предписывал им продолжать это делать (знаменитое «предписание симптома»), и в этом случае смысл их поведения менялся, и часто только в результате одного этого предписания менялось и само поведение.
б) Предложение худшей альтернативы. Эта процедура известна также под названием «терапия испытанием» (Haley, 1984). Она используется следующим образом: когда у пациента проявляется симптом, с которым он обратился к психотерапевту, ему предписывается делать нечто трудное и неприятное для него (но полезное!).
Например, ребенку с энурезом и его матери предписано каждый раз, когда он мочится в постель, вставать вместе в 5 утра и работать над улучшением его почерка. Конечно, терапевт, давая такое предписание, должен быть очень убедителен, ему нужно создать у пациентов сильную мотивацию, чтобы предписание было выполнено.
в) Коммуникация с помощью метафор.
«Если субъект сопротивляется указаниям, одним из путей, позволяющих справиться с проблемой, являются метафоры, т.е. коммуникация при помощи аналогий. Если субъект сопротивляется указанию А, то гипнотизер может говорить о Б, и если между А и Б есть метафорическая связь, то субъект «спонтанно» ее обнаруживает и выдаст требуемую реакцию» (Haley, 1973).
Типичный пример - обращение Эриксона с супружеской парой, не готовой прямо обсуждать свой сексуальный конфликт. В этом случае он подойдет к проблеме метафорически: выберет некоторый аспект их жизни, аналогичный сексуальным отношениям, и изменит его, чтобы изменить таким образом сексуальное поведение. Например, он будет говорить с ними об их совместном обеде, расспрашивая об их предпочтениях. Речь пойдет о том, что жена любит закуски перед обедом, а муж, быстро переходящий к сути дела, прямо принимается за мясо с картошкой. Или муж предпочел бы спокойный, неспешный обед, а жена, торопливая и прямолинейная, спешит покончить с едой. Если супруги начинают связывать то, что говорят с сексуальными отношениями, Эриксон быстро переходит к другим предметам, чтобы потом вернуться к аналогии. В конце такого разговора он может дать супругам указание приготовить в определенный вечер превосходный ужин, устраивающий обе стороны. В случае успеха, супруги перейдут от более приятного ужина к более приятным сексуальным отношениям, не зная, что психотерапевт намеренно поставил эту цель.
г) Поощрение рецидива.. «Если пациент слишком сотрудничает и, кажется, выздоравливает слишком быстро, то у него вероятен рецидив и разочарование в терапии. Чтобы этого избежать, Эриксон принимает улучшение, но приказывает пациенту иметь рецидив. Единственный способ сопротивляться этому указанию состоит в том, чтобы не иметь рецидива, продолжая выздоровление» (Haley, 1973). Точно так же терапевт может повести себя и с семьей, особенно в случае, если у этой семьи есть тенденция к сопротивлению.
Например, к одному из терапевтов, проходивших обучение семейной терапии у Джея Хейли, обратилась семья, у которой были трудные отношения между мачехой и 15-летней приемной дочерью. Так как мачеха отказывалась выполнять какие-либо предписания терапевта (терапевтом в этом случае была молодая женщина примерно одного возраста с мачехой), то терапевт выразила сомнение в том, что семья сможет решить проблему (поощрение сопротивления). Через неделю семья объявила, что произошло улучшение. Терапевт, чтобы предотвратить рецидив, продемонстрировала свою неуверенность в том, что это изменение сохранится. Таким образом, семье ничего не оставалось, как только сохранить это изменение и излечиться окончательно.
(См. об этом случае подробнее в разделе: «Шаги парадоксальных предписаний»).
д) Поощрение реакции посредством ее фрустрации. В семейной терапии этот прием может применяться, если, например, один из членов семьи не участвует в разговоре или вступает в контакт неохотно. В этом случае терапевт может обратиться к нему с вопросом и, не давая ему ответить, перейти к другому члену семьи; или терапевт может приписать этому человеку какое-нибудь мнение или суждение, с которым он заведомо не согласен, и этим вызвать большое желание прокомментировать свое несогласие и выразить свое настоящее мнение по этому поводу. Повторив эту процедуру несколько раз, терапевт может вызвать у этого члена семьи сильную фрустрации и желание включиться в разговор.
е) Использование пространства и положения. Часто перемещения членов семьи в пространстве имеет метафорический смысл и несет за собой глубокие изменения. Самый простой пример такого перемещения, когда мужа усаживают на стул, где сидела жена и тем самым помогают ему понять ее точку зрения, ее положение (слово «положение» в данном имеет, по крайней мере, двоякий смысл: положение в пространстве и положение в семье). С помощью простого перемещения можно начать менять семейные группировки и коалиции, менять структуру семьи.
Например, если семья садится в таком порядке: мать, сын, отец, и существует сильная коалиция матери с сыном против отца, то к концу первого сеанса терапевт может переместить их таким образом, чтобы мать и отец сидели рядом, а сын напротив. Тем самым, терапевт положил начало разрушению коалиции и установлению более тесной связи между отцом и матерью; а также прочертил линию между поколениями, чтобы создать более подходящую иерархию в семье.
ж) Подчеркивание положительного и доверие подсознанию. Эриксон считал подсознание положительной силой. По его мнению, подсознание устраивает то, что человек делает, к его наибольшему благу, Эриксон подчеркивает и в своем гипнозе, и в своей семейной терапии то, что положительно в поведении человека. «Это основано отчасти на его предположении, что у человека существует естественное стремление к росту, а отчасти на том взгляде, что подчеркивание положительной стороны способствует большему сотрудничеству. Эриксон дает тому, что делают люди, положительные названия, чтобы этим способствовать изменению людей» (Haley, 1973). Исходя из этого, семейный терапевт часто предполагает, что у предъявленного симптома есть какая-то положительная семейная функция. Вопрос даже не в том, соответствует ли это предположение действительности, а в том, насколько оно помогает в достижении терапевтических целей.
Например, терапевт работает с семьей, состоящей из папы, мамы и 15 летней дочери, пытавшейся покончить жизнь самоубийством. В этом случае терапевту следует предположить, что дочь стремилась как-то помочь своим родителям, стремилась привлечь внимание к их трудностям. (Он ни в коем случае не произносит это предположение вслух! Ведь если бы они могли сказать о своих трудностях прямо, они бы сказали, им бы не потребовались симптомы дочери. Терапевту нужно уважать эту коммуникацию со стороны дочери, уважать ее намерения.) Так что терапевт может предписать родителям организовать постоянное наблюдение за дочерью, чтобы ее суицидные попытки не повторились. Чтобы это сделать, родителям нужно договориться друг с другом, и вот тут-то и могут выявиться супружеские трудности. Если это произошло, то терапевт может обучить родителей эффективному общению, ради блага их дочери.
Подчеркивание положительного проявляется здесь в том, что психотерапевт не сосредоточивается на родительских трудностях, не комментирует эти трудности и их причины, а концентрирует внимание на спасении дочери и на обучении эффективной коммуникации.
з) Засеивание идей. «При проведении гипноза Эриксон любит «засеивать» или устанавливать некоторые идеи, чтобы потом на них строить. В начале разговора он подчеркивает определенные идеи; если он в дальнейшем захочет добиться определенной реакции, оказывается, что основа этой реакции была уже заложена раньше. Подобным образом в работе с семьями Эриксон вводит, или подчеркивает, определенные идеи на стадии сбора информации. Потом он может опираться на эти идеи в благоприятной ситуации» (Haley, 1973). Как подчеркивал Вацлавик, изменение системы в целом может быть начато всего лишь с маленького периферического вмешательства, которое затем оказывает значительное воздействие на всю структуру (Watzlawick. P., 1982). Это вполне согласуется с замечанием Эриксона, перифразированным Хейли: «Если вы хотите большого изменения, начинайте с малого» (Haley, 1982).
Так например, психотерапевт с полной уверенностью сообщает семье, что у сына явно наблюдаются технические наклонности. Основываясь на этом, врач дает отцу предписание, каждый раз, когда он берется за какую-нибудь механическую работу, показывать сыну, что он делает, и объяснять ему свои действия. У сына действительно открываются технические способности, к большому удивлению родителей. Через 9 месяцев после терапии отец отметил значительные изменения во взаимоотношениях с сыном в лучшую сторону (например, сын радостно встречает его, когда он приходит домой с работы, чего раньше никогда не наблюдалось). Отец сам в квартире сделал полный ремонт (до этого ремонт откладывался в течение 3-х лет), что повысило уважение жены к мужу.
(См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера»).
и) Усиление отклонения. «В семейной терапии, пишет Джей Хейли, возрастает понимание того, что система, которую пытается изменить терапевт, имеет повторяющиеся паттерны и потому устойчива. Для ее изменения предлагаются два общих подхода: один состоит в том, чтобы вызвать в семье кризис, нарушив ее устойчивость так, что семье приходится перестроиться и принять новые паттерны; второй подход это выбрать некий аспект системы и устроить так, чтобы он отклонился. Это отклонение поощряется и усиливается до тех пор, пока система не пойдет вразнос, что вынудит ее перейти к другим паттернам» (Haley, 1973). Примером этого может служить подход, предлагаемый Хейли в тех случаях, когда семья обращается к терапевту по поводу симптомов ребенка. Обычно в такой семье один родитель слишком тесно связан с ребенком, а другой находится на периферии. Когда терапевт включает периферийного родителя в решение проблем ребенка, это сильно меняет всю структуру взаимодействий в семье и вызывает кризис родительских взаимоотношений. Но можно пойти и другим путем и использовать родителя, тесно связанного с ребенком, для устранения симптомов. Это более мягкий способ внесения изменений, обычно не вызывающий бурного кризиса, но тем не менее, меняющий систему.
Например, если семья обратилась к терапевту по поводу того, что 13-летний сын отказывается ходить в школу. Родитель, тесно связанный с ребенком, в этом случае мать. Отец находится на периферии. Проблема в таких случаях чаще всего лежит в супружеских отношениях, и ребенок своим поведением «спасает» мать. Терапевт может убедить родителей, что на карту поставлено будущее ребенка и что их святая обязанность вернуть его в школу (предварительно, конечно, следует убедиться, что в школе все в порядке). Если терапевт возложит эту обязанность на отца, естественно, мать окажет активное противодействие, поэтому лучше возложить эту обязанность на мать. Терапевт, например, может предписать ей не только настаивать, чтобы ребенок ходил в школу, но и сопровождать его на всех занятиях, на случай, если ему станет страшно или одиноко. Для 13-летнего мальчика сидеть за партой вместе с мамой это нечто неприятное. В то же время, если своим симптомом он помогал матери, а мать настаивает, чтобы он пошел в школу, следовательно, в симптоме больше нет необходимости. Одновременно, терапевт может предписать отцу подумать о маленьких сюрпризах для жены (создание более тесных супружеских отношений), а матери он может дать предписания, которые помогут ей найти какие-то занятия вне семьи.
Таким образом, путем усиления небольшого отклонения семейная система постепенно перестраивается.
к) Амнезия, управление информацией и избегание самоисследования. Семейный терапевт стратегического направления, как и гипнотизер, контролирует поток подсознательных идей в сознание. Например, он наблюдает за коммуникацией членов семьи и собирает большое количество информации о взаимоотношениях между членами семьи, о патологических шаблонах их взаимодействия (и, конечно, большая часть этой информации невербальна), но терапевт ни в коем случае не делится своими наблюдениями с семьей, не привлекает их сознательного внимания к шаблонам взаимодействия (Haley, 1980). Во-первых, это часто будет звучать грубо и неуважительно и разрушит контакт с семьей, (Вообразите, что терапевт изрекает: "До чего вы довели ребенка, все его симптомы из-за вас. На самом деле проблема в ваших супружеских отношениях". Стоит ли удивляться, что семья после этого перестанет сотрудничать с терапевтом). Во-вторых, терапевт предполагает, что на каком-то уровне, сознательном или подсознательном, семья уже знает, в чем проблема. И терапевт помогает семье не только устранить симптом, но и решить проблему, вызвавшую этот симптом, не привлекая к ней сознательного внимания. Терапевт может также отдельно встречаться с каждым членом семьи, и получить от них информацию, которой они бы никогда не поделились бы с другими членами семьи. Терапевт может принять решение считать эту информацию конфиденциальной, осуществляя, таким образом, свою функцию контроля над информацией. Или терапевт может дать предписание одному из членов семьи втайне от другого. Конечно, информация это власть, и чем больше у терапевта власти, тем больше на нем лежит ответственности за конечный результат, терапевт стратегического направления берет на себя эту ответственность.
л) Пробуждение и высвобождение. Хейли сравнивает высвобождение из слишком интенсивной диадической связи с процедурой пробуждения гипнотического субъекта. «Мне кажется, пишет Хейли, Эриксон воспользовался своим обширным опытом пробуждения субъектов, и это оказало влияние на его способы смещать поведение членов семьи, высвобождая их от слишком интенсивных диад». «Подобно другим семейным терапевтам, Эриксон уделяет столько же, или даже больше, достижению автономии членов семьи, чем их сплочению. Если есть проблема с ребенком, он находит того из родителей, кто слишком тесно связан с ребенком, а затем вмешивается, чтобы разделить их и дать больше места» (Haley, 1973).
Например, к терапевту обращается семья, состоящая из мамы, бабушки и ребенка. Жалобы обычно сводятся к каким-либо симптомам ребенка, взаимоотношения не предъявляются в качестве проблемы. Однако терапевт часто обнаруживает, что все дело именно во взаимоотношениях: ребенок ведет себя плохо, мама пытается воспитывать ребенка, бабушка вмешивается, затем бабушке надоедает заниматься ребенком, она зовет мать и т.д. В этой тройке существует слишком тесная связь между бабушкой и ребенком, дли того, чтобы эту связь разрушить, терапевт может предписать бабушке в течение 2-х недель полностью заниматься воспитанием и обслуживанием ребенка (т.е. она лучше знает, как это делается). Через 2 недели, в течение которых бабушка выступала для ребенка в качестве «полицейского», а с мамой он приятно проводил время (мама в этот период не имеет права наказывать ребенка, или делать ему замечания), слишком тесная связь между бабушкой и ребенком будет разрушена, связь между мамой и ребенком будет укреплена, и бабушка будет готова к сотрудничеству с мамой и с радостью отдаст ей часть своих обязанностей.
(См. об этом случае подробнее в разделе «Примеры прямых или директивных предписаний Хейли»).
м) Жизненный цикл семьи. При постановке целей в терапии, Эриксон руководствовался своим представлением об этапах развития семьи, этапах, через которые проходит практически каждый человек (Haley, 1973). Он выделил следующие этапы:
• Период ухаживания,
• Брак,
• Рождение детей,
• Средний период брака,
• Отделение родителей от детей,
• Пенсия и старость.
По мнению Эриксона, многие проблемы в семьях возникают оттого, что семья или человек не может перейти на следующий этап, и в результате у членов семьи развиваются симптомы. Например, одним из наиболее трудных переходных моментов является отделение родителей от детей. Хейли особо подчеркивает, что важно именно отделение родителей, потому что для них этот этап является наиболее трудным. Когда семья не может совершить этот переход, у молодого человека могут развиться самые разнообразные симптомы: от неспособности учиться или найти работу до наркомании или алкоголизма, от психотического поведения до криминального, от попыток самоубийства до анорексии (Haley, 1980). Задача терапевта в этом случае помочь семье перейти на следующий этап и тем самым избавить молодого человека от симптомов.
Понятие семьи в стратегическом подходе.
Под семьей в стратегическом подходе понимается любая группа, которая живет вместе под одной крышей. Такое широкое определение применимо потому, что на прием могут прийти гомосексуальные пары, «комплексные» семьи, периодически живущие друг с другом семьи, семьи с дальним родственником или неродным человеком, оказывающим значительное влияние на процессы в семье и.т.п.
Идея комплементарности в иерархии.
Семья как иерархия включает в себя людей разных поколений, с разными интеллектуальными способностями и разным уровнем умений; все они вносят свой вклад в семью. Самая элементарная иерархия связана с линиями между поколениями. Чаще всего есть три поколения: бабушки и дедушки, родители и дети. Эти три поколения можно упрощенно представить как три уровня власти или три разных статуса.
Хейли выделяет два типа отношений в любой организации, которой в свою очередь является и семья (Haley, 1987). Это симметричные отношения - общение на равных, на одном уровне иерархической лестницы. И это комплементарные, иерархические отношения, по типу начальник - подчиненный.
Как определить, кто выше в иерархии? Это тот, кто действительно управляет поведением другого. Тот, кто говорит, что делать, и это выполняется. (Существует много способов влияния, в том числе и беспомощность, болезнь, слабость. Используя их человек часто может заставлять других действовать определенным образом.
Кто выполняет указания другого - тот ниже в иерархии. Если мать, например, заявляет: «Я ничего не могу с этим ребенком поделать.» - то это путаница власти. Значит ребенок находится выше ее в иерархии.
В семьях могут встречаться и очень «хитрые» иерархические маневры. Например, если жена приходит к мужу и просит его: «Пожалуйста, принимай все решения в семье.» - то это все же она на самом деле принимает решения. Отец говорит сыну: «Не будь таким послушным, хоть иногда решай сам». Эти два примера являются примерами парадокса в коммуникации. В стратегическом подходе такие отношения называются мета-комплементарными. Они могут использоваться на практике как переходный этап от путаницы в иерархии к четким комплементарным отношениям между разными поколениями и к симметричным отношениям между родственниками, принадлежащими к одному поколению.
Следует также учитывать фундаментальное правило социальных организаций: в организации возникают проблемы, когда существуют коалиции, пересекающие линии между поколениями, особенно когда эти коалиции неявные, секретные.
Когда индивидуум проявляет симптомы, тогда иерархическое устройство организации запутано. Когда положение членов организации в иерархии запутано и неясно, начинается борьба, которую наблюдатель бы охарактеризовал как борьбу за власть. Полезно охарактеризовать эту борьбу как попытку прояснить или выработать позиции в иерархии организации.
Коалиция - это объединение 2-х против третьего.
Союз – объединение людей, ни против кого не направленное.
Ситуация:
I. Состав семьи: муж (29 лет), жена (28 лет), дочь (3 года), мать жены (60 лет).
II. Цели пациентов: Отделиться от бабушки и разрешить некоторые разногласия, возникающие в их отношениях. Цель жены: ей хотелось бы, чтобы муж больше принимал решений и больше брал на себя ответственности.
III. Необходимая дополнительная информация: На приеме присутствовали только муж и жена. Бабушка против отделения, так как тогда ее жизнь станет довольно пустой. У молодой семьи недавно появилась собственная квартира, которая нуждалась в ремонте. Они были в состоянии обеспечивать себя и помогать бабушке. У бабушки был еще женатый сын с двумя детьми, но бабушка проводила очень мало времени с другими двумя внуками.
IV. Цели терапевта: разрушить коалицию между бабушкой и внучкой, отделить бабушку от молодой семьи, установить подходящую иерархию в семье.
Действия психотерапевта: Был составлен специальный план отделения бабушки от детей. Чтобы учесть цель жены, кроме прочих инструкций, служащих прояснению иерархии, врач дал супругам следующее предписание:
Жене сообщить мужу, когда она хочет, чтобы он принял решение, и тогда он будет принимать решение (отношения между мужем и женой были комплементарные, т.е. жена была выше мужа в иерархии. К симметричным, т.е. равным отношениям они оба были явно не готовы). Таким образом, терапевт предложил им мета-комплементарные отношения: муж принимает решения, а жена принимает решение, что он будет принимать решения. Жена все равно в конечном итоге оказывается выше, но это не так очевидно, и пару такие отношения устраивали больше.
V. Результаты: отслежены через 1 месяц.
Результаты положительные. За это время муж принял несколько решений, чтобы мать жены заметила изменения, произошедшие в нем. Жена сообщила матери, что муж принял решение переезжать. Муж и жена предложили бабушке, что они переедут одни, так как квартира нуждается в ремонте, а внучку оставят бабушке.
Далее, по шагам плана, на два месяца вся забота о внучке полностью ложится на бабушку. Девочка будет видеться с родителями по субботам и воскресеньям, и они будут приятно проводить время вместе (таким образом, бабушка становится дисциплинирующей фигурой для внучки, а общение с родителями становится более желанным, следовательно, достигается разрушение коалиции).
Когда бабушка устанет от постоянной заботы о внучке и попросит родителей забрать ее к себе, родители заберут девочку. Общение молодой семьи и бабушки будет продолжаться. Они намерены встречаться с ней примерно раз в неделю. У бабушки появится возможность больше времени проводить с другими внуками.
Патологические последовательности общения и поведения.
Как мы можем определить иерархию? Один из способов, это сделать - провести исследование последовательностей общения в организации. Если мы узнали, что мистер Смит говорит мистеру Джонсу что-то сделать, и мистер Джонс делает, это может ничего не значить. Если подобное происходит снова и снова, мы делаем вывод, что мистер Смит выше мистера Джонса в иерархии.
Осознание того, что целью терапии является изменение последовательности взаимодействия людей в организованной группе, стало революцией в психотерапии. Когда последовательность меняется, индивидуумы в группе тоже подвергаются изменению.
Здесь уместно привести историческую справку о том, как собственно изменялись представления о последовательностях по мере развития детской психотерапии. Хейли описывает, что всего было три стадии:
I. На первой предполагалось, что проблема в ребенке. Существовала гипотеза, что он реагирует на интериоризированные прошлые переживания.
II. Затем, начали подчеркивать значение матери, и считалось, что у ребенка проблемы во взаимоотношениях с матерью. Например, предполагалось, что мать беспомощна и некомпетентна и ребенок адаптируется к ее поведению. Чтобы объяснить, почему мать так себя ведет, была выдвинута гипотеза, что она реагирует отчасти на опыт прошлого, а отчасти на ребенка.
III. Позже, был обнаружен отец. Предположили, что поведение матери можно объяснить ее взаимоотношениями с отцом. Например, если мать вела себя компетентно с ребенком, отец самоустранялся от семьи. Была построена гипотеза, что ее неэффективное поведение с ребенком было способом поддержать отца, когда он чувствовал стресс и был в подавленном состоянии. Когда мать была беспомощна, отец собирался с силами, чтобы помочь ей справиться с ребенком.
* Наконец, исследователи начали осознавать, что здесь действует система, и все ее участники ведут себя так, чтобы последовательность сохранялась. Состояние отца является продуктом его взаимоотношений с матерью и ребенком, а их состояние в свою очередь связано с последовательностью взаимодействий, которая установилась у них с отцом и друг с другом (Haley, 1987).
Для удобства описания патологических последовательностей (т.е. таких, которые поддерживают нарушение границ между поколениями), можно допустить, что у членов семьи, которые должны находиться наверху иерархической лестницы (например у родителей), есть как бы два состояния: а)компетентности и б)некомпетентности (беспомощности). У ребенка в патологическом взаимодействии также упрощенно можно выделить 2 основных состояния: а)ведет себя плохо и б)начинает себя хорошо вести (или так: проявляет симптом и перестает проявлять симптом).
С этих позиций патологическая последовательность общения в какой-либо семье может быть представлена, например, таким способом:
1. Отец ведет себя некомпетентно.
2. Сын начинает себя плохо вести.
3. Мать (по отношению к сыну) ведет себя некомпетентно.
4. Отец начинает себя вести компетентно по отношению к сыну, чтобы исправить его поведение.
5. Сын начинает себя хорошо вести.
6. Мать начинает вести себя некомпетентно.
7. Отец ведет себя некомпетентно и.т.д., патологическая последовательность повторяется.
Поэтому одной из важнейших целей стратегической терапии является изменение последовательности, то есть такое вмешательство, после которого она уже не может продолжаться.
Отношения психотерапевт - семья.
1. Чтобы достичь высокой эффективности в стратегическом подходе к семейной психотерапии, помимо всех перечисленных знаний и умений, врач должен постоянно помнить, что в страдающих семьях нет никаких «преступников» и «жертв». На самом деле, вся семья - это жертва. Все ее члены вовлечены в повторяющийся поток страданий и несчастья, даже самый неприятный тип, открыто оскорбляющий кого-то из родственников. Но, быть может, этот «хам» вырос в таких отношениях, где для того, чтобы выжить, нужно было пользоваться только такой убогой моделью опыта, как: «Или тебя оскорбляют или ты оскорбляешь.»
2. Очень важно сохранять раппорт. Это напрямую зависит от профессиональных навыков психотерапевта к подстройке и ведению и от его собственной психической интегрированности. Например:
- Если пациент выражает общается метафорически, то психотерапевту стоит стоит уважать его намерения, и тоже общаться метафорически.
3. Нужно также, чтобы у пациентов появились такие возможности выбора, которые находятся за рамками осознанного восприятия. Высокоэффективным инструментом для этого являются рамочные метафоры Лэнктонов. (Lankton S., 1983; Lankton S., Lankton C., 1983; Lankton S., Lankton C., 1984; Lankton S., 1985)
4. Связь семьи с психотерапевтом надо разрывать чем быстрее, тем лучше. Это важно для того, чтобы пациенты смогли стать самостоятельными.
5. Если перед вами семья, искушенная в психотерапии, полезно быть на шаг впереди пациента. Один из возможных маневров: начать делать знакомую для него последовательность, а потом что-то другое, неожиданное.
6. Описание взаимодействия между людьми в этой книге предназначено для терапевтических целей. Оно не предлагается как модель нормальной семьи. Точно так же, если ребенок ломает ногу, ее помещают в гипс, но это не означает, что для нормального развития ног ребенка их нужно загипсовать.
К вопросу о том, может ли психотерапевт стратегического направления заниматься лечением своей семьи. Практически это невозможно. Если психотерапевт подсознательно вовлечен в патологическую последовательность, он «изнутри» может определить только 1-2 ее шага. Даже если это очень опытный психотерапевт он может отследить не более 3-х шагов патологического внутрисемейного взаимодействия, в котором может быть 8-9 шагов. А если он муж, и проблема в супружеских отношениях, все, что доступно для сознательного восприятия: «Я сделал 1 шаг, она сделала 2-й шаг.» Разве что, здесь может как-то помочь видеозапись. С другой стороны, очень сложно не вызвать путаницы в иерархии, если работаешь со своими родственниками, принадлежащими к старшему поколению.
Стратегический подход в семейной терапии по Джею Хейли.
Предварительная консультация.
Установление психотерапевтической иерархии, в значительной мере определяющей эффективность дальнейшего лечения, начинается уже с первой встречи или первого звонка кого либо из родственников. Психотерапевт здесь должен установить свою позицию над семейной иерархией. Часто первой встрече с семьей предшествует телефонный звонок. Чтобы получить необходимый минимум информации, Хейли рекомендует психотерапевтам во время предварительной встречи или консультации по телефону задать следующие вопросы (Haley, 1987):
- Каков состав семьи? Кто живет под одной крышей, в доме или квартире? Их имена, возраст, где и кем работают?
- В чем проблема или какие жалобы? (Пусть они в 2-х предложениях изложат проблему).
- Обращались ли они к психотерапевту (психиатру) ранее?
- Кто порекомендовал обратиться?
- Если в ситуацию включены посторонние лица (врачи, учителя, юристы), следует узнать их имена, адреса и телефоны.
В дополнение к этому, на консультативном этапе или на первой терапевтической сессии должна быть собрана информация о том, принимают ли пациенты какие либо лекарственные препараты, изменяющие состояние сознания. Это важно определить, так как психотропные средства могут способствовать стабилизации проблемы и свести на нет усилия психотерапевта по устранению причин, поддерживающих страдания семьи.
После этого психотерапевт заявляет: «Я жду вас всей семьей.»
Если внутрисемейная иерархия нарушена, то это может сразу же проявиться во взаимоотношениях кого-либо из родственников с психотерапевтом. (Хейли: «Назначение борьбы - прояснить иерархию»). Поэтому возможны различные варианты маневров семьи, чтобы проверить, действительно ли психотерапевт способен занять свою позицию выше всех в иерархии, не вступая ни с кем из родственников в коалиции. Например:
Ситуация:
Пациентка: «Мы с ребенком придем, но вот муж не придет.»
Это уже нарушение иерархии. Жена диктует психотерапевту, как будет проводится лечение. Если психотерапевт соглашается на ее условия, то вовлекает себя в коалицию с женой против мужа и вторгается на одном уровне с ней в и без того неясную внутрисемейную иерархию, тем самым усугубляя путаницу в семье.
Действия психотерапевта:
1. «В таком случае ничем не могу вам помочь.»
2. «Если для вас действительно важно здоровье дочери, то вы придете всей семьей.»
Если пациенты будут устанавливать свои условия по поводу времени и продолжительности терапевтических сессий, опаздывать или стараться уйти раньше, определять размер оплаты, приходить не в полном составе, стремиться подолгу разговаривать с вами наедине - вы потерпите поражение. Если Вы позволяете пациентам диктовать свои условия, то успех лечения маловероятен.
Это не означает, что пациенты лживые и изворотливые «саботажники», озабоченные манией власти над психотерапевтом. Это терапевтические отношения, и когда иерархия в семье запутана, то семья тоже ищет однозначных рамок. На самом деле это даже вопрос об экологии семейной системы. Конечно, прежде чем доверить свой гомеостаз человеку, вызвавшемуся произвести в нем изменения, семейная система должна убедиться, что они обращаются по правильному адресу. Страдающей семье нужен человек, который прояснит иерархию, а для этого он должен быть не вовлечен в коалиции, в патологические последовательности, стоять над иерархией и обладать большим авторитетом и властью чем у кого бы то ни было, пусть даже у патриарха семейной системы. Чтобы найти такого человека и довериться ему, семья может потратить какое-то время на проверку однозначности и прочности установленных им рамок дозволенного поведения.
У психотерапевта есть множество способов установить для семейной системы достаточно четкие границы. Даже если ему приходится работать не в своем кабинете, а на территории семьи (кто-то из членов семьи, чье участие и влияние действительно важно для успеха проводимого лечения, нетранспортабелен), терапевт может совершать маневры для установления иерархии с помощью жестких временных или финансовых рамок.
План проведения первой терапевтической сессии (исследовательская схема):
Хейли предлагает определенную структуру проведения первой встречи с семьей (Haley, 1987):
1. Знакомство (рассаживание).
2. Определение проблемы.
3. Семейное взаимодействие.
4. Постановка цели.
5. Предписания.
Она может быть особенно полезна для обучения основам семейной терапии, так как дает психотерапевту последовательность предстоящих шагов. Внутри этой схемы для достижения своих целей он может действовать свободно, используя сенсорную наблюдательность, коммуникативную гибкость и творческий потенциал.
В ситуациях, требующих скорейшего вмешательства врача: попытки самоубийства, психотическое поведение, анорексия, наркомания и т.п., терапия, в том числе и первая встреча, проводится по другой схеме (Haley, 1980), (см. главу «Стадии терапии в кризисных ситуациях (антикризисная схема)».
1-й шаг: Знакомства, приветствия, рассаживание.
Действия психотерапевта:
Терапевт ни в коем случае не должен указывать семье, как сесть в начале первой встречи, так как он может упустить важную информацию. Стулья или кресла для психотерапевта и родственников лучше расположить в круг. После того, как все произвольно рассядутся, врач представляется и спрашивает у каждого члена семьи его имя. Важно получить ответ от каждого человека и тем самым подчеркнуть, что каждый включен в эту ситуацию и каждый важен. Моделью этой стадии является та вежливость, которую мы проявили бы, принимая в доме гостей.
Наблюдения психотерапевта:
На этой стадии терапевт уже начинает собирать информацию. Ему стоит обратить особое внимание на следующие моменты:
а) Иногда структуру семьи можно понять уже по тому, как члены семьи входят в кабинет и усаживаются.
Например, в кабинет первой заходит бабушка, которая ведет за руку свою внучку, рядом с ней - мама и только потом заходит отец. Они располагаются на стульях так: бабушка, держащая внучку за руку, внучка, глядящая на бабушку, мама, склонившаяся к дочке с другой стороны и сидящий на периферии отец, к которому его жена повернута чуть ли не спиной. Здесь можно сразу же предположить наличие очень сильной патологической коалиции между бабушкой и внучкой и то, что у отца меньше всего власти в семейной иерархии.
Или врач наблюдает как проблемная дочь располагается между родителями, причем улыбающийся отец кладет свою руку на спинку ее кресла, а мать выглядит испуганной и старается отодвинуться от них. В этом случае кроме возможного существования патологической коалиции дочь-отец, психотерапевт может выдвинуть гипотезу о подсознательном назначении симптомов дочери, как о способе спасти родителей от серьезного кризиса во взаимоотношениях, грозящего распадом семьи.
Родители мужа могут сесть между мужем и женой. Если в ходе терапевтической сессии кто-то из старших родственников еще и начнет высказываться в таком духе: «Мы вас не сводили, мы вас и не разводим.» - то его подсознательная цель становится прозрачной.
Рассаживание позволяет терапевту также косвенно судить о критериях и ценностях семейной системы, так например, если мужчины садятся отдельно от женщин это дает нам информацию о важности в данной семье различий по признаку пола.
б) В каком настроении пришла семья: они сердятся или пришли сюда по обязанности, или их привело отчаяние. Терапевту стоит заметить любые сигналы того, что кто-то из членов семьи пришел неохотно, не по своей воле. Эта ценная информация позволит в дальнейшем, учитывая цели каждого члена семьи, собрать их всех на следующую терапевтическую сессию.
в) Каковы взаимоотношения между родителями и ребенком, какие методы родители используют для дисциплинирования. Это терапевт может заметить уже по тому, как семья входит в комнату, усаживается. В результате врачу становится известно какие способы поведения родителей эффективны, от каких стоит отказаться, а также он может начать строить свои гипотезы о коалиционном устройстве и патологических последовательностях.
г) Каковы взаимоотношения между родителями и другими взрослыми. Если люди, которые должны находиться над ребенком в иерархической структуре мешают друг другу устанавливать ему границы поведения, тогда возникает феномен «неконтролируемого ребенка». Разногласия по поводу его воспитания могут проявиться сразу же после того, как они войдут в кабинет.
д) Не проявляет ли кто-нибудь из членов семьи попыток перетянуть терапевта на свою сторону уже на первом этапе терапии. Это не означает, что вы не можете временно объединиться с одним против другого, потому что на самом деле, это единственный способ, как терапевт может произвести изменение.
Ситуация:
К психотерапевту обратилась пациентка с жалобами на множество невротических симптомов, среди которых была депрессия, по поводу которой она в течение 2-х лет безрезультатно лечилась у многих психотерапевтов и психиатров. Он предложил стратегическую семейную терапию.
Основные две трудности, с которыми столкнулся психотерапевт, работая с этой семьей, заключались в том, что семья оказалась очень скрытной в отношении того, как депрессия ограничивает жизнь пациентки, чему она мешает, что она не дает делать. Никто не мог ответить на этот вопрос, а муж пациентки вообще произвел впечатление немого. Психотерапевт заявил, что возьмется за устранение депрессии только в том случае, если будет убежден, что она является помехой в жизни пациентки , и после лечения ее жизнь обогатится полезными способами поведения для достижения важных целей, которые были недоступны из-за депрессии. Другой сложностью оказались назойливые попытки пациентки завязать с психотерапевтом беседу наедине за 5-10 минут до сеанса или по окончании его, а также беспрестанные телефонные звонки с той же целью. В этих разговорах не было ничего нового или ценного, чего не знал бы психотерапевт или она.
Теперь ему надо было или прекращать лечение или как-то выходить из создавшейся ситуации.
Действия психотерапевта:
Когда семья пришла в очередной раз, психотерапевт сообщил, что он проговорил с пациенткой в общей сложности на 20 минут больше, чем с остальными членами семьи - а это несправедливо. Поэтому будет справедливым поговорить с каждым членом семьи в отдельности в течение такого же времени. Не дав пациентке открыть рта, психотерапевт первым увел в кабинет ее мужа. Из разговора с ним он получил нужную ему информацию - оказывается депрессия на позволяла ей готовить, стирать, убираться в квартире и.т.п. У мужа с женой не было интимных отношений в течение полутора лет, они спали в разных комнатах и питались в разное время.
Предписание, которое среди прочих врач дал жене, было таким: если у нее в течение дня есть депрессия, то она должна приготовить вкусный ужин и поужинать всей семьей так, чтобы их дочь не сидела между ними. Через неделю пациентка заявила, что у нее нет больше никакой депрессии. Тогда терапевт предписал ей рецидив, что способствовало закреплению результата.
Ситуация: Часто есть попытки некоторых членов семьи создать коалицию с психотерапевтом. Если Вы создали эту коалицию - Вам трудно будет изменить семейную систему. Например, к врачу приходит семья, в которой существует коалиция мама - проблемный ребенок. Когда врач образует коалицию с ребенком против мамы, внутрисемейная иерархия запутывается еще больше. И, конечно, последствия такого некомпетентного вмешательства будут хуже прежде всего для ребенка, которого психотерапевт хотел по своей наивности «защитить».
Действия психотерапевта: Вы не должны входить в постоянную коалицию с кем-либо из родственников. Советуем переходить от коалиции к коалиции.
Хейли настаивает на том, что врач не должен делиться с семьей с семьей свои наблюдения и предварительные выводы. Вот как он объясняет необходимость таких действий:
- во-первых, гипотеза психотерапевта может быть ошибочной и ее надо еще проверить,
- во-вторых, это может звучать оскорбительно, что приведет к потере раппорта между терапевтом и семьей,
- в-третьих, многие из этих вещей семья уже знает на подсознательном уровне, так что у терапевта нет необходимости им об этом говорить.
2-й шаг: Определение проблемы:
Теперь следует переместить фокус внимания семьи на то, для чего семья пришла на терапию. Терапевт может обратиться ко всей семье в целом или к одному человеку. Здесь важно учесть несколько аспектов.
- Первый аспект: в семье всегда есть человек, который привел всех остальных на консультацию. К этому человеку следует проявить особое уважение, потому что именно он способен привести семью на следующий сеанс.
- Второй аспект: иерархия. Члены любой организации не являются равными. Психотерапевту следует уважать иерархию семьи, чтобы достичь сотрудничества.
Хейли не советует начинать опрос с трудного ребенка, потому что на него и так слишком много давления и вопрос терапевта может прозвучать, как обвинение. Он рекомендует начинать опрос со взрослого члена семьи, меньше включенного в проблему, и обращаться с наибольшим уважением с тем человеком, который сможет привести семью на следующий сеанс. Некоторые терапевты предпочитают начинать с наименее включенного в проблему ребенка, так как он, возможно, еще не обучен тому, что можно говорить, а чего нельзя, и терапевт получит от него ценную информацию. Для поощрения коммуникации здесь полезно использовать вопросы по типу: «А как Вы думаете»? (см. ниже)
Терапевт может также задавать вопросы, глядя в пол или потолок, и ни к кому конкретно не обращаясь. Этот подход поможет ему выявить «специалиста по проблеме», человека, который обычно говорит от имени семьи.
Вслед за этим терапевту следует спросить мнение всех остальных членов семьи по поводу проблемы.
Терапевт может по-разному задать этот вопрос:
1. «В чем проблема?» Этот вопрос определяет ситуацию как контекст, в котором говорят о проблемах. Обычно в семье есть «специалист по проблемам» (обычно по проблемам ребенка), чаще всего этот родственник ждет вопроса и сразу начнет говорить.
2. «Чего вы бы хотели от меня?» Теперь семье нужно подумать не только о проблеме, но и том, чем терапевт может им помочь.
3. «Каких изменений вы хотите?» Этот вопрос смещает фокус с проблем, с чего-то отрицательного на желательные положительные изменения, и с прошлого на будущее.
4. «Для чего вы пришли сюда?» Таким образом, он позволяет семье выбрать, на чем сосредоточиться: на проблеме или на изменениях.
Выслушивая мнения остальных членов семьи, психотерапевт:
Во-первых, должен стараться ничего не интерпретировать или комментировать (даже несловесно). Разве что, это терапевт с большим опытом. Все, что может быть уместно на этом этапе, так это присоединение по шкалам Лэнктонов. (Лири, 1957, Lankton S …) При этом стоит только задавать вопросы, если ему что-нибудь непонятно.
Во-вторых, терапевту не следует давать советов на этом этапе, даже если его об этом просят. Он может сказать: «Мне нужно больше узнать об этой ситуации, чтобы я мог сказать, что тут можно сделать».
В-третьих, ему не стоит спрашивать о чьих-либо чувствах, оценках, эмоциях по тому или другому поводу, а выяснить только факты и мнения.
В-четвертых, терапевту следует проявлять доброжелательный интерес.
Руководить происходящим должен психотерапевт. Если семья возьмет верх и сеанс превратится в беспорядочный обмен мнениями, то никаких изменений не произойдет.
Наблюдения психотерапевта:
Когда кто-нибудь из членов семьи говорит о проблеме, терапевту следует замечать следующие вещи:
1. Волнует ли родственника, что подумают другие по поводу его высказываний. Это позволяет выдвинуть гипотезы о существовании коалиций.
2. Терапевту стоит замечать, говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация). Она дает психотерапевту возможность эффективнее производить изменения, делая что-то отличное от предыдущих способов лечения.
3. Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. Тогда в последнем случае нам придется искать различные способы мотивации для членов семьи, иначе будет трудно произвести изменения.
4. Кого они обвиняют в сложившейся ситуации? Ребенка, школу, себя? Исследование этой информации дает психотерапевту возможность подстроиться к критериям и ценностям семьи, затем ему следует в конечном итоге привести их к мысли, что решить проблему можно только совместными усилиями всех ее членов, и заметить их реакцию. Следует уделить особое внимание родственникам не согласным с таким заявлением, чтобы подстроиться к их критериям и сохранить адекватный раппорт.
5. Когда один человек говорит, терапевту нужно наблюдать за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот. Это позволяет точнее исследовать иерархическое устройство и определить патологическую последовательность или какую-либо ее часть.
Чем больше семья расстроена или сердита, тем больше это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить.
Часто семейная система сопротивляется изменениям, особенно когда ситуация в ней более-менее стабильна. К тому же система может объединяться против психотерапевта и консолидироваться. Когда кризис в семье, легче ее изменить.
Терапевту следует учитывать, что члены семьи сообщают ему не только факты и мнения, но и передают непрямые сообщения. Особенно очевидными становятся непрямые сообщения, когда мать или отец говорят о трудном ребенке. (См. также раздел «Речевые маркеры патологического внутрисемейного взаимодействия.»). Например, если мать жалуется на ребенка, терапевт может понять это, как высказывание, которое касается не только ребенка, но и мужа. Терапевту стоит оставить подобные соображения при себе и ни в коем случае не делиться ими с семьей.
Следует учесть также, что, принимая первоначальное, неконкретное и метафорическое описание проблемы (См. также раздел «Возможные метафорические значения симптомов и отклоняющегося поведения.»), для себя терапевт может сформулировать проблему совсем по-другому. Родители могут сказать, что проблема в непослушании ребенка, т.е. проблема в одном человеке. Стратегический семейный терапевт мыслит как минимум диадами, а чаще всего триадами. Таким образом, проблема для него касается всей семейной системы, а симптом ребенка необходим для поддержания гомеостаза в этой системе. Всю эту информацию терапевт, естественно, сохраняет в тайне от семьи.
3-й шаг: Семейное взаимодействие.
На этой стадии терапевт предлагает членам семьи обсудить проблему друг с другом. До этого момента терапевт был центральной фигурой в этом взаимодействии, поэтому все обращались к нему. Теперь он наблюдает за внутрисемейным общением со стороны и вся ответственность за происходящее лежит на нем. Часто это переход происходит естественно, уже когда члены семьи начинают высказывать свое мнение о проблеме. Но если этого не произошло, терапевту следует побудить семью к взаимодействию.
Как эффективно организовать этап внутрисемейного взаимодействия.
Основная идея здесь, сделать так, чтобы вся семья включилась в 3-й шаг для определения повторяющихся паттернов поведения. Надо, чтобы они общались внутри семьи, а не с психотерапевтом
Ситуация: Довольно часто на шаге взаимодействия семья начинает спорить, а очень часто они не общаются между собой и смотрят на психотерапевта.
Действия психотерапевта:
1. Повернуть их друг к другу.
2. Рассадить по-другому.
3. Организовать общение с помощью руководящих вопросов:
- Почему бы Вам не сказать это ему?
- Теперь скажите ему.
- Ответьте ей.
- А что Вы думаете по этому поводу?
- Каково Ваше мнение?
4. Создать в кабинете реальную ситуацию, или «параллельную» проблемной и посмотреть, как взаимодействуют члены семьи.
5. Использовать для мотивации присоединение к критериям и ценностям членов семьи: «Поскольку Вы сюда пришли и для Вас важно здоровье Вашего (…), я хочу увидеть, как Вы разговариваете о решении проблем.»
6. Известный семейный психотерапевт Whitaker, чтобы увидеть и услышать внутрисемейное взаимодействие и последовательность общения в группе, иногда поступал так:
Whitaker: «Общайтесь.»
Пациенты: «Зачем?»
Whitaker: «Затем, что вы чего-то хотите, а я получаю за час.»
Конечно, чтобы поступать так, нужно быть очень убедительным.
7. Использовать поощрение реакции общения, посредством ее фрустрации: например, игнорировать попытки одного из родственников, у которого нет особого желания взаимодействовать, что-либо сказать.
Как эффективнее получить ценную информацию на этапе семейного взаимодействия:
? У терапевта на этом шаге есть возможность не только услышать описание проблемы, но и увидеть саму проблему в «действии». Прежде всего, терапевт должен сосредоточиться на определении патологической последовательности или шаблона, который повторяется в этой семье.
Действия психотерапевта: Психотерапевт во время этапа семейного взаимодействия несколько раз побуждает родителей исправить плохое поведение ребенка. Наблюдая за действиями членов семьи он определил повторяющийся цикл внутрисемейного взаимодействия:
1. Ребенок ведет себя плохо;
2. Отец пытается его дисциплинировать;
3. Мама вмешивается и возражает против его методов воспитания;
4. Отец устраняется от попыток контролировать сына;
5. Мама устает одна сдерживать плохое поведение ребенка и она просит отца вмешаться и помочь ей;
6. Отец начинает дисциплинировать сына;
7. Мама вмешивается и возражает против его методов и.т.д.
? Другой задачей терапевта здесь является выяснить особенности организации данной семьи, и особое внимание ему следует обратить на любые нарушения иерархии и коалиции, пересекающую линию между поколениями.
Действия психотерапевта: Исследовав вышеприведенную патологическую последовательность, врач делает вывод, что существующая коалиция мать - ребенок против мужа нарушает разделительную линию между поколениями. У ребенка, пока он находится в этой коалиции, в иерархии больше власти, чем у отца и это нарушает нормальное функционирование семейной системы.
По мере исследования этих двух моментов, психотерапевту следует отвлекать от них сознательное внимание семьи.
Ситуация:
- Когда в семье возникает угроза эмоционального взрыва между конфликтующими сторонами, тогда ребенок своим поведением старается отвлечь внимание на себя.
- Когда психотерапевт нервничает, бессознательно он тоже может сосредотачивать свое внимание на проблемном ребенке.
Действия психотерапевта: Советуем сосредоточиться на родителях а не на ребенке. Ребенок спасает, отвлекает родителей от их трудностей.
4-й шаг: Определение целей.
Это стадия заключения терапевтического контракта с семьей. Для успешности лечения очень важно, чтобы и семья (явно) и психотерапевт (про себя) точно определили и проблему и цели. Здесь для врача может быть очень полезным хорошее знание мета-модели (Bandler R., Grinder J., 1975) и формата «Постановка цели» (Коннер Р., 1997).
? Определение цели для семьи.
Например, если речь идет о симптоме, терапевту нужно знать сколько раз в день он проявляется, сколько это продолжается, каковы точные признаки симптома, можно ли предсказать его проявления, меняется ли интенсивность проявления симптома, от чего она зависит и т.д.
Ему также стоит выяснить, что будет для семьи свидетельством решения проблемы. Таким образом, терапевт в первую очередь, а также семья смогут определить по окончании терапии, достигнут ли успех.
Ситуация:
- Мать: Я хочу, чтобы моя дочь перестала делать X.
- Психотерапевт: Ну, а если бы она перестала делать X, то что бы она могла делать (взамен)?
Хейли рекомендует сосредоточить терапию вокруг симптома или предъявленной проблемы. Он считает, что снятие симптома является безусловной целью терапии.
Если симптом остался, то терапия потерпела неудачу (Haley, 1987).
? Определение цели для себя.
В то же время психотерапевт четко определяет задачи для себя, например:
1. прервать патологическую последовательность в семье,
2. восстановить иерархию,
3. помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла,
4. использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага, для решения более широких задач (см., например случаи с двумя симптомами),
5. побудить членов семьи вести себя по новому, чтобы расширить их восприятие и представление и.т.п.
Конечно, врач-психотерапевт оставляет все эти соображения при себе. Естественно, в этом случае он берет на себя большую ответственность, и в то же время, как гипнотизер, он полагается на мудрость подсознания своих пациентов: если что-то не подходит, человек не будет этого делать.
Ситуация: Семья фиксируется на симптомах, и если мы убираем симптом, ситуация в семье должна быть изменена.
Действия психотерапевта: Психотерапевт должна быть фиксирован на крупных целях.
5-й шаг: Предписания.
Предписания - это инструкции, которые психотерапевт дает семье. Это не совет, так как терапевт настаивает на выполнении его заданий. Это четкая последовательность действий, ясные шаги. Предписание - что-то вроде домашней работы для семьи, которую они обычно выполняют в промежутках между сеансами, но могут выполнять и во время терапевтической сессии.
Существуют 2 общих типа предписаний:
? Прямые или директивные предписания даются, когда у терапевта достаточно власти, чтобы предписания были выполнены.
? Непрямые предписания даются, когда у терапевта меньше авторитета и ему нужно работать непрямыми методами, чтобы достичь желаемых изменений. В стратегическом подходе приняты два класса непрямых предписаний:
I. Парадоксальные предписания.
II. Метафорические(синонимы: параллельные, изоморфные или с использованием аналогии) предписание.
Другими словами, когда терапевт дает прямые предписания, то он хочет, чтобы они сделали именно то, что он сказал. Непрямые предписания используются, когда терапевт хочет, чтобы изменения произошли более «спонтанно».
Ниже мы предложим вашему вниманию подробную информацию о разных типах предписаний.
Затем терапевт назначает дату и время следующего сеанса, сообщает, кого он хочет видеть на нем и обсуждает с семьей, как устроить так, чтобы все необходимые ему люди присутствовали на следующей встрече.
В конце первой сессии семья может задавать вопросы: «Насколько это серьезно?» Или: «Сколько встреч, сеансов нам понадобится?» Один из вариантов ответа: «Для решения данной проблемы мы встретимся 3-6 раз, а после этого определим, стоит ли нам встречаться еще.»
Предписания:
Назначение предписаний.
? Основная задача стратегического психотерапевта - решить, как изменить последовательность внутрисемейного общения, чтобы симптомы стали не нужны. Для этого ему нужно придумать такое вмешательство, после которого патологическая последовательность уже не может продолжаться (Haley, 1987). Кажется также, что изменение только одного звена последовательности или поведение только одного из этих трех людей, обычно не достаточно, чтобы внести изменения в последовательность. Следует изменить, по крайней мере, два способа поведения. Проще всего это сделать, разрушив коалиции так, чтобы они не пересекали границу между поколениями. Например, при пересаживании создать коалиции, которые совпадают с поколениями. И конечно, здесь уже само требование врача изменить местоположение членов семьи в кабинете, является, собственно, терапевтическим предписанием.
Даже любое слово психотерапевта, или выражение его лица, любые вербальные или несловесные реакции - все это уже предписания.
Ситуация:
Психотерапевт: «Так, так, расскажите об этом поподробнее!» (Пресуппозиция: «то, что говорилось до этого, неважно»).
? Психотерапевт может ставить перед собой и более широкие задачи, например создавать союзы между родственниками, принадлежащими к одному поколению. И затем, в результате качественной многошаговой работы психотерапевта модель семьи может измениться так: мать и отец, находящиеся в союзе, консультируются с психотерапевтом, как раньше они консультировались с бабушкой и дедушкой. Но когда они это делали в прошлом, часто возникала путаница в иерархии: муж вставал на сторону дедушки, жена - бабушки и.т.п., что приводило к разнообразным проблемам. Теперь бабушка и дедушка, объединенные совместными интересами консультируются у психотерапевта отдельно от детей. У них больше времени и возможностей заняться друг другом и своими совместными целями.
Чтобы достичь всего этого, психотерапевт стратегического направления использует терапевтические предписания - точные инструкции, определяющие членам семьи обязательные для выполнения конкретные действия.
Хейли выделяет 3 функции предписаний (Haley, 1987):
а) Главная цель терапии сделать так, чтобы люди повели себя по-другому, и приобрели другой субъективный опыт. Предписания предназначены, чтобы произвести эти изменения.
б) Предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными. Если предписание дано на неделю, то в течение этой недели терапевт постоянно присутствует в жизни семьи. Они думают: «А что, если мы не выполним предписание? Или выполним наполовину? Или изменим его и выполним его по-своему?»
в) Предписания служат для сбора информации. Когда терапевт говорит людям, что делать, их реакция дает ему информацию о них и о том, как они отреагируют на желаемые изменения. Выполнят ли они предписания или не выполнят, забудут о нем или попытаться выполнить и потерпеть неудачу, у терапевта будет важная информация, которую без предписания он бы не получил.
Случай применения Р. Коннером стратегического подхода в консультировании семьи с психотическим симптомом.
I. Состав семьи: Муж, жена, ее дети, родители жены, бабушка жены.
II. Предъявленная проблема: Внезапное острое начало шизофрении у жены.
III. Необходимая дополнительная информация о семье:
- Муж работал в другом городе, более 8 месяцев не получал зарплату, бывал дома 1 раз в неделю и реже. Муж - беспомощный, без власти, влияния, авторитета.
- Жена, и в большей степени ее родители обеспечивала семью. Родители жили рядом с молодой семьей, практически вместе; дети жены жили, в основном у ее родителей.
- Родители абсолютные авторитеты по всем вопросам, с абсолютной властью в семье. Бабушка страдает неврастенией.
- С ухудшением состояния жены связано значительное улучшение ситуации в родительской семье.
- Зав. отделением психиатрической больницы, в которое была госпитализирована жена - родственница матери.
- Врач-психиатр в этой больнице - знакомый жены и коллега психотерапевта.
Действия психотерапевта:
Абсолютно невозможным представлялось проведение индивидуальной психотерапии (которая в данном случае к тому же была бы неэффективной), а тем более стратегической психотерапии в условиях отделения психиатрической больницы. Целью симптомов шизофрении в данном случае было прояснение иерархии, а система взаимоотношений в этом отделении представляла собой развернутую метафору путаницы в иерархии (Кому принадлежит на самом деле власть? Кто принимает однозначные решения, и кто их выполняет? Пациентка, чье поведение становилось все хуже, и врачи демонстрировали неспособность сделать его нормальным? Мать, влияющая на зав. отделением? Зав. отделением? Бабушка, влияющая на мать, влияющую на зав. отделением? Зав. отделением или лечащий врач или знакомый врач-психиатр? Психотерапевт или зав. отделением? И.т.п.).(См. также Haley, 1980)
Поэтому психотерапевт и врач-психиатр, знакомый жены, сказали, что они забирают пациентку домой, где она будет принимать нейролептики. У зав.отделением были определенные сомнения по этому поводу, поэтому врач психиатр заверил ее в том, что пациентка будет принимать нейролептики под его наблюдением, а на самом деле ей он начал давать ей плацебо. После того, как пациентка была доставлена к себе домой, на фоне плавно снижающихся доз транквилизаторов с быстрейшей их отменой, была проведена стратегическая психотерапия, сначала по антикризисной схеме.
Среди всех прочих предписаний психотерапевт настоял, чтобы муж уволился и нашел работу, где можно получать не менее 2000 р. в месяц, и чтобы он каждый вечер проводил дома.
I. Результаты (через 1 год): Положительные. Муж выполнил предписание. Он стал устанавливать свой авторитет в семье. Через 3 недели поведение пациентки стало нормальным. Через 6 недель она полностью вернулась в здоровое состояние.
Эффективные и неэффективные для применения в стратегическом подходе действия психотерапевта.
Неэффективно требовать от матери: «Перестаньте кричать на своего сына!» - так как это может быть очень трудно выполнить. Гораздо эффективнее - дать альтернативные варианты поведения (другой канал для реакции), что, возможно, создаст новую последовательность поведения в системе. Эффективно дать конкретное описание, того, что надо делать.
Неэффективно давать хороший совет. Обычно пресуппозиция, что у человека в семейной системе есть сознательный контроль над своими действиями и над ситуацией в целом - неверна. Проблема патологической последовательности в том, что люди не могут прекратить делать X, а не в том, что они не знают хороших советов.
Исполнение предписаний, дающих даже минимальные положительные результаты создает инерцию для более серьезных и значимых изменений.
Основной залог успешности предписания - точно определить шаблоны, которые повторяются и вызывают боль и разлад в семье.
Эффективным рычагом в стратегическом подходе является изменение терапевтом последовательности внутрисемейной коммуникации. Например:
Ситуация: Мать перебивает отца и сына.
Действия психотерапевта:
1. Приказать матери отсесть в строну и молчать.
2. Поменять местами членов семьи.
Ситуация: Одинокая мать - неконтролируемый сын.
Действия психотерапевта:
- Психотерапевт: Вы говорите, что не можете дисциплинировать Вашего сына и что единственный выход здесь - это отдать его в военную школу?
- Пациентка: Да.
- Психотерапевт: Мальчик, а ты хочешь?
- Сын: Мне все равно.
- Психотерапевт: Правильно, это потому, что он не знает, что такое военная школа. (Пациентке): Тогда научите его, что такое военная школа.
Результаты: Положительные. Как и предписывал психотерапевт, мать изучила распорядок дня в военной школе, воинские звания и приказы. Затем они стали каждый день играть дома в военную школу, и мать научилась контролировать поведение своего сына. Сын обучился самодисциплине и был горд этим. Затем он действительно поступил в военное училище.
Как гарантировать выполнение предписаний:
1. Чтобы пациенты были замотивированы на выполнение инструкций, свяжите новое предписываемое поведение с важной, значимой для каждого родственника, которому оно дается, целью:
Цели должны быть ясными и понятными Если цели членов семьи неодинаковы, следует объяснить каждому из них, как именно его предписание связано с его целью. Это искусство убедить всю семью следовать предписаниям, и один из первостепенных маневров здесь - это дать пациенту причину его предстоящих действий и убедить, что это делается в его лучших интересах. Поэтому это должны быть подлинные, настоящие цели человека. М. Эриксон был мастер подстраиваться к убеждениям пациентов (нужды, потребности, цели, ценности членов семьи).
Действия психотерапевта:
- Сын: Я хочу, чтобы мать престала волноваться.
- Психотерапевт: Я хочу, чтобы ты делал X, Y, Z. И тогда ты достигнешь своей цели о которой ты заявил.
1. Предписания должны быть понятными. Поэтому определите их ясно и точно:
- После того, как семья мотивирована, терапевту следует дать четкие инструкции. И особенно важно, чтобы эти инструкции были конкретными и понятными. Следует объяснить детально: где, когда, с кем, сколько раз, в какое время дня или ночи и.т.п.
- Если у терапевта есть какие-либо сомнения по поводу того, правильно ли его поняли, ему следует попросить членов семьи повторить задание. Тогда терапевт будет уверен, что если задание не было выполнено то это не из-за непонимания.
- Во многих случаях, особенно если задание очень сложное, полезно попросить каждого члена семьи повторить свое задание.
Психотерапевт: «Расскажите каждый, что Вы должны делать?»
- Иногда, если семья реагирует амнезией на предписания, потребуйте записывать их.
- Терапевт также может обсудить с семьей, как они могут избежать выполнения задания. Таким образом, он пресекает различные обходные маневры, которыми семья могла бы воспользоваться, чтобы не выполнить задания.
Психотерапевт:«А что, если кто-нибудь забудет?» или «А вдруг кто-нибудь заболеет?»
Действия психотерапевта:
- Психотерапевт: Вы хотите, чтобы Ваш муж делал Y?
- Жена: Да, конечно.
- Психотерапевт: Тогда Вы должны в точности выполнять A, B и C так, как я вам сказал.
Ситуация: Молодой человек предъявляет две проблемы:
1. Писчий блок;
2. Боязнь отношений с женщинами.
Действия психотерапевта:
- Психотерапевт: «Как много писатель должен писать в день?»
- Пациент: «250 слов в день.»
- Психотерапевт: «Каждый день 6 дней в неделю ты будешь писать по одной странице, на которой должно быть не меньше 250 слов. И если к концу недели у тебя не будет 6x250 слов, то на следующей неделе ты должен пригласить 3 женщин на свидание.
1. Спросите семью, все ли они перепробовали, в надежде исправить проблему:
В случае, если семья признается, что они попробовали все способы с целью изменить ситуацию - и ни один из них не сработал, повышается вероятность лучше отреагировать на что-то новое, назначаемое психотерапевтом. Конечно, для этого врачу следует учесть все, что уже потерпело неудачу и придумать нечто совершенно отличное от старых вариантов.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Перечислите все, что вы перепробовали для решения проблемы.»
Пациенты: «Мы пытались беседовать с ним по-хорошему, пробовали стыдить…»
Психотерапевт: «…и ничего не изменилось.»
Пациенты: «Абсолютно ничего. Потом мы пробовали лишать его компьютера...»
Психотерапевт: «…но он все равно умудрялся включать его.»
Пациенты: «Да. Наконец, папа не выдержал, схватил его и стал душить…»
Психотерапевт: «И все равно никакого толку.»
Пациенты: «Сперва он напугался и вечером вел себя нормально, а с утра снова взялся за свое.»
Психотерапевт: «Так что, и это тоже не сработало…
Ну, что же, теперь вы будете делать нечто совершенно другое, а именно то, что я вам скажу. И тогда произойдут изменения, которых вы хотите (дает предписание)».
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «А вы пробовали X?»
Пациенты: «Ничего не вышло - она все равно продолжала A.»
Психотерапевт: «Ну, а Y - пытались?»
Пациенты: «Что Вы, доктор, это на нее давно уже не действует, она каждый день A!»
Психотерапевт: «Так что, если я вас правильно понял, вы уже все перепробовали - и никакого эффекта?»
Пациенты: «Конечно! Да она просто неуправляемая!»
Психотерапевт: « Я гарантирую, что она перестанет делать A”
Пациенты: «Это было бы очень хорошо…»
Психотерапевт: «Это случится только в том случае, если вы будете точно выполнять мои инструкции (дает предписание)».
2. Драматизируйте проблему:
Вместо того, чтобы разубеждать и доказывать семье, что ситуация не такая уж плохая, побудите родственников поговорить о том, в какой ужасной ситуации они находятся. Если ситуация будет выглядеть достаточно отчаянной, то семья выслушает психотерапевта и выполнит его предписания.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Неужели все так плохо?»
Пациенты: «Доктор, вы разве не видите - у нас отчаянная ситуация!»
Психотерапевт: «Именно поэтому очень важно, чтобы вы последовали моему предписанию.»
3. Подстройтесь к мета-убеждениям, (критерии, ценности) конкретной семьи:
а) Если перед вами семья с консервативным укладом, скажите: «…вот есть еще маленький шаг…»
б) Если для семьи очень важен финансовый критерий, ваши действия могут быть таковы: «…этот шаг ничего не стоит!»
в) Если Вы имеете дело с «героической семьей», используйте драматизацию: «Ну…это очень сложно…Это просто вызов вам!»
г) Если это «мягкая», «слабая» семья, поступайте наоборот: «Я даю вам именно такое задание, потому, что это очень просто сделать.»
4. Дайте им небольшие задания уже во время сеанса:
Например, если терапевт во время терапевтической сессии просит отца вмешаться и помочь матери и дочери, то выполнение этого предписания или его модификации в течение следующей недели будет восприниматься просто как привычное продолжение.
5. В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину предписания:
Это особенно полезно, если вы работаете с «профессиональными пациентами», с интеллектуалами, любителями логических построений, с задающими очень много вопросов и развенчивающими любую идею.
Действия психотерапевта:
«Я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то, и у меня есть свои причины для этого предписания, но я предпочитаю их не обсуждать. Я просто хочу, чтобы вы это сделали в течение следующей недели».
6. Кроме того, многие люди будут готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не сработал.
В качестве иллюстрации к этому разделу мы приводим пример завершения первой терапевтической сессии с семьей, описанной в «случае 4». (См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера»).
Обратите внимание на то, как психотерапевт использует подстройку к ценностям каждого родственника, чтобы замотивировать их на выполнение предписаний. Следует напомнить также, что Сергей и Юля здесь демонстрировали сильную обратную реакцию.
Психотерапевт:
Лена, мы определили, что до следующей нашей встречи у тебя должно быть не меньше 5 ситуаций для эмоционального взрыва. Нужно, чтобы один раз из пяти случаев у тебя был такой взрыв. Если чаще будет - даже лучше. Взрыв по отношению к мужу, по отношению к детям. Ты должна запланировать свое поведение во время взрыва заранее, за 24 часа до него. И когда ты выполнишь это предписание, это изменит ситуацию. И нет необходимости понимать все причины, почему это сработает. Я отвечаю за последствия, я на вашей стороне.
Сергей, это пробное, временное предписание. В какое-то время не менее 2-х и не более 4-х часов ты должен поиграть на компьютере. И не думать ни о научной работе, ни о диссертации. Если тебе будет легко - то поделай это до 4-х часов. Если трудно, то поделай до 2-х часов.
Артем, чтобы ты успешно сдал экзамены и родители в это не вмешивались, я не буду тебе давать задание или инструкцию. Ты знаешь, что делать и я не собираюсь тебя оскорблять, назначая тебе то, что ты знаешь, ты уже знаешь, что делать. И когда ты продемонстрируешь, что можешь это делать без их помощи, тогда ты достигнешь своей цели.
Людмила Ивановна. Чтобы вы себя вели так, что ваша дочь была уверена, что она нужна вам, важна для вас, не покинута вами, чтобы у нее не было в этом никаких сомнений. Я хочу, чтобы вы ей прямо сказали в глаза один раз в день: «Ты мне нужна. Ты для меня важна.»
Никаких целей, Юля! По крайней мере, до субботы.
Итак, у каждого из вас есть цели…Извините, я ошибся, у Юли нет. И, конечно, Артему мне и не нужно говорить, что делать. Наверное, самое трудное задание у Елены. Но она способная.
До свидания!
Как назначать терапевтические предписания.
? Режим встреч может быть разный.
- Если семья в кризисе, оптимальными представляются встречи 3 дня подряд.
- Можно встречаться 1 раз в неделю.
- Или через три дня.
- Или после выполнения определенного домашнего задания.
Возможный вариант: Предписания даются для их выполнения в течении недели. Терапевтические сессии назначаются 1 раз в неделю.
В течение этого времени семья:
- Думает о предписании;
- Выполняет задание;
- Не выполняет задание;
- Выполняет частично;
- Модифицирует выполнение предписания.
Таким образом, все члены семьи включены в психотерапию в течение недели. И наша задача здесь как психотерапевтов - не влиять на людей, а поддерживать их в этом процессе достижения своих значимых целей.
? Кроме особых случаев, предписание должно включать в себя инструкции всем членам семьи. Предписание можно выстроить таким образом, чтобы кто-то выполнял работу, кто-то помогал, а другие наблюдали за ней, планировали ее, проверяли, чтобы убедиться, что она сделана и т.д.
Если, например, отцу и матери дано задание договориться о чем-нибудь в течение недели, это задание следует сделать настолько точным, насколько возможно. Нужно указать, в какой день или дни им вести переговоры (например, вторник, четверг и суббота) и точное время. Одному ребенку можно поручить, чтобы он им напомнил, когда начать, другому, когда закончить. А третий может сообщить терапевту на следующем сеансе, к какому соглашению они пришли.
Психотерапевт:
Ты, Аня, напомни всем, что уже 7 часов.
Ты, Петя, скажи когда будет 8 часов.
Ты. Валя, запиши результаты.
Вы, Василий Иванович, должны проконтролировать выполнение.
Общее предписание будет для мамы и папы: До следующей нашей встречи (следующая терапевтическая сессия назначена через 3 дня) каждый день с 7 до 8 часов договариваться до общего мнения по вопросу о способах поощрения и наказания каждого из ваших детей по очереди.
? Размер оплаты за терапию, в зависимости от ситуации также может использоваться как предписание, как рычаг для изменений.
- Если улучшение, пациенты платят деньги, если ухудшение - не платят. (Это может быть уместно для парадоксального подхода).
- И наоборот, если ухудшение - взимается плата, а если произошло улучшение, то пациенты освобождаются от оплаты.
? Каждый сеанс психотерапевт начинает с проверки или отчета о выполнении заданий.
Как оценивать значение действий семьи по выполнению предписаний.
1. Пациент выполнил предписание. Это значит, что у психотерапевта есть влияние, что он контролирует ситуацию. Это также означает, что уже есть инерция, возможность для дальнейших изменений и позитивного развития.
2. Пациент не выполняет предписание. Если пациент не выполняет парадоксальное предписание, сопротивляется ему, то психотерапевт выигрывает, помогая пациенту достичь своих положительных целей. Если не выполняется прямое предписание, то врач может собрать важные сведения, которые помогут ему выбрать наиболее эффективные в данной ситуации терапевтические маневры.
3. При частичном выполнении предписаний, или если семья модифицирует инструкции психотерапевта, он получает ценную информацию, используя которую ему легче будет достичь успеха.
Если пациенты не выполняют предписаний или выполняют только частично.
- Не игнорируйте этого;
- Не воспринимайте это несерьезно;
- Не позволяйте им просто улизнуть, чтобы не было последствий.
Действия психотерапевта:
Хейли рекомендует 2 основных способа поведения терапевта в этой ситуации: «приятный» и «неприятный» (Haley, 1987).
1. В «неприятном» способе терапевт должен дать семье понять, что они потерпели неудачу.
Психотерапевт: «Вы обманули (предали) не меня, а себя. Это очень серьезно!»
Это не означает, что они провалили терапевта, это означает, что они сами провалились. Терапевт осуждает их за то, что они, к сожалению, упустили эту возможность. Он может сказать членам семьи, что задание было для них очень важным, и они много потеряли, не выполнив его. И теперь они не смогут узнать, какую пользу это бы им принесло. Если по ходу сеанса, семья заговорит о каких-либо проблемах, терапевт может указать им, что, конечно, у них есть эти проблемы, ведь они не выполнили задание. Его целью является вынудить их сказать, что они хотят получить еще один шанс и выполнить задание. Если они так и сделают, терапевт может им сказать, что тот шанс уже упущен и его невозможно вернуть, они не могут теперь выполнить этого задания. Таким образом, терапевт устраивает ситуацию так, чтобы в следующий раз, когда он дает задание, они его выполняли.
2. «Приятный» способ это извинения.
Психотерапевт: «Если вы этого не сделали, наверное есть что-то, чего я не понимаю? Должно быть, я не правильно понял вас или нашу ситуацию, давая такое задание, а иначе бы вы его выполнили.»
Таким образом, терапевт берет на себя ответственность за неправильные действия. После обсуждения, он может найти такое задание, которое семья выполнит.
Примеры прямых или директивных предписаний Хейли:
Ситуация:
I. Состав семьи:
Отец бизнесмен, сын от первого брака, мачеха.
II. Предъявленная проблема:
Сын устраивает беспорядок в туалете.
III. Патологическая последовательность:
Сын устраивает беспорядок в туалете, мать смущается и не может дисциплинировать сына.
IV. Коалиции:
Между отцом и сыном против матери.
V. Необходимая дополнительная информация о семье:
Отец мало времени проводит с сыном.
VI. Предписания:
Каждый раз, когда сын ведет себя ненормально, отец должен заставить его собрать весь мусор в туалете, вывести сына на задний двор, где сын должен выкопать яму размерами 3х3х3 фута, чтобы похоронить мусор. Все это время отец должен неотлучно находиться рядом с сыном.
VII. Результаты:
Положительные. Сын стал вести себя нормально. Отец был горд, что исправил поведение сына, и с тех пор они стали больше времени проводить вместе.
Ситуация:
I. Состав семьи: Бабушка, внучка, мать.
II. Предъявленная проблема: Мать не может контролировать эксцентричное поведение ребенка.
III. Коалиции: Бабушка - внучка, против матери.
IV. Необходимая дополнительная информация о семье: На терапевтической сессии присутствовали только мать и дочь.
V. Цели терапевта:
1. Дестабилизировать ситуацию, чтобы сделать систему повторяющихся паттернов внутрисемейного взаимодействия более рыхлой, податливой изменениям.
2. В качестве временной меры, как промежуточный шаг к восстановлению подходящей иерархии, поднять авторитет матери по отношению к дочери, установив временную коалицию мать - дочь, против бабушки.
I. Предписания:
- Дочери 1 раз в день сделать что-то, что раздражает бабушку.
- Матери вмешаться в конфликт на стороне дочери.
Ситуация:
I. Цели терапевта: Улучшить отношения между супругами, так чтобы предупредить рецидив симптома у ребенка, служивший средством стабилизации гомеостаза семейной системы.
II. Предписания:
- Предписание мужу: Муж должен раз в неделю преподнести жене подарок.
- Жена должна его поблагодарить.
Это простое на первый взгляд предписание является сильным средством укрепления союза между мужем и женой. Ведь для того, чтобы его выполнить супруг должен подумать о ее точке зрения, о том, чего она ожидает. Ему придется узнать от жены, что ей приятно, а что неприятно. Таким образом одно действие порождает целую цепь других разнообразных позитивных поступков.
Ситуация:
У матери очень много компетентности, она командует сыном и добивается успеха. Отец - на периферии, выглядит беспомощным, расстроенным.
Предписания: Мужу и сыну нужно сделать что-то вместе, то, что матери наверняка не понравится.
Эта временная мера устанавливает коалицию отец - сын, против матери. Она нужна, чтобы дестабилизировать ситуацию, а затем, через несколько шагов добраться до коалиции, или союза отец - мать, сохраняющего разделительную линию между поколениями.
Пример трехшагового использования прямых предписаний:
Это маловероятно, если не невозможно, чтобы система перешла от «ненормальности» к «нормальности» за один шаг. Изменение должно проходить определенные стадии, и первым шагом должно быть создание другой формы «ненормальности». И только после этого система может перейти к «нормальности».
1-й шаг: В течение недели бабушка полностью занимается воспитанием (и поощрением и наказанием) внучки. Мать отстранена от воспитания, они с дочкой как бы подруги и весело проводят время.
Конечно, это «ненормальная» ситуация (коалиция между мамой и дочкой), но она надежно прерывает патологическую последовательность, ликвидируя тем самым симптом, (устанавливает для ребенка однозначные границы дозволенного поведения, что делает бессмысленной необходимость нейрофизиологической диссоциации) и облегчает возможность 2-го шага.
2-й шаг: В течение следующей недели всю работу по воспитанию дочери делает мать.
И это еще не нормальная ситуация, но она служит третьему шагу:
3-й шаг: Все воспитательное воздействие бабушки, направленное к ребенку должно проходить через маму
Цель психотерапевта достигнута: бабушка выше мамы в иерархии, но в то же время бабушка не может прямо управлять ребенком. (В будущем можно предвидеть, что бабушка потеряет аппетит вообще управлять ребенком через свою дочь).
Вам повезло, когда случай с 2-мя симптомами. Это значительно упрощает задачу, так как можно использовать один из симптомов как рычаг для устранения другого.
Ситуация:
I. Состав семьи: Муж, жена, дочь.
II. Предъявленная проблема: Симптомы энуреза у дочери.
III. Коалиции: Сильная коалиция между отцом и дочерью.
IV. Цели пациентов: Убрать симптом (энурез).
V. Цели терапевта: За один шаг решить 2 задачи:
1. Как минимум устранить симптом
2. Плюс восстановить подходящую иерархию, сохраняющую разделительную линию между поколениями (отец и мать наверху).
I. Предписания: Отцу нужно менять простыни каждый раз, когда дочка мочится в постель.
Это замечательный пример использования парадокса:
а) Либо коалиция, нарушающая разделительную линию между поколениями исчезнет и симптом будет не нужен;
б) Либо дочка порадует отца, перестав мочиться в постель, а исчезновение симптома будет способствовать прояснению подходящей иерархии более прямым путем (без участия ребенка).
Парадоксальные предписания:
Часто бывает так, что семья просит об изменениях, а потом разными способами сопротивляется выполнению прямых предписаний психотерапевта. Это связано со стремлением системы стабилизировать свой гомеостаз, и это одна из причин, почему трудно изменять некоторые семьи.
Например, к стабильным системам можно отнести:
а) Системы с количеством симптомов более 2-х у одного члена.
б) Системы с длительно существующим симптомом (серьезный симптом развивался с детства).
в) Системы из одинокого человека, относящегося к поколению родителей, и двух детей разного пола (переходный вариант к самому тяжелому), при отсутствии каких-либо родственников, которых можно использовать как рычаг для изменений.
г) Системы из двух человек, относящихся к разным поколениям, при отсутствии родственников.
Но когда стабильная система является патологической и приносит горе и страдание ее членам, то сперва стоит ее дестабилизировать, а потом установить подходящее функционирование. Поэтому мы, чтобы, например, изменить какой-нибудь очень стойкий симптом ребенка, стараемся создать нестабильность в системе. И вот почему мы применяем парадоксальный подход, как наиболее эффективный в данном случае.
Парадоксальные предписания предназначены здесь для того, чтобы пациенты им сопротивлялись и, сопротивляясь, менялись. Когда мы предписываем существующую проблему (поведение или симптом), то изменения почти неизбежны. Этот подход используется с семьями, стремящимися победить терапевта, доказать, что он не прав. Такие семьи обычно не соглашаются на прямые предписания. Такого рода предписания могут быть даны всей семье или некоторым ее членам.
Ситуация: Девочка кричит на мать.
Предписание: «Я предписываю тебе кричать на маму в течение этой недели.»
Результаты:
- Либо она откажется кричать на мать;
- Либо дочка в точности выполняет предписание психотерапевта, а это означает что она подчиняется ему.
Для того, чтобы эффективно использовать парадоксальные предписания, требуется умение давать противоречивые сообщения на разных логических уровнях (Dilts R., 1990):
Мета-уровень (общая рамка).
Сообщение 1: Это психотерапевтическое предписание, которое поможет решить проблему.
Уровень, для которого более общим является мета-уровень.
Сообщение 2: Сохраняйте проблему.
В данном случае сообщение 1 можно отнести к логическому уровню убеждений (для чего это делать?), а сообщение 2 к логическому уровню поведения (что делать?). Причем сообщение 1 относится к более высокому, общему по отношению к сообщению 2 логическому уровню.
Все, что в рамке - это терапевтические изменения (терапевт помогает пациентам изменяться).
Психотерапевт заявляет: «Не меняйтесь».
В ответ возможны разные реакции семьи: с одной стороны терапевт говорит что-то, граничащее с оскорблением, с другой стороны, если мы не докажем ему его неправоту, значит он не оскорбляет нас, а говорит об истинном положении вещей.
Используя парадоксальный подход в своей практике, вы можете выразить сомнение - в состоянии ли семья выдержать нормального ребенка: «Может быть стоит оставить все как есть? Ведь если ребенок изменится в лучшую сторону, то я не уверен, сможете ли вы вынести его нормальное поведение.»
И если семья достигает успехов - то сперва надо выразить сомнение, что они это смогли сделать. Если изменения налицо, то затем нужно поставить под сомнение, что это сохранится надолго.
Дело здесь не в человеке, он не «упрямый» и не «саботажник». Дело в системе, частью которой он является - эта система хочет найти баланс.
Выше уже упоминалось, о том, как трудно менять стабильные системы прямыми предписаниями за один прием. Вот еще один пример очень стабильной системы (диада, нарушающая линию между поколениями, симптом развивался с детства, отсутствие других родственников).
I. Состав семьи: Мать и сын.
II. Предъявленная проблема: У ребенка ночные кошмары, он боится спать без света и без мамы.
III. Необходимая дополнительная информация о семье: Ребенку 15 лет. У матери гиперопека по отношению к ребенку. На все вопросы психотерапевта к сыну отвечает мать.
Действия психотерапевта: Это очень стабильная система. Если Вы дадите предписание, что мать должна отстраниться от ребенка, дать ему больше пространства - это потерпит провал.
Даже если косвенно мать поймет, что при выполнении терапевтических инструкций дело идет к уменьшению ее влияния на ребенка - она найдет способы не выполнить предписание. Возможно, мать будет очень насторожена и настроена поступать наоборот. Здесь мало степеней свободы в этой системе: если симптом уходит - мать, например, становится одинокой и теряет смысл жизни. Сын, в свою очередь не потерпит, чтобы мать страдала, и будет помогать ей провалить психотерапевта. Дополнительной мотивацией к этому может стать то, что он не в состоянии сразу же, немедленно стать самостоятельным, что приведет к резкой дезадаптации в жизни.
Поэтому психотерапевт будет настаивать, чтобы мать усилила свое поведение: каждый день в течение часа мать должна сообщить ребенку обо всех ошибках, которые он сделал.
Что бы мать не делала, психотерапевт выигрывает:
1. Если мать сопротивляется и не выполняет предписание, то она дает ребенку больше самостоятельности, и он может начать приобретать навыки взрослости, чтобы затем отделиться от матери и создать свою семью.
2. Если мать в точности выполняет предписание, это означает подчинение психотерапевту. Затем она начнет чувствовать, что очень много времени проводит с ребенком, что создаст инерцию для дальнейших изменений.
Обычно, в таких случаях, изменение не происходит за один сеанс, это может быть процесс в несколько шагов.
Есть семьи, которые должны проваливать психотерапевта, поэтому им предписывается потерпеть «неудачу». Вспомните знаменитый пример Милтона Эриксона с теленком, основной смысл которого - позволить человеку сопротивляться, если вы убедились, что он следует в нужном направлении.
Поэтому и применяется парадоксальный подход - смогут ли родители выдержать нормального ребенка:
Все, что в рамке - действия психотерапевта, которые изменят ситуацию к лучшему:
Я авторитетно заявляю, что вы не сможете послать ребенка в школу.
И когда родители «провалят» психотерапевта, "конгруэнтно" выразите удивление: «Как, он пошел в школу?!» И в этом случае надо сохранять свою роль до конца, и конечно, здесь вы не получите восторгов от пациентов.
Ситуация:
I. Состав семьи: Отец, мать, ребенок 6 лет.
II. Предъявленная проблема: Мальчик испражнялся во всех местах в доме, но не в туалете. А если родители запирали ребенка в туалете, то у него развивался запор.
III. Необходимая дополнительная информация о семье: Отец убирал за ребенком экскременты. Мать нигде не работала (домохозяйка). У нее начинали развиваться невротические симптомы.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли вы выдержать нормального ребенка. Поэтому вы должны пойти домой и составить до нашей следующей встречи полный список причин, почему ребенок не может какать в туалете, и почему он должен делать это во всех других местах в доме.»
Родители (на следующей сессии): «Мы не одной причины не выдумали, почему он не может какать в туалете.»
Психотерапевт: «А я придумал список из 17 пунктов. Могу перечислить: Вы мама, просто не знаете, куда себя деть, если он будет здоров …и.т.п.»
Психотерапевт: «Вы не можете выдержать нормальное поведение ребенка. Вы никогда не сможете нанять ему няню, так как он обязательно напакостит… И вы не сможете ходить с ребенком и мужем в гости, как нормальная семья, потому что вы не сможете его удержать и заставить нормально пользоваться туалетом…
Родители: «Мы сможем выдержать здорового ребенка»
Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли.»
IV. Результаты:
Родители: «Первый раз наш ребенок сходил в туалет.»
Психотерапевт: «А как это случилось?»
Мать: «Папа посадил ребенка на унитаз и очень убедительно сказал: «Вот сюда ты будешь какать.»
И до самого конца терапии, когда симптом исчез полностью, психотерапевт выражал сомнения и скептицизм.
Для успеха парадоксального подхода психотерапевту требуется актерский талант. Важно, когда вы высказываете сомнения, передать пациентам, что вы о них заботитесь, что вы хотите, чтобы они изменились и достигли успеха.
Типы парадоксальных предписаний.
1.Предписание симптома.
2.Усиление симптома.
3.Сомнения в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию.
4.Сомнения в том, что клиент сможет измениться.
5.Вознаграждение за проявление симптома.
Общие рамки происходящего: Это терапевтическая ситуация, и цель психотерапевта - чтобы пациенты достигли успеха.
Сообщение 1: Словесно вы сообщаете, что они не способны измениться.
Сообщение 2: С помощью тона голоса, выражения лица вы выражаете сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что они справятся.
Здесь сообщение 2 является мета-сообщением по отношению к сообщению 1, так как совпадает с наиболее общими рамками происходящего процесса.
Пример двухуровневой коммуникации.
Ситуация: Мать беспомощна (больна шизофренией). Сын отделяется от мамы. Он сильно встревожен возможными разрушительными последствиями своего шага.
Действия психотерапевта: Выслушать то, что он говорит (его возражения по поводу отделения от матери) и усилить это, повторив ему. Психотерапевт говорил внешне серьезно, а внутри знал, что шутит.
- Психотерапевт: …и вот ты приходишь на свидание в психиатрическую больницу и приносишь маме (показывает жестами) такой ма-а-аленький, тощенький, засохший бутерброд…
- Психотерапевт: …или вот ты бросаешь мать (жестами демонстрирует падающее пластом тело и водружаемое сверху надгробье)…и приходишь на кладбище…и там памятник…и надпись «Убита собственным сыном».
- Пациент: (демонстрирует своей мимикой сразу два сильно выражаемых чувства: как будто он одновременно хочет изо всех сил разрыдаться и изо всех сил рассмеяться).
Результаты: Положительные. Сын отделился от матери и стал создавать собственную семью; старшая сестра, живущая в другом городе, забрала ее к себе.
Шаги парадоксальных предписаний:
I. Определить такие отношения, которые приведут к изменениям.
а) Указать и особо подчеркнуть, что это терапевтические отношения, так как Вы помните, что будете давать парадоксальное предписание.
б) В начале сеанса важно сделать так, чтобы пациент знал, что кабинет психотерапевта - это то место, где будут происходить терапевтические изменения.
Действия психотерапевта: «Поскольку это психотерапия, и у Вас есть определенные цели, моя задача - помочь Вам достичь этих целей, и в этой ситуации, которую я создаю, люди могут измениться.»
II. Четко определить проблему или симптом.
а) В это же время психотерапевт должен определить, какая на самом деле проблема в этой семье, для этого он исследует:
- состав семьи;
- какова внутрисемейная иерархия;
- какая патологическая последовательность повторяется и.т.п
б) В дополнение к этому должна быть собрана информация о том, принимают ли пациенты какие либо лекарственные средства, изменяющие состояние сознания. Это важно определить, так как психотропные средства могут способствовать стабилизации проблемы и свести на нет усилия психотерапевта по устранению причин, поддерживающих страдания семьи.
Действия психотерапевта: Психотерапевт определил повторяющийся цикл внутрисемейного взаимодействия:
1. Отец критикует сына;
2. Мать защищает сына;
3. Отец уходит;
4. Мать и сын хорошо проводят время в чересчур близких отношениях;
5. Потом сын проявляет симптом или выдает неконтролируемое поведение;
6. Мать просит отца вмешаться;
7. Отец критикует сына и.т.п. (ситуация повторяется).
? Психотерапевт четко определяет проблему для семьи: симптом или неконтролируемое поведение сына.
? Психотерапевт четко определяет истинное значение происходящего для себя, проблема здесь - в нарушении иерархии между отцом и сыном.
III. Четко определить цели парадоксального предписания.
Например:
а) Как минимум - избавиться от симптома;
б) Плюс помочь отделению родителей от ребенка.
IV. Установить, что психотерапевт - абсолютный авторитет в данном случае. (Т.к., возможно, пациент уже лечился, или расспрашивал других пациентов, или имеет сведения из специальной литературы, и у него есть представления о том, что будут делать). Также полезно дисквалифицировать других специалистов по проблеме из самой семьи.
Психотерапевт устанавливает авторитетную позицию: его подход - самый современный, самый эффективный. Он единственный эффективный специалист в данной области, все остальные терапевты дисквалифицируются.
Действия психотерапевта: «Чтобы помочь Вам - я должен иметь здесь полный авторитет, без вмешательств в процесс лечения кого бы то ни было!»
V. Придумать какую-нибудь причину для парадоксального предписания.
Конечно, это не точное описание истинной причины. Это должно быть нечто, что подходит пациенту, как разумное объяснение значения предстоящих действий. Поэтому, если Вы предписываете ссору в семье, то причина должна быть такой, которую пациент может осмыслить.
Действия психотерапевта: «Я должен изменить ситуацию, чтобы посмотреть в динамике, как это повлияет на отношения в целом».
Ситуация:
I. Предъявленная проблема: Семья заявляет, что проблема - в открытой мастурбации сына.
II. Необходимая дополнительная информация о семье: Психотерапевт узнал у мальчика, что больше всего удовольствия от мастурбации он получает в воскресенье.
Действия психотерапевта: Принято решение использовать парадоксальный подход (предписание симптома):
Психотерапевт: «Почему в воскресенье он должен мастурбировать в 2 раза чаще, чем в обычные дни? Потому, что он больше удовольствия от этого получает именно в воскресенье.» (Конечно, это мнимая причина.)
В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину парадоксального предписания (особенно с «профессиональными пациентами», с любителями логических построений, с задающими очень много вопросов).
VI. Дать парадоксальное предписание.
VII. Пронаблюдать за изменениями в следующую встречу и побудить пациентов продолжать выполнение парадоксального предписания. Или выразить сомнения по поводу стабильности изменений.
Если ситуация изменяется в лучшую сторону, психотерапевт продолжает настаивать, чтобы проблемное поведение или симптом сохранялись. Вы не говорите, что довольны, ведь именно этого семья и ожидает. Вы их ругаете, выражаете неодобрение, недовольство, что Вы не этого хотели, Вы не считаете это успехом. И требуете от семьи еще достовернее выполнить предписания, даже если ситуация улучшается.
VIII. После стабилизации положительных изменений терапевт не должен признавать это своим достижением.
По достижении этого шага, когда симптом или проблемное поведение исчезли, и пациенты достигли успеха; психотерапевт выказывает удивление, изумление, позволяя пациенту испытать удовольствие от того, что терапевт был не прав.
В каких ситуациях давать парадоксальные предписания.
Ситуация:
I. Состав семьи:
Отец, мать (мачеха), дочери от первого брака 15, 9 и 7 лет. У мужа и жены 2-х летний мальчик.
II. Предъявленная проблема:
Мачеха и дочь 15 лет ссорятся.
III. Патологическая последовательность:
1. Дочь и мачеха ссорятся;.
2. Отец некомпетентен (ничего не может с этим сделать);.
3. Мать просит отца организовать психотерапевтическое лечение семьи;
4. Терапевт пробует помочь мачехе и дочери договориться.;
5. Дочь и мачеха ссорятся и.т.п.
I. Необходимая дополнительная информация о семье:
У отца и дочери - очень хорошие, близкие отношения. Отец и мачеха в хороших отношениях. Дочки 9 и 7 лет не включены в патологическую последовательность. Отец выглядит беспомощным, расстраивается.
Психотерапевт попробовал предложить мачехе и падчерице: «Почему бы вам не поговорить спокойно, сесть рядом», - не выполняют.
Действия психотерапевта:
Цель семьи: Устранить ссоры между мачехой и падчерицей.
Цель психотерапевта: Восстановить подходящую иерархию в семье.
Поскольку семья проваливала все попытки директивного подхода (мачеха и дочь не выполняли ни одного требования психотерапевта), было принято решение применить парадоксальное предписание:
1. Мачехе и падчерице предписано ссориться 2.5 часа в день.
2. Отец сам обязан определить время начала ссоры и окончания ссоры (поскольку он хочет, чтобы в семье был мир). Если количество и напряженность ссор уменьшатся, то отец не должен вмешиваться.
Ситуация:
I. Состав семьи: Молодые муж и жена, их свекор и свекровь.
II. Предъявленная проблема: Каждые выходные свекор и свекровь совершают визит к молодой семье. Свекровь производит ревизию хозяйства и со словами: «Боже мой, да у вас нечего есть, вы просто голодом сидите!», бежит в магазин за продуктами, покупает их за свой счет и полностью забивает ими холодильник. Затем она ужасается: «Как вы живете, да у вас просто свинарник!» и затевает в их квартире уборку. Свекор в это время разбирает и чинит их электроприборы, вворачивает лампочки и.т.п.
III. Цели пациентов: «Сделать так, чтобы родители отстали.»
IV. Необходимая дополнительная информация о семье:
- Молодая пара уже говорила родителям: «Спасибо, нам ничего этого не надо.» Но ситуация повторялась каждые выходные.
- Родители не явились на терапевтическую сессию, так как не видят в этом никакой необходимости.
Действия психотерапевта:
1-й шаг: Молодые должны создать в квартире сильный беспорядок.
2-й шаг: Сказать молодой семье: «Едва ли вы вообще сможете обойтись без помощи родителей.»
3-й шаг:
- Вменить родителям в обязанность по расписанию помогать детям. Дети должны написать подробный перечень дел, которые обязаны выполнить свекор и свекровь. Когда они придут, передать им этот список, поблагодарить: «Что бы мы без вас делали» - и пойти весело проводить время: в гости, в кино или просто гулять.
- Продолжать высказывать сомнение, что они вообще смогут выдержать без родителей. Даже составить полный список причин, по которым дети не могут нормально жить без родительской помощи.
Метафорические или параллельные предписания.
В тех случаях, когда психотерапевт чувствует, что неуместно давать семье прямое предписание что-то сделать, применяется метафорическое (синонимы: параллельное, изоморфное или с использованием аналогии) предписание.
Например, психотерапевт считает, что по каким-то причинам с данной семьей не стоит открыто обсуждать, чего он от них хочет ( процесс А или тема А). Тогда психотерапевт может определить такие процесс B или тему B о которых уместно говорить, и которые метафорически описывают А, иначе говоря, параллельны процессу или теме А. Используя этот подход, психотерапевт может дать в метафоре очень четкие инструкции делать B, чтобы делалось А.
Такая ситуация часто возникает, когда своим симптомом ребенок старался как-то помочь своим родителям преодолеть их трудности. Психотерапевту также известно, что если бы они могли сказать о своих трудностях прямо, им бы не потребовались симптомы. Терапевт обязан уважать эту коммуникацию со стороны ребенка, уважать его намерения.
Часто бывает так, что после устранения симптома, одной из целей которого было сохранение согласия родителей хотя бы по одному вопросу («несомненно, нашего ребенка надо лечить») психотерапевт наблюдает у себя в кабинете родителей, которые не понимают в чем дело, выглядят растерянными и подавленными. Может так случиться, что теперь между родителями нет ничего, что бы их связывало, кроме будущего сотрудничества по предотвращению рецидива симптома.
У психотерапевта трудная задача. Ошибкой будет заявить: «Симптом у вашей дочери исчез. Но, по-моему, вы не в восторге от этого. Я вижу ваши хмурые лица и то, как вы отодвинулись друг от друга на полтора метра. И к тому же, вы не глядите друг на друга уже час. Что-то в ваших отношениях неладно... И хотя вы сегодня уже отказывались от дальнейшего лечения, но…Как насчет 6 дополнительных сессий по преодолению кризиса в супружеских отношениях?»
Эффективный психотерапевт поступит по-другому. Во-первых, он будет уважать намерение семьи улучшить отношения родителей, в то же самое время не привлекая к ним излишнего внимания. Во-вторых, он будет оказывать помощь явно только в том случае, если его прямо попросят об этом.
Примеры использования метафорических предписаний.
Ситуация:
Помимо прочих проблем (борьба за власть, сопровождающаяся разрушительным «соревнованием») у супругов плохие сексуальные отношения. И у них нет особого аппетита обсуждать эту тему открыто.
Действия психотерапевта:
Терапевт может говорить о чем-то параллельном сексу, о каких-то отношениях, у которых есть метафорическая связь с интимными.
1. Он может дать супругам предписание пойти на свидание, как в молодости, и обязательно подробнейшим образом проинструктировать жену, что ей делать, а также дать четкие указания, как вести себя мужу.
2. Или назначить им какую-нибудь игру, и пусть они играют в нее (в действительности речь будет идти совсем не об игре).
3. Психотерапевт может предписать мужу и жене, как им поужинать вместе, без детей. При этом он располагает возможностью дать им очень точные инструкции по поводу сексуальных отношений, просто говоря об ужине.
Одним из условий успешности применения метафорического предписания является способность психотерапевта быстро переходить на другие темы, если он понимает, что пациенты начали догадываться об истинном предназначении метафоры.
Метафорическое общение содержит больше информации, чем прямое.
По нашему мнению, метафорическое предписание, это даже не метафора, а нечто вроде параллельной инструкции.
Ситуация:
I. Состав семьи: Муж, жена и их приемный сын.
II. Предъявленная проблема: Сын не может выходить из дому без одного из родителей, т.к. у него фобия собак.
III. Необходимая дополнительная информация о семье: Родители сохраняют усыновление в тайне. Психотерапевт установил, что ребенок догадывается, что он приемный.
IV. Цели терапевта:
- Устранить симптом (страх перед собаками)
- Устранить причину симптома (ребенок хочет подтверждения, что его не оставят, не отдадут. Нужно неявно опровергнуть его страхи, чтобы он убедился в безопасности своего положения в этой семье).
- Сохранить тайну, доверенную ему родителями.
V. Предписания: Психотерапевт предписал мальчику взять щенка. Родители согласились на это. Хитрость терапевта заключалась в том, что он предписал это как «усыновление» маленького пугливого щенка. И уж если семья усыновила щенка, и он заболел, то они будут платить большие деньги, пока он не выздоровеет , т.к. семья любит его и все отвечают за него.
Ситуация:
Семья: муж, жена, два сына - один «проблемный», другой «благополучный», обратилась на прием по поводу эксцентричного поведения «проблемного» мальчика.
Его проблема была решена, но психотерапевт видел, что реальная причина трудностей - в семье, в отношениях мужа и жены. Он обнаружил существование коалиций, нарушающих линию между поколениями: отец - «плохой» мальчик и мать - «хороший» мальчик. У родителей не было желания прояснять отношения напрямую, и часто они сообщали что-то о своем супруге метафорически, через сына. Например, жена говорила: «Вот, наш сын какой-то немужественный», а отец, в свою очередь заявлял: «Нет, он достаточно мужественный», так что мальчик был совершенно дезориентирован, как же ему себя вести однозначно.
Но отец выступил против лечения семьи и заявил, что пришел сюда только ради мальчика. Поэтому психотерапевт стал обсуждать с семьей, как поведение «проблемного» мальчика на публике смущает «хорошего» сына (это параллельно соответствовало отношениям мужа и жены). Затем терапевт вовлек родителей в решение вопроса о том, что нужно «трудному мальчику. Отец утверждал, что ему «необходимо определенное время проводить в одиночестве, вместо того, чтобы на него сразу все проблемы и обязанности свалить». Психотерапевт понимал, что это изоморфно требованию мужа, чтобы после работы у него было право проводить для себя некоторое время в одиночестве и покое.
Через неделю супруги «спонтанно» договорились о таком праве мужа, и это привело к тому, что их отношения улучшились.
Стадии терапии в кризисных ситуациях (антикризисная схема).
Как психотерапевт стратегического направления не спрашивает согласия у семьи по поводу предписаний, так и в семье, когда взрослые устанавливают четкую иерархию им нужно только объяснить ребенку последовательность действий и их результат. Следует всего лишь определить как будет, если ребенок сделает Х, и если ребенок не выполнит Х, то что последует. Буквально что и как конкретно делать, и какие будут последствия.
1) Когда молодой человек привлекает к себе внимание общества, специалистам нужно организоваться таким образом, чтобы один терапевт взял на себя ответственность за этот случай. Лучше не привлекать множество терапевтов и способов терапии. Терапевт должен отвечать за дозы медикаментов и, если это необходимо, за госпитализацию.
2) Терапевту нужно собрать семью на первую встречу. Если молодой человек живет отдельно, даже с женой, он должен быть на встрече с родителями и остальными членами его семьи. Не должно быть никаких обвинений в адрес родителей. Вместо этого, родители (или мать и бабушка, или кто бы то ни было) должны стать главными в решении проблемы молодого человека. Их нужно убедить, что они лучшие терапевты для их трудного ребенка. Предполагается, что между членами семьи есть конфликт, и ребенок его выражает. Когда от них требуют, чтобы они встали во главе семьи и устанавливали правила для молодого человека, они, как обычно, общаются по поводу молодого человека, но в положительном смысле. Нужно прояснить конкретные вопросы:
а) Внимание должно быть сосредоточено на трудном человеке и его поведении, а не на обсуждении семейных отношений. Если ребенок наркоман, то семья должна сосредоточиться на том, что будет, если он когда-нибудь снова начнет принимать наркотики; если он сумасшедший и плохо себя ведет, то, что они будут делать, если он будет вести себя также плохо, как и в прошлый раз, когда он попал в больницу
б) Прошлое и причины проблем в прошлом игнорируются, не обсуждаются. Внимание сосредоточено на том, что теперь делать.
в) Предполагается, что иерархия в семье запутана. Поэтому, если терапевт со своим статусом специалиста пересекает линию между поколениями и объединяется с молодым человеком против родителей, то этим он усугубит проблему. Терапевт должен объединиться с родителями против трудного молодого человека, даже если кажется, что это лишает его личных прав и возможностей выбора и что он слишком взрослый, чтобы быть зависимым. Если молодому человеку не нравится эта ситуация, он может уйти и стать самостоятельным. Когда молодой человек начнет вести себя нормально, его права можно учитывать.
г) Конфликты между родителями или другими членами семьи игнорируются или сводятся до минимума, даже если кто-нибудь из участников заговаривает на конфликтную тему. И так происходит до тех пор, пока молодой человек не станет снова нормальным. Если родители заявляют, что им тоже нужна помощь, терапевт должен сказать, что с этим можно поработать, когда их сын или дочь снова придет в норму.
д) Все должны ожидать, что трудный молодой человек снова станет нормальным, и не прощать ему неудач. Специалисты должны указывать семье, что с ребенком все в порядке и что он будет вести себя так же, как его сверстники. Применение медикаментов должно быть прекращено настолько быстро, насколько возможно. Нужно требовать немедленного возвращения на работу или в учебное заведение без всяких задержек на дневной стационар или долгосрочную терапию. Возвращение в нормальное состояние несет семье кризис и изменение. Продолжение ненормальной ситуации стабилизирует страдания семьи.
е) Предполагается, что когда молодой человек становится нормальным: успешно работает или учится или заводит друзей, семья становится нестабильной. Родители могут быть под угрозой разрыва или развода и один из них или оба становятся беспокойными. Одна из причин, по которой терапевт полностью объединяется с родителями на первой стадии терапии (даже выступая против ребенка) чтобы из такой позиции помочь им на этой стадии. Если терапевт не может помочь родителям, то трудный молодой человек выкинет что-нибудь сумасшедшее и семья снова стабилизируется вокруг него и его эксцентричности. И в этот момент нужно предотвратить помещение в учреждение, чтобы не повторялся цикл: дом учреждение дом. Один из способов это сделать состоит в том, что терапевт заменяет эксцентричного молодого человека в семье и тогда тот свободен, он может стать нормальным и заняться своими делами. Затем терапевт должен либо разрешить семейный конфликт, либо устранить молодого человека из него, чтобы конфликт стал более прямым, и больше не требовалось посредничество молодого человека. С этого момента молодой человек может продолжать оставаться нормальным.
3) Терапия должна состоять из короткого интенсивного вмешательства, а не из регулярных встреч, тянущихся годами. Как только изменение произошло, терапевт может начать отделяться и планировать завершение. Задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, а только организационные, те, что вокруг молодого человека (разве что семья хочет подписать новый контракт для разрешения остальных проблем).
4) Терапевт должен время от времени связываться с семьей, чтобы быть в курсе происходящего и удостовериться, что положительные изменения сохраняются.
В сущности, данный терапевтический подход это что-то напоминающее обряд инициации. Эта процедура помогает родителям и ребенку отделиться друг от друга; так, что семья больше не нуждается в нем, как в средстве коммуникации, и молодой человек может устроить свою собственную жизнь. Два крайних подхода часто терпят неудачу. Неудачи типичны, когда родителей обвиняют в пагубном влиянии и высылают молодого человека прочь из семьи. Молодой человек проваливается и возвращается обратно домой. Противоположная крайность оставить молодого человека дома и стараться внести гармонию в отношения родителей и ребенка тоже терпит неудачу. Это не время для объединения, это время отделения. Искусство психотерапии в том, чтобы, возвращая молодого человека обратно в семью, тем самым отделить его, чтобы он мог вести более независимую жизнь (Haley, 1980).
Ситуация:
I. Состав семьи: Одинокая мать, дочь 18 лет.
II. Предъявленная проблема: Наркомания дочери.
III. Патологическая последовательность: Не установлена. Понятно только одно - дочь выше матери в семейной иерархии. Мать чувствует себя беспомощной.
IV. Необходимая дополнительная информация о семье:
- Мать работает педагогом, и чтобы содержать семью очень много работает. Она сильно устает и ей трудно после работы общаться с дочерью. Поэтому, придя домой она говорила дочери: «Я устала, мне надо отдохнуть - иди погуляй на улицу.»
- У матери в этом городе нет никаких близких родственников, кроме двоюродной сестры.
V. Цели терапевта:
- Очевидно, мать сложила с себя обязанности по дисциплинированию дочери. Дочь ищет прочных однозначных границ и не находит их дома. Она может найти четкие границы для своего поведения в среде наркоманов, в психиатрической больнице, банде, социальном учреждении (тюрьме) и.т.п. Пока дочь употребляет наркотики, мать на подсознательном уровне контролирует хотя бы что-то (например, поведение врачей, занимающегося лечением дочери). Мать одинока, и если дочь станет нормальной и уйдет - маму ожидает пустота. Поэтому на подсознательном уровне она будет сопротивляться предписаниям. Никто из нас не желал бы вдруг оказаться одиноким.
- Поэтому задача психотерапевта - разрушить коалицию, нарушающую границу между поколениями и помочь матери занять место в иерархии над дочерью. Надо оказать матери поддержку в установлении однозначных рамок для поведения дочери: что приемлемо, а что недопустимо. Годы упорного труда подарили Ричарду Коннеру некоторые идеи о том, как производить изменения в семьях, где один из детей наркоман. В этих случаях успех лечения зависит от способности психотерапевта убедить родителей, что смысл проблемы - это недостаток дисциплины, и что старшее поколение объединенными усилиями может установить и подкреплять непротиворечивые границы. Мать одна, но в данном случае есть ресурс для изменений - ее двоюродная сестра. Нужно сделать так, чтобы мать поставила границы с ее помощью. И, конечно, необходимо сделать так, чтобы дочь ушла, но сохранила контакт с матерью.
- Если двоюродная сестра абсолютно ничем не может помочь, например в данном случае она очень «кстати» развелась с мужем и тяжело переживает личный кризис (а если она пока не в состоянии контролировать свою депрессию, то она не может контролировать поведение наркоманки), тогда задача психотерапевта усложняется. И первый шаг здесь - это как-то дестабилизировать очень прочную патологическую систему отношений (см. мои примечания): Учитывая все вышеперечисленные факторы можно вместо прямых терапевтических предписаний применить парадоксальный и одновременно метафорический подход, а затем наоборот.
VI. Предписания:
Действия психотерапевта: Психотерапевт может дать матери предписание нанять несколько человек, (по моему мнению - лучше женского пола и лучше с медицинским образованием) которые после получения у психотерапевта однозначных инструкций станут осуществлять над дочерью круглосуточный контроль: 8 часов один, затем другой, третий - итого 24 часа.
Когда дочь почувствует, что ей установили жесткие (но не жестокие!) рамки - она успокоится, и тогда, возможно, помощь понадобится ее матери. Система дестабилизируется и в ней легче будет произвести изменения.
Оценка результатов.
Хейли считает, что двумя самыми важными вопросами в терапии являются: изменился ли человек после терапии больше, чем он изменился бы сам по себе и является ли один терапевтический подход более эффективным, чем другой (Haley, 1987).
Когда терапевт выслушивает жалобы на первом сеансе или когда он исследует результаты после терапии, ему нужно описывать происходящее, пользуясь определенным языком. Некоторые терапевты относят то, что говорят люди, к символической коммуникации. Другие отмечают частоту проявлений определенного типа поведения. Третьи воспринимают происходящее как последовательность межличностных взаимодействий в организации.
Предположим, что женщина обращается к терапевту и сообщает, что она моет руки много раз в день и ей хотелось бы избавиться от этого болезненного состояния. Модификаторы поведения могли бы описать эту женщину, сосредотачиваясь на ее поведении и, считая, сколько раз в час происходит этот ритуал. Терапия была бы определена как набор ситуаций, предназначенный для того, чтобы уменьшить эти неуместные действия или полностью их устранить. Этот подход исходит из предпосылки, что поведение этого человека можно описать в терминах «частей» или «частиц» поведения. Традиционный динамический терапевт мог бы описать ту же женщину, заявляя, что она искупает свою вину с помощью компульсивного мытья рук. Терапевтической задачей было бы предложить ей человеческое общение, которое избавит ее от вины и изменит ее восприятие мира. Ритуальное мытье рук не будет описываться как «частицы», поддающиеся подсчету. Это будет аналогия, это будет метафора о ее жизни.
Тот факт, что существуют две крайности в описании человеческих существ, может быть основан на факте, что они способны общаться е помощью двух разных стилей или языков. Иногда люди общаются точно и логично, а иногда они выражаются языком метафор.
Эти два разных типа человеческой коммуникации можно охарактеризовать как дискретную и аналоговую коммуникацию. Дискретная коммуникация состоит из класса сообщений, в котором каждое сообщение имеет конкретное и единственное значение. Использовать дискретный язык для описания человеческого поведения кажется наиболее уместным, когда речь идет об изучении взаимодействия между людьми и окружающим миром. Но использование этого языка становится проблематичным, когда оно прилагается в описании взаимодействия между людьми.
Если мы будем описывать взаимодействие между мужем и женой дискретным языком, то мы можем упустить суть этого взаимодействия. Они могут ссориться по поводу того, кто будет убирать чьи носки, но смысл тут не в носках, а в том, что носки обозначают в контексте взаимоотношений. Если бы кто-то попытался запрограммировать это взаимоотношение для компьютера, он не смог бы поместить каждое сообщение в этой ссоре в отдельную категорию, его нужно было бы зашифровать во всем множестве его значений.
Здесь уместно привести высказывание Пэгги Пэпп, соорганизатора «Проекта краткосрочной терапии» Института семейной терапии Аккермана: «В течение многих лет я пыталась прийти к пониманию данного уровня и экспериментировала с метафорическим - в противоположность буквальному - определением супружеских взаимоотношений. Метафоры обеспечивают структуру, в которой разрозненные факты и события можно увидеть в их взаимоотношению друг с другом. Язык пояснительный изолирует и расчленяет, описывает одно событие вслед за другим в линейной последовательности. Язык фигуральный синтезирует и комбинирует, объединяя различные уровни мышления, чувствования и поведения в целостную картину, которая дает психотерапевту круговую перспективу.» (1998)
Когда сообщение имеет множество значений, оно уже больше не является «частицей». Это уже аналогия, имеющая дело со сходством, параллелью между двумя вещами. Вацлавик описывает язык изменения как «язык воображения, метафор, pars pro toto, возможно, символов, но, определенно, синтеза целостности, а не аналитического расчленения» (1978). Но для большинства специалистов, оценивать психотерапию, было привычнее, когда они исследовали изменения, сосредотачиваясь на дискретной коммуникации. Несмотря на определенные успехи психотерапевтов, занимавшихся в своей клинической практике изменением целостной метафоры внутрисемейных отношений (Duhl, Duhl & Kantor, 1973; Papp, Silverstein & Carter, 1973; Papp, 1976a, 1976b, 1980; Simon, 1972; Satir, 1972) оценивать изменения метафорически проблематично из-за неразвитой методологии. Аналоговая оценка результатов обязательно должна включать в себя наблюдения и измерения того, как пациент общается с другими людьми, включая супруга, детей, нанимателя, психотерапевта и.т.п.
С этой точки зрения, терапия является вторжением постороннего в жестко структурированную систему коммуникации, в которой симптомы являются адаптивным стилем поведения по отношению к текущему стилю поведения других людей, принадлежащих этой системе. Как бы ни определялась проблема: как фобия, депрессия, характерологические нарушения, вызывающее поведение, и т.д., она имеет функцию в системе. Акт «вмешательства», будет ли это «индивидуальная терапия» или терапевт пригласит родственников пациента и назовет это «семейной терапией», в любом случае является вмешательством в семейную систему.
Терапевтический процесс может состоять в освобождении людей от одних метафор и перехода к другим метафорам, или метафоры могут быть заблокированы, так что будет необходимо создать другие. Когда терапия проведена эффективно, меняется вся система, в которой живет человек, так что каждый человек, включенный в систему, способен к более нормальной коммуникации. Определить, действительно ли произошло изменение, гораздо сложнее, чем предварительно оценить результаты терапии.
Подводя итоги сказанному, симптомы можно описать как коммуникативные акты, имеющие функцию в структуре межличностного общения. Симптом это не «частица» информации, а аналогия, связанная со многими аспектами человеческой ситуации, включая взаимоотношения с психотерапевтом. С этой точки зрения, целью терапии является изменение коммуникативного поведения человека, изменение его метафоры. Поскольку поведение является реакцией человека на ситуацию с родными, эта ситуация должна измениться, если коммуникация человека изменится. Оценка результата должна включать не только присутствие или отсутствие «частицы» поведения пациента, но и оценку изменении в системе, к которой пациент адаптируется с помощью особых форм коммуникации.
Приложение.
Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера.
Схемы описания случаев.
1. Состав семьи.
2. Возраст.
3. Предъявленная проблема.
4. Цели пациентов.
5. Патологическая последовательность.
6. Стадия жизненного цикла семьи.
7. Необходимая дополнительная информация о семье.
8. Цели терапевта.
9. Предписания.
10. Количество встреч.
11. Результаты (через какое время отслежены).
Случай 1.
Семья состоит из 3-х человек: муж (36 года), жена (38 года) и ребенок (8 лет). Представлены были три проблемы: плохое поведение ребенка, трудности во взаимоотношениях между отцом и мальчиком, трудности во взаимоотношениях супругов.
Цели пациентов: общая цель добиться послушания ребенка, в особенности, чтобы ребенок слушался отца; цель мужа достичь большего взаимопонимания с женой, чтобы она меньше его критиковала; цель жены, чтобы муж взял на себя больше обязанностей и вел себя более ответственно.
Патологическая последовательность: ребенок плохо себя ведет, отец пытается его дисциплинировать, но у него ничего не получается, ребенок призывает маму на помощь, мама приходит и «спасает» его от папы (все это наблюдалось во время сеанса).
Вторая последовательность: жена просит мужа что-то сделать (купить, починить и т.д.), муж проявляет некомпетентность (чинит, но потом все опять ломается, забывает что-то купить и т.д.), жена его критикует, муж полностью устраняется и прекращает что-либо делать по дому, «уходит в работу», жена устает оттого, что вся ответственность лежит на ней, она обращается к мужу за помощью и т.д.
Коалиция: между мальчиком и матерью против отца.
Стадия жизненного цикла семьи: рождение и воспитание детей.
Необходимая дополнительная информация: В прошлом муж был сторонником мягкого воспитания, без наказаний», т.к. боялся нанести вред психике ребенка.
Цели терапевта: разрушить коалицию между мальчиком и матерью, установить более тесные взаимоотношения между мальчиком и отцом, между мужем и женой, поднять отца в иерархии и поставить выше сына.
Предписания: первое предписание дано было прямо во время терапии: ребенок вмешивался в разговор взрослых, постоянно дергал то папу, то маму, и отцу было предложено просто посадить ребенка на колени и держать его, чтобы не лишать его счастливой возможности почувствовать силу и авторитет отца. Ребенок сразу же начал звать маму на помощь, хотя отец не причинял ему никакого вреда, а просто твердо удерживал его на коленях. Потом мальчик стал отчаянно рыдать, кусаться, пинаться и т.д. Только через сорок минут он, наконец, успокоился и стих. Отцу было дано предписание держать сына на коленях не менее 40 минут каждый день.
Другое предписание отцу: так как у мальчика явно наблюдаются технические наклонности (это было предположение терапевта, но высказано оно было с полной уверенностью), каждый раз, когда он берется за какую-нибудь механическую работу, показывать сыну, что он делает, и объяснять ему свои действия.
Мужу и жене придумать не менее 20-ти занятий, которые они могут делать вместе и получать от этого удовольствие (они смогли назвать не более 1-2-х) и каждую неделю делать, по крайней мере, одно из них.
Было проведено две встречи.
Результаты: отслежены через 9 месяцев после терапии. Отец отмечает значительные изменения во взаимоотношениях с сыном в лучшую сторону (например, сын радостно встречает его, когда он приходит домой с работы, чего раньше никогда не наблюдалось). Выполнение предписания: держать сына на коленях 40 минут, постепенно трансформировалось. Отец начал с большим удовольствием читать сыну сказки (отчасти, конечно, этим он проявил сопротивление, на которое и рассчитывал терапевт, т.к. это сопротивление вело его в нужную сторону). У сына действительно открылись технические способности, к большому удивлению родителей. Отец сам в квартире сделал полный ремонт (до этого ремонт откладывался в течение 3-х лет), что повысило уважение жены к мужу.
Из наблюдений терапевта: значительно изменилось поведение мальчика: он научился играть самостоятельно, а раньше каждую минуту ему требовалось внимание взрослых, он перестал постоянно хныкать и привлекать к себе внимание жалобами и плачем. Если раньше он игнорировал замечания отца, то теперь ребенок сразу же слушается, отцу даже не нужно повышать для этого голос, а просто произнести свое указание мягко, но твердо.
Во взаимоотношениях супругов произошли изменения к лучшему, но они пока не полностью удовлетворены своими взаимоотношениями.
Случай 2.
Семья состоит из 4-х человек: муж (40 лет), жена (40 лет), дочь (20 лет), дочь (12 лет).
Представленные проблемы: неприятная атмосфера в семье, трудности во взаимоотношениях между мужем и женой, непослушание младшей дочери.
Цели пациентов: цель жены: решить, хочет ли она оставаться в браке, и иметь больше поддержки со стороны мужа; цель мужа: выработать семейные правила, чтобы семейные отношения давали энергию, помогали достижениям на работе; цель младшей дочери: чтобы в семье было больше взаимопонимания; цель старшей дочери: чтобы семья сохранилась и продолжала поддерживать ее.
Патологическая последовательность: мать приходит домой и видит невымытый пол или посуду (предполагается, что это обязанность младшей дочери). Она начинает ругать дочь, дочь оправдывается, домой приходит отец, мать жалуется ему на дочь, но отец явно на стороне дочери (иногда в таких случаях отец даже моет за нее посуду и т.д.), мать, не получая поддержки, начинает сердиться на отца, происходит скандал, все расходятся по своим комнатам и хлопают дверьми (в квартире ~ комнаты и каждый член семьи имеет свою отдельную комнату).
Коалиции: между отцом и младшей дочерью наиболее очевидная коалиция, существует также коалиция между матерью и старшей дочерью.
Стадия жизненного цикла: супружество среднего периода и переход к отделению родителей от детей.
Дополнительная информация: супруги официально находятся в разводе, хотя живут вместе (в разных комнатах; до этого был период, когда они в течение года жили отдельно). У старшей дочери трудности с учебой и работой. Она находится в академическом отпуске, но на факультет возвращаться не собирается, постоянной работы у нее нет. Не знает точно, чем она собирается заниматься в жизни.
Отец по роду занятий «руководитель проектов».
Цели терапии: разрушить коалицию между младшей дочерью и отцом, создать более тесную связь между супругами, восстановить иерархию в семье, прочертить линию между поколениями, помочь старшей дочери постепенно отделиться.
Предписания: на первом сеансе было дано предписание симптома: младшей дочери не выполнять каких-либо обязанностей по дому, матери ругать ее и жаловаться отцу, отцу никак не реагировать, прийти домой и сесть за компьютер, всем разойтись по своим комнатам. Старшей дочери было дано предписание пронаблюдать за выполнением задания и сообщить терапевту, как оно было выполнено.
Семья выполнила предписание, и они заявили, что чувствовали себя нелепо.
Терапевт решил, что семья готова к следующей стадии терапии: переходу к «нормальности». Жене и мужу было предписан каждый день не более 20-ти минут проводить вместе, обсуждая семейные правила и способы их подкрепления. Когда все эти вопросы будут разрешены, они могут проводить эти 20 минут, разговаривая о чем-нибудь другом.
Второе предписание мужу и жене: когда жена приходит домой и видит, что дочь чего-то не сделала по дому, она ничего ей не говорит и дожидается отца. Когда отец приходит, мать должна ему все рассказать, а отец должен дать ей четкие инструкции: что делать с дочерью, мать затем выполняет его инструкции и.
Предписание младшей дочери: время от времени не выполнять свои домашние обязанности.
Предписание обеим дочерям: вместе придумать задание для родителей (это должно быть что-то такое, что они сделают вместе и получат от этого удовольствие), при этом дочерям следует прийти к полному соглашению по поводу задания.
В заключение терапевт подчеркнул, что поскольку отец по роду своих занятий «руководитель проектов», то ему не составит никакого труда руководство еще одним проектом: собственной семьей. (Конечно, тем самым терапевт ставит отца на вершину семейной иерархии, и данной семье такой вариант подходит).
Было проведено 3 сеанса. Первые два сеанса 9 месяцев назад и третий месяц назад.
Результаты: через 9 месяцев. Атмосфера в семье изменилась, прекратились скандалы. Семья вы работала для себя приемлемые правила, которые выполняются. Поведение младшей дочери значительно изменилось в лучшую сторону.
Из наблюдений терапевта: супруги совместно отремонтировали одну из комнат, сделав ее своей спальней, и стали жить в одной комнате. Поведение младшей дочери заметно изменилось в лучшую сторону.
В августе 1998 года муж и жена прошли сеанс супружеской терапии.
Цели: жена хотела, чтобы муж уделял ей больше внимания, больше проводил с ней времени, не закрывался; муж хотел, чтобы жена не «давила» на него.
Патологическая последовательность: жена обращается к мужу с просьбой (поехать на природу и т.д.), муж воспринимает это как давление, закрывается, «уходит в работу», жена разочарована, она начинает больше общаться с друзьями, приглашает их в дом, мужу это не нравится, он настаивает, чтобы жена прекратила это общение, на какое-то время она прекращает, обращается к мужу с просьбой и т.д.
Цели терапевта: прояснить недопонимания, возникшие между супругами, разрушить патологическую последовательность, помочь им построить более близкие взаимоотношения.
Дополнительная информация: раньше супруги вместе устраивали дома большие праздники, собиралось много друзей (до 50-ти человек).
Предписания: жене писать свои просьбы к мужу на бумаге и давать ему неделю на выполнение просьбы. Мужу, как только он начинает чувствовать давление со стороны жены, использовать определенный жест: скрещенные на груди руки и немного отодвигаться назад. Если жена не реагирует на этот сигнал, он может использовать все свои старые способы защиты (закрываться, «уходить в работу» и т.д.). Жене: как только она замечает этот сигнал, отодвинуться от мужа на полметра и продолжать разговор. (Стоит заметить, что муж бессознательно уже пользовался этим сигналом во время сеанса, но жена при этом придвигалась к нему ближе, тогда он отодвигался еще дальше).
Мужу: начать организовывать в доме праздники, как они делали это раньше, и собирать на них приблизительно 20 человек. Это должны быть люди, которые нравятся и мужу и жене.
Результаты: работа была проведена 3 недели назад, результаты пока неизвестны.
Случай 3.
Семья состоит из 3-х человек: муж (38 лет), жена (34 года) и сын (1 год).
Предъявленная проблема: с появлением ребенка в семье начались ссоры, скандалы, муж пил, изменял жене, в момент обращения к терапевту супруги жили отдельно, но муж каждый день приходил домой после работы, чтобы помочь жене с ребенком. Цели пациентов: цель жены больше понимания со стороны мужа, построить более близкие и теплые отношения; цель мужа более уважительное отношение со стороны жены; общая цель сохранить семью.
Патологическая последовательность: жена просит мужа поговорить с ней, чтобы решить проблемы во взаимоотношениях, они начинают разговаривать, жена говорит мужу что-нибудь неуважительное, муж обижается, уходит из дома, пьет, не появляется дома несколько дней, жене трудно одной с ребенком, поэтому, когда муж возвращается домой и просит прощения, она его прощает, затем она просит поговорить и обсудить проблемы и т.д.
Нарушения иерархии: супруги не довольны существующей иерархией. На вершине иерархии жена, но ее это не устраивает, она хотела бы иметь рядом «сильное плечо», на которое она может опереться, особенно теперь, когда ей нужно воспитывать ребенка, и муж какое-то время будет единственным кормильцем семьи. К тому же, в ее семье главой является отец. Муж хотел бы стать главой семьи, но ему не хватает доверия со стороны жены. Она постоянно сравнивает мужа с отцом и это сравнение не в пользу мужа (кстати, и отец, и муж оба военные). Ее разочаровали также некоторые поступки мужа в прошлом, в самом начале их отношений.
Стадия жизненного цикла семьи: рождение и воспитание детей.
Необходимая дополнительная информация: оба супруга отмечают, что их отношения резко изменились через четыре года после свадьбы, когда поведение жены вызвало у мужа подозрение в измене, и жена так и не смогла развеять этих подозрений. После этого они отдалились друг от друга и жили каждый своей жизнью, детей у них долгое время не было. Жена проходила лечение, и через 13 лет появился долгожданный ребенок. Ситуация потребовала от них более тесного общения и сотрудничества. На это они были не способны, в результате чего в семье возник кризис.
Цели терапии: установить в семье удовлетворяющую супругов иерархию, прервать патологическую последовательность, помочь им общаться более уважительно и с большим взаимопониманием, помочь успешно преодолеть кризисный момент в жизненном цикле семьи.
Работа с семьей продолжалась в течение 9-ти сеансов.
Предписания. Одно из предписаний было дано во время сеанса: придти к согласию по какому-нибудь спорному вопросу. Терапевт помог им это сделать, объяснив, как пользоваться Гарвардским проектом переговоров (Фишер Р., Юри У., 1992).
Предписание мужу: если жена поведет себя неуважительно, перекинуть ее через коленку и отшлепать (терапевт показал мужу, какими должны быть шлепки).
Предписание жене: если муж придет домой пьяным или не придет домой ночевать, то не пускать его домой в первый раз в течение одной недели, во второй раз в течение двух недель и т.д. Причем он не может приходить домой и в течение дня, чтобы помочь жене с ребенком.
Предписание обоим: обсудить все накопившиеся разногласия и болезненные события одно за другим и провести ритуал их захоронения в саду, чтобы можно было начать отношения «с чистого листа». После этого проводить обсуждения накопившихся проблем и «незавершенных дел» раз в неделю. Терапевт предписал супруга обсудить прямо на сеансе их самую первую серьезную размолвку (через четыре года после свадьбы), извиниться, простить друг друга и оставить это событие в прошлом, используя ритуал захоронения (Сатир, 1992).
Результаты: К концу работы отмечены положительные результаты, если в начале работы, когда муж пытался что-то сказать или объяснить, жена постоянно его поправляла или говорила за него, то к концу терапии муж начал ее поправлять или объяснять терапевту, что она имела в виду. Были и другие указания на то, что терапевту удалось установить иерархию, удовлетворяющую обоих супругов. В ходе работы, ни мужу, ни жене не приходилось прибегать к мерам «защиты», предложенным терапевтом. Отдаленные результаты работы пока неизвестны.
Случай 4.
Состав семьи: муж (38 лет), жена (36 лет), сын (15 лет), дочь (14 лет), мать мужа (62 года), мать жены (60 лет).
Предъявленная проблема: энурез и симптомы анорексии у дочери, постоянные ссоры между детьми, трудности во взаимоотношениях между мужем и его матерью.
Цели пациентов: устранить симптомы дочери, улучшить взаимоотношения между сыном и дочерью, улучшить взаимоотношения между мужем и его матерью. Личная цель мужа больше времени уделять карьере, меньше компьютерным играм, личная цель жены перестать «взрываться» на близких, цель сына иметь большую самостоятельность.
Патологическая последовательность: последовательность в данном случае установить трудно, так как родители находятся в разводе, и семья живет очень разрозненно. Муж живет со своей матерью, сын живет с матерью жены, дочь живет с женой. Но оба родителя отметили на втором сеансе, что у них постоянные разногласия по поводу воспитания детей, и они часто дают детям прямо противоположные указания.
Коалиции: между женой и дочерью против отца наиболее сильная коалиция; между мужем и его матерью, между женой и ее матерью.
Стадия жизненного цикла семьи: супружество среднего периода.
Необходимая дополнительная информация: за год до этого муж и жена проходили супружескую терапию у того же терапевта. У них были трудности со взаимопониманием, у мужа были романы на стороне. Их целью было решить, стоит ли им оставаться вместе. К моменту первого обращения они жили отдельно в течение нескольких месяцев. Терапевт помог жене преодолеть психологические травмы, связанные с изменами мужа, применив специальный формат. Он дал мужу и жене предписание проделать серию упражнений для супружеских пар по В.Сатир (Сатир, 1992)., а также запретил им заниматься любовью в течение 100 дней.
Супруги решили развестись, но сохранить отношения как родители и обратились к терапевту по поводу проблем в воспитании.
Терапевт также выяснил, что постельные принадлежности дочери стирает жена.
Цели терапевта: устранить энурез у дочери, установить более дружеские отношения между сыном и дочерью, помочь родителям придти к соглашению по поводу воспитания детей, установив при этом подходящую иерархию.
Предписания: первое предписание мужу и жене были парадоксальными. Мужу было предписано играть на компьютере в течение трех часов, жене намеренно «взорваться».
Муж предписание не выполнил, жена выполнила, но отметила, что это удалось ей с трудом и только один раз, в остальное время «взрывов» не было (на что и рассчитывал терапевт).
Сыну было предписано самостоятельно подготовиться к экзамену, чтобы доказать, что он способен на самостоятельное и ответственное поведение. Сын выполнил предписание и сдал экзамен на «отлично». Дочь во время первого сеанса продемонстрировала сильную обратную реакцию, поэтому терапевт намеренно обошел ее, когда опрашивал всю семью о целях, и намеренно не дал ей никакого предписания на первом сеансе.
На втором сеансе мужу и жене было дано предписание временно разделить детей между собой. Мужу было поручено отвечать за воспитание сына, а жене за воспитание дочери. Была установлена точная дата, когда они смогут провести переговоры о воспитании детей и распределить между собой обязанности, тогда предыдущее предписание (о разделении детей) теряет силу.
Дочери было предписано стирать свои постельные принадлежности самой, а также свою одежду и все остальное. Терапевт преподнес это как способ, с помощью которого она может показать свою взрослость и самостоятельность. Жене было предписано контролировать выполнение этого предписания, а матери жены не вмешиваться и не брать стирку на себя.
Результаты: отслежены через 4 месяца. Между сыном и дочерью установились нормальные отношения. Семья теперь живет в другой конфигурации: жена живет с дочерью и со своей матерью, муж живет с сыном, мать мужа живет одна. В ситуации были достигнуты положительные сдвиги, но работа может быть продолжена.
Случай 5.
Состав семьи: муж (33 года), жена (32 года), мать жены (60 лет), сын (7 лет).
Предъявленная проблема: семья хотела разделиться, чтобы муж, жена и ребенок жили отдельно; причина отделения, по словам бабушки, ее неприязнь к зятю.
Цели пациентов: разъехаться.
Патологическая последовательность: ребенок ведет себя плохо, мама пытается его дисциплинировать, ей это не удается, бабушка вмешивается и дисциплинирует ребенка, ребенок начинает вести себя хорошо, но потом бабушке надоедает воспитывать ребенка и она передает его родителям, ребенок ведет себя плохо и т.д. Папа все это время остается в стороне. (Всю эту последовательность терапевту удалось пронаблюдать в самом начале сеанса, когда семья только пришла на прием и пыталась завести ребенка в комнату и усадить).
Коалиции: самая сильная коалиция между бабушкой и внуком, также существует коалиция между женой и бабушкой.
Стадия жизненного цикла семьи: очевидно, что семья застряла на стадии отделения родителей от детей и не могла перейти на следующую стадию: брак, рождение и воспитание детей.
Необходимая дополнительная информация: в ходе сеанса терапевт начал исследовать практические возможности отделения: есть ли у семьи отдельная жилплощадь, способны ли они сами себя обеспечивать и т.п. Выяснилось, что практическая возможность отделения существует: у семьи была квартира, которую они могли арендовать за приемлемую цену и переехать туда в любое время. Существовала также возможность размена бабушкиной квартиры, чтобы у семьи появилось постоянное жилье. И молодая пара, и бабушка были в состоянии себя обеспечивать. Наблюдая за поведением членов семьи, терапевт пришел к выводу, что муж и бабушка готовы к отделению. Жена же продолжала приводить терапевту все новые и новые доводы, почему семья не может переехать: у сына много друзей в этом доме (позже она заявила, что у него нет друзей), арендовать квартиру ненадежно, потому что в любой момент хозяева могут попросить ее освободить, она не сможет купить себе новую машину, о которой столько мечтала и копила деньги и т.д. (Примечательный факт: в этой семье уже была одна машина, она была записана на них троих и стояла в гараже, так как на ней никто не ездил.) Ситуация обострялась тем, что у ребенка развивались серьезные соматические симптомы.
Цели терапевта: отделить молодую семью и установить в ней более приемлемую иерархию (жена во главе, затем муж, ниже всех ребенок), устранить симптомы ребенка.
Предписания. Давать прямые предписания в этом случае было бессмысленно, так как жена нашла бы повод отклонить любое предписание. Терапевт обратился к бабушке, которая находится на верху иерархии в этой семье, и заявил, что он очень хотел бы помочь, но в этом случае ничего не может сделать. Другие семьи в такой ситуации могли бы решить проблему, но эта семья не сможет. Он также заявил бабушке, что причиной этого является ее дочь, и выразил удивление, как у такой решительной женщины может быть такая нерешительная дочь. Терапевт сообщил семье, что к его большому сожалению, он не может им помочь и более того, как специалист, он может авторитетно заявить, что случай безнадежный, и они никогда не отделятся.
Таким образом, был применен парадоксальный подход.
С этой семьей был проведен только один сеанс.
Результаты: отслежены через 4 месяца. Результат положительный, семья сразу же после сеанса арендовала квартиру и переехала в нее, тем самым доказав терапевту, что он был не прав (на что и рассчитывал терапевт). Бабушка поменяла свою четырехкомнатную «хрущевку» на двухкомнатную квартиру улучшенной планировки и живет в ней одна (тем самым она отрезала молодой семье путь к возвращению). Машину водит жена.
Случай 6.
Состав семьи: муж (50 лет), жена (48 лет), сын (25 лет), дочь (17 лет).
Предъявленная проблема: наркомания сына.
В этом случае сеанс проводился по другой схеме: не исследовательской, а кризисной (см. главу III).
Коалиции: возможна коалиция между матерью и сыном.
Стадия жизненного цикла семьи: отделение родителей от детей.
Необходимая дополнительная информация: у сына есть отдельная квартира, в которой он жил в течение 2-х лет и принимал наркотики, с семьей в это время контактов практически не поддерживал. Недавно сын вернулся в семью, по их настоянию прекратил использовать наркотики. Родителям требовалась помощь терапевта в выработке схемы своего дальнейшего поведения.
Дочь на следующий год уезжает учиться за границу. Таким образом, через 1-2 года родители останутся одни.
Цели терапевта: предотвратить дальнейшее использование наркотиков, подготовить родителей к отделению детей, создать более близкие отношения между супругами.
Предписания: первое предписание было дано родителям во время сеанса. Терапевт попросил их повернуться друг к другу, обсудить какую-нибудь незначительную проблему и решить ее. Они сделали это не без труда, но можно было отметить явно положительную реакцию детей на этот разговор.
Родителям было предписано обсудить правила поведения для сына и способы их подкрепления (на сеансе была обрисована примерная схема этих правил: во-первых, наркотики исключаются полностью, это является условием проживания в их доме; во вторых, у сына должны быть свои домашние обязанности; в-третьих, следует установить сроки его устройства на работу и т.п.)
Сыну терапевт предписал напомнить родителям, когда подойдет время обсуждать правила (терапевт установил точную дату и время), а дочери сказать им, когда пора будет закончить.
Предписания были выполнены, родители пришли на следующий сеанс с подробным списком правил. На самом деле, за время между сеансами, у родителей была возможность подкрепить одно из правил: однажды сын вернулся домой с прогулки, и было очевидно, что он курил марихуану (он этого и не скрывал, как бы проверяя родителей). Отец объяснил сыну, что такое поведение недопустимо, и за нарушение правила он лишается права на ежедневные прогулки; если такое повторится, он теряет свое право жить в этом доме. Мать полностью поддержала отца, как и предписывал терапевт.
Следующее предписание было дано детям: каждую неделю придумывать для родителей какое-то приятное занятие, которое они могут делать вдвоем.
Причем сыну и дочери следует обязательно придти к согласию по поводу этого задания.
Еще одно предписание было дано сыну: время от времени проверять родителей, нарушая одно из правил, но делать это более мягкими способами.
Проведено две встречи с семьей.
Результаты: положительны, терапевту удалось установить в семье подходящую иерархию (родители вместе на верху), чтобы предотвратить дальнейшее использование наркотиков. Отдаленные результаты работы пока неизвестны.
Случай 7.
Состав семьи: муж (29 лет), жена (28 лет), дочь (3 года), мать жены (60 лет).
На приеме присутствовали только муж и жена.
Предъявленная проблема: молодой семье трудно жить с бабушкой, постоянно возникают разногласия по поводу воспитания ребенка, что начинает сказываться на поведении девочки. Есть и другие проблемы, связанные с совместным проживанием.
Бабушка против отделения, так как тогда ее жизнь станет довольно пустой.
Цели пациентов: общие цели отделиться от бабушки и разрешить некоторые разногласия, возникающие в их отношениях. Цель жены: ей хотелось бы, чтобы муж больше принимал решений и больше брал на себя ответственности.
Патологическая последовательность: ребенок играет в присутствии родителей и делает что-то запрещенное, родители ее останавливают, через какое-то время девочка уходит в комнату бабушки, делает то же самое, бабушка ей это разрешает, мать узнает об этом и начинается ссора между бабушкой и мамой, муж остается в стороне и т.д.
Коалиция: между бабушкой и внучкой против родителей.
Стадия жизненного цикла семьи: семья застряла на этапе отделения родителей от детей и не могла перейти на следующую стадию: супружество и воспитание детей.
Необходимая дополнительная информация: у молодой семьи недавно появилась собственная квартира, которая нуждалась в ремонте. Они были в состоянии обеспечивать себя и помогать бабушке. У бабушки был еще женатый сын с двумя детьми, но бабушка проводила очень мало времени с другими двумя внуками. Она работала в детском саду воспитателем.
Цели терапевта: разрушить коалицию между бабушкой и внучкой, отделить бабушку от молодой семьи, установить подходящую иерархию в семье.
Предписания: предписание мужу и жене:
1. Муж должен в чем-то убедить жену, а жене следует немного посопротивляться, но потом сдаться.
2. Мужу нужно убедить в чем-то жену, а жене соглашаться с ним только в том случае, если она действительно будет убеждена.
3. Жене сообщить мужу, когда она хочет, чтобы он принял решение, и тогда он будет принимать решение (отношения между мужем и женой были комплементарные, т.е. жена была выше мужа в иерархии; к симметричным, т.е. равным отношениям они оба были явно не готовы). Таким образом, терапевт предложил им метакомплементарные отношения: муж принимает решения, а жена принимает решение, что он будет принимать решения. Жена все равно в конечном итоге оказывается выше, но это не так очевидно, и пару такие отношения устраивали больше.
План отделения.
1. Муж принимает несколько решений, чтобы мать жены заметила изменения, произошедшие в нем.
2. Жена сообщает матери, что муж принял решение переезжать.
3. Муж и жена предлагают бабушке, что они переедут одни, так как квартира нуждается в ремонте, а внучку оставят бабушке.
4. На два месяца вся забота о внучке полностью ложится на бабушку: она должна стирать ее вещи, готовить ей еду, покупать продукты и т.д.
5. Девочка будет видеться с родителями по субботам и воскресеньям, и они будут приятно проводить время вместе (таким образом, бабушка становится дисциплинирующей фигурой для внучки, а общение с родителями становится более желанным, следовательно, достигается разрушение коалиции).
6. Когда бабушка устанет от постоянной заботы о внучке и попросит родителей забрать ее к себе, родители заберут девочку.
7. Общение молодой семьи и бабушки будет продолжаться. Они намерены встречаться с ней примерно раз в неделю. У бабушки появится возможность больше времени проводить с другими внуками.
8. Терапевт предложил бабушке индивидуальную терапию.
Результаты: отслежены через 1 месяц. За это время осуществлены пп. 1, 2, 3. Результат положительный, осуществление плана продолжается,
Случай 8.
Состав семьи: муж (37 лет), жена (35 лет), сын (12 лет). Родители в разводе и живут отдельно.
Предъявленная проблема: сын ворует вещи у матери.
Цели пациентов: прекратить воровство сына; цель матери: наладить контакт с сыном; цель отца: найти работу; по словам отца, это дало бы ему возможность больше времени проводить с сыном и улучшить свое финансовое положение.
Патологическая последовательность: мать пытается наладить контакт с сыном, у нее это не получается, из-за этого и других проблем она погружается в депрессию, обращается за поддержкой к мужу, муж говорит с ней о ее проблемах, но реальной помощи не оказывает, она погружается в еще большую депрессию, сын что-то у нее ворует, мать выходит из депрессии и пытается наладить контакт с сыном и т.д.
Стадия жизненного цикла семьи: супружество среднего периода.
Необходимая дополнительная информация: муж окончил училище, имеет несколько рабочих специальностей, но испытывает сильную неуверенность в себе, и считает, что ему никуда не удастся устроиться, подрабатывает грузчиком в магазине.
Мать проходила индивидуальную терапию у того же терапевта с хорошими результатами: вышла из глубокой депрессии, устроилась на работу, начала материально обеспечивать себя и сына, работа ей интересна, и она добилась на ней значительных успехов.
Цели терапевта: прервать патологическую последовательность, прекратить воровство сына, помочь отцу устроиться на работу, чтобы он смог больше времени проводить с сыном.
Предписания: первое предписание было предписанием симптома: сыну было предписано украсть что-нибудь у матери так, чтобы она это обнаружил~ и сделать это, когда она впадет в депрессию. Матери было предписано попытаться вступить в контакт с сыном и потерпеть неудачу. Отцу было предписано поговорить с ней о проблемах, но не предпринимать никаких действий.
Предписания были выполнены, но мать не смогла потерпеть неудачу в установлении контакта, а сын украл у матери часы, но потом вернул их, так что она ничего не узнала.
На втором сеансе мужу было дано предписание принести свою трудовую книжку и вместе с терапевтом написать резюме (на эту встречу приглашен был только муж, хотя ему было разрешено привести с собой сына). А потом сходить на собеседование по приему на работу в три разных места, но это должны были быть такие места, куда бы он ни за что не устроился, даже если бы его взяли. Предписание было выполнено.
Матери было предписано написать список своих грехов, которые вызывали у нее постоянное чувство вины и депрессию. А затем прочитать этот список терапевту (символическое отпущение грехов).
Предписание было выполнено, и терапевт провел процедуру отпущения грехов.
Всего состоялось четыре встречи (две со всей семьей, одна с мужем и сыном, и одна с женой).
Результаты: отслежены через 6 месяцев. Результат положительный: воровство сына прекратилось (случай воровства после терапии был замечен только один раз). Отец устроился на хорошую работу. Взаимоотношения между матерью, отцом и сыном улучшились.
Случай 9.
Состав семьи: муж (38 лет), жена (38 лет), дочь (15 лет), сын (10 лет). На приеме присутствовали только муж и жена.
Предъявленная проблема: муж изменил жене, и у нее пропало сексуальное желание и возникли проблемы со здоровьем.
Цели пациентов: улучшить взаимоотношения, вернуть жене сексуальное желание и помочь ей выздороветь.
Стадия жизненного цикла семьи: супружество среднего периода.
Необходимая дополнительная информация: муж работает 7 дней в неделю, по 12 часов в день, возвращается домой в 11 часов вечера. Муж и жена уже предприняли некоторые попытки для улучшения отношений, и терапевт одобрил их действия.
Предписания: мужу возвращаться домой на час раньше каждый день; жене сделать пребывание мужа дома приятным и удобным. Стоит отметить, что для мужа это большая жертва возвращаться домой раньше, но терапевт настаивал, что только в случае выполнения этого предписания, он может гарантировать результат.
Была проведена одна встреча.
Результаты: отслежены через три недели. Муж выполняет предписания терапевта (только три раза за это время он приходил домой в 11 часов). В состоянии жены существенных изменений пока не произошло. Для выяснения окончательных результатов требуется время (терапевт сообщил паре, что для решения проблемы потребуется от 1-го до 2-х месяцев).
Случай 10.
Состав семьи: муж (46 лет), жена (44 года), сын (21 год).
На приеме присутствовал только сын, так что работа с семейной системой велась через него (как это часто делал Эриксон).
Предъявленная проблема: сын талантливый теннисист, но в его игре наблюдалась странная закономерность: он играл очень неровно, проигрывал более слабым противникам, хотя выигрывал у более сильных.
Цели пациентов: сделать так, чтобы сын играл на уровне своих способностей.
Патологическая последовательность: не могла быть прослежена, но со слов сына известно, что его проигрыши вызывают сильную реакцию у родителей, особенно у отца.
Стадия жизненного цикла семьи: отделение родителей от детей.
Необходимая дополнительная информация: у сына есть отдельная квартира, но он в ней не живет, так как родители сдают ее в аренду.
Цели терапевта: отделить родителей от сына; сделать так, чтобы сын играл на уровне своих способностей.
Предписания: после первой беседы с сыном терапевт предложил ему пойти к родителям и сообщить им, что он возьмется за работу и гарантирует результат только в том случае, если они будут выполнять все его предписания. Родители согласились.
Терапевт предписал молодому человеку в течение четырех месяцев не сообщать родителям о результатах своей игры, но выглядеть разочарованным. Это предписание было выполнено, и результаты молодого человека значительно улучшились.
Следующим предписанием будет отделиться от родителей и поселиться в своей квартире. Работа продолжается.
Стоит отметить, что во многих из этих случаев терапия проводилась на демонстрациях во время семинаров по семейной терапии в разных городах, поэтому количество встреч с семьями было ограничено. И за время семинара не всегда удавалось завершить работу, хотя были сделаны некоторые важные шаги.
Возможно продолжение работы с некоторыми из этих семей.

Случай из психотерапевтической практики М.И. Каленского.
1-я сессия:
I. Состав семьи:
Отец, мама, дочь 6 лет, бабушка.
II. Предъявленная проблема:
В течение месяца дочь не принимала пищу, последние три дня перед обращением к психотерапевту она перестала пить, и за день до обращения - глотать слюну. Бабушка определила проблему так: «Месяц назад мы разучились глотать.» (См. раздел «Речевые маркеры патологического внутрисемейного взаимодействия».)
III. Цели пациентов:
«Чтобы она начала есть, пить и глотать слюну.»
IV. Патологическая последовательность:
(Когда психотерапевт потребовал, чтобы взрослые совместными усилиями заставили ребенка попить и поесть он пронаблюдал следующую последовательность):
1. Внучка отказывается есть и пить.
2. Отец некомпетентно упрашивает ее попить и поесть.
3. Внучка отказывается есть и пить.
4. Бабушка вмешивается и, перебивая его, старается договориться с внучкой, чтобы она принимала пищу.
5. Мама некомпетентна, начинает плакать.
6. Бабушка приказывает, чтобы мама прекратила плакать и заставила ребенка принимать пищу.
7. Отец становится еще некомпетентнее (умолкает и отодвигается от них).
8. Мама старается договорится с дочкой, чтобы та хотя бы попила.
9. Внучка отказывается есть и пить.
10. Отец выглядит беспомощным, расстроенным и еще более отстраняется от семьи.
11. Бабушка вроде бы договаривается, о том, что они с внучкой сегодня будут есть, но как только она об этом сообщает -
12. Внучка отказывается есть и пить.
I. Коалиции:
Между бабушкой и внучкой - наиболее сильная коалиция, возможна коалиция между мамой и бабушкой.
II. Стадия жизненного цикла семьи:
Супружество среднего периода.
III. Необходимая дополнительная информация о семье:
В одной квартире живут отец, мать и их дочка. В связи с проблемами ребенка бабушка в течение месяца практически живет с ними. Отец каждую неделю проводит по 3-4 дня в командировках в других городах. На первую сессию в кабинет вошла бабушка, ведущая за руку внучку, затем мама девочки. Они расположились так (слева направо): Бабушка, внучка, мама. На вопрос психотерапевта: «Где отец девочки?» бабушка ответила, что он ждет их в машине. Психотерапевт потребовал, чтобы отец присоединился к семье и когда это было выполнено, семья выглядела так: Бабушка, внучка, мама, отец. Отец - беспомощный, без авторитета в семье. На все вопросы психотерапевта старалась отвечать бабушка. Перед тем, как обратиться к психотерапевту, семья утром привезла девочку в психиатрическую больницу, где ее госпитализировали, но в тот же день бабушка забрала ее оттуда.
IV. Цели терапевта:
Разрушить коалицию между бабушкой и внучкой и прервать таким образом патологическую последовательность.
Восстановить иерархию. Перевести бабушку в положение консультанта родителей. Сблизить отца и мать, объединив их общей целью спасения дочки и заставить их конструктивно общаться по этому поводу. Помочь родителям установить для девочки границы, чтобы она заняла место ниже их в иерархии.
V. Предписания:
Предписание родителям и бабушке (было дано во время сеанса):
Хором сказать ребенку: «Мы хотим, чтобы ты начала есть, пить и глотать слюну». Когда взрослые выполнили предписание психотерапевт, обратившись к девочке, прокомментировал это так: «Видишь? У них есть полное согласие по этому вопросу.»
Предписание родителям (во время сеанса):
Договориться и прийти к согласию между собой о том, что их дочка должна съесть и выпить сегодня вечером, а также какое поощрение будет в случае выполнения, и какое наказание - в случае нарушения их требований. Чтобы проще было это сделать, психотерапевт сказал им повернуться и придвинуться друг к другу. Родители не без труда составили дочери меню на ужин и определили поощрение, как «киндерсюрприз», а наказание - 5 минут угла.
Затем психотерапевт в приказном тоне потребовал от бабушки, чтобы она высказала все свои критические замечания по поводу решения родителей. Бабушка сказала, что она полностью с ними согласна.
Предписание бабушке:
Поскольку бабушка больше всех делает для внучки, выглядит измученной и усталой, а силы у нее не те, что у молодых родителей - после сеанса она тотчас же отправляется домой, чтобы посвятить все свое свободное время узнаванию у всех возможных специалистов какие «мягкие» лекарственные средства могут быть полезны для ребенка с нарушениями питания, чтобы улучшить его здоровье - обзвонить всех врачей, чтобы с разрешения психотерапевта предоставить родителям научно обоснованные назначения.
Бабушка может приходить в гости, только в том случае, если внучка полностью выполняет инструкции родителей, связанные с едой.
Предписание родителям:
Общее предписание маме и отцу: Уже сегодня вечером с 22 до 23 часов, отдельно от дочери составить ей меню -рацион с указанием точного времени каждого приема пищи. И так должно продолжаться каждый день.
Каждый раз принимать пищу только втроем (отец должен для этого на полчаса приезжать с работы), родители должны при этом вдвоем сидеть напротив дочки и они обязаны вместе контролировать девочку: показать девочке сколько она должна съесть, напоминать о времени и.т.п.
- Если она съедает все в положенное время - вдвоем похвалить ее и подарить «киндерсюрприз»,
- Если нет - наказать (папа с одной стороны, а мама - с другой берут дочку за руки и отводят в угол, где втроем стоят 5 минут).
Позвонить психотерапевту на работу завтра в 12 ч.
Предписание дочке:
Проверить родителей - смогут ли они вдвоем установить ей границы приемлемого поведения, но сделать это более мягкими способами, чем те, которыми она пользовалась до сих пор.
I. Результаты (после сеанса):
Бабушка взяла внучку за руку и они покинули кабинет. Следом вышли мать и отец девочки. Мама начала плакать и попыталась завести с психотерапевтом разговор о том, что девочка не пила уже 3 дня и может погибнуть от обезвоживания, на что получила только короткий ответ: «Именно поэтому важно, чтобы вы все в точности последовали моим инструкциям».
2-я сессия:
I. Отчет о выполнении предписаний:
Бабушка выполняла предписание: Она назвала список: глюкоза, витамины, колибактерин, травы и.т.п. Поскольку внучка 1 раз не выполнила требования родителей, связанные с едой, бабушка к ним не приходила.
Родители в точности выполнили предписание, за исключением телефонного звонка в 12 часов. Они объяснили это тем, что дочка баловалась за едой, и они не уложились в положенное время, так что в 12 часов они втроем 5 минут стояли в углу.
Дочь выполнила предписание - 1 раз «проверила» родителей более мягким, чем голодание способом.
II. Результаты (в это же время на следующий день):
В тот же вечер девочка съела и выпила все, что ей назначили родители и попросила добавки. Получила за это «киндерсюрприз» и съела его. Утром девочка также съела и выпила все, что было указано в меню (съела «киндерсюрприз»), а в обед, кушая второе блюдо, стала баловаться слюной, утверждая, что не может ее глотать, за что и была наказана - 5 минут угла.
III. Цели пациентов:
Чтобы девочка не баловалась со слюной во время еды, а нормально глотала ее.
IV. Цели терапевта:
Те же, что и на прошлой сессии, плюс добавить отцу ресурсы авторитетности и компетентности.
V. Предписания:
Предписание всей семье (во время сеанса):
Пересесть таким образом: Бабушка, мама, папа, дочка (чтобы маме стало проще входить в положение ребенка, а мужу принять точку зрения жены).
Предписание бабушке:
Продолжить выполнять прежнее предписание. Психотерапевт сообщил бабушке, что хотя она и старалась, выполняя задание, но этого явно недостаточно, нужно точно узнать, какие конкретно травы, какая дозировка, чтобы она была щадящей для ослабленного голодом организма ребенка. Она должна объездить и обзвонить врачей этого профиля, чтобы это было мнение специалистов, какая диета лучше подойдет внучке, нужен ли здесь еще и бифидумбактерин или бифидокефир и.т.д., и.т.п. чтобы с разрешения психотерапевта предоставить родителям научно обоснованные назначения.
Предписание родителям:
Продолжать выполнять предписание, назначенное в прошлый раз. Психотерапевт особо подчеркнул важность совместных действий родителей по установлению границ для дочери: «Вы должны просто физически вместе, как монолит, бок о бок, в один голос поощрять и наказывать ее».
Предписание дочке:
Такое же, как и на предыдущей сессии.
Далее психотерапевт применил метафору по Лэнктону, состоявшую из 5 рамок. Третья рамка содержала историю о решительных действиях матери по спасению сына-наркомана. Метафора в основном была направлена на изменение само-образа отца: от 6-ти летнего мальчика к авторитетному зрелому мужчине, хозяину.
Результаты (после сеанса):
Отец очень бурно прореагировал на терапевтическую метафору. Он стал угрожающим тоном говорить психотерапевту, что «терпеть не может даже одно слово - «наркотики»», и занимает к ним «уничтожительную» позицию, а также, что полностью «знает всю вашу психиатрическую братию», так что «ему не составит труда навести о психотерапевте подробные справки где следует». Психотерапевт ответил туманно: «Это важно, потому что это Ваши слова», после чего пациент несколько раз повторил уже в покровительственном тоне: «Но мы выбрали Вас и мы доверяем Вам.»
Когда психотерапевт указал на часы - папа, бережно обняв одной рукой свою супругу, а другой дочь жену вышел из кабинета первым, за ними шла бабушка.
(Со слов работницы регистратуры, когда она сообщила ему после сеанса, чтобы он доплатил незначительную сумму за квитанцию, он огорошил ее тем, что швырнув деньги, пообещал привезти «хоть тысячу таких квитанций и обклеить ими все стены в диспансере»).
3-я сессия:
I. Отчет о выполнении предписаний:
Все предписания психотерапевта были в точности выполнены.
II. Результаты (через какое время отслежены):
Девочка один раз «проверила» родителей, балуясь с едой, за что и получила наказание - 5 минут угла.
III. Цели пациентов: Закрепить положительные изменения в поведении ребенка.
IV. Цели терапевта: Те же, плюс уточнить терапевтическую иерархию. Начать создавать союзы между родственниками, принадлежащими к одному поколению.
V. Предписания:
Врач начал эту сессию с вопроса к отцу - выяснил ли он подробную информацию о психотерапевте, как обещал на прошлой сессии. Получив отрицательный ответ и извинение, психотерапевт сказал, что не делает из этого особой тайны и посвятил 20 минут часовой терапевтической сессии обстоятельному рассказу о себе, своей семье, месте жительства и работы, об образовании, применяемом психотерапевтическом подходе, о том, к каким психотерапевтам и психиатрам семья может обратиться, если им что-то не нравится в методах лечения. Отец извинился перед психотерапевтом, а семья извинилась за его поведение. Поскольку работник регистратуры была против того, чтобы пациент принес извинения лично ей, этот вопрос не обсуждался. Взрослые попросили продолжить лечение.
Предписание бабушке:
Проинструктировать родителей по поводу лекарственных средств для девочки. Если отец уезжает в командировку, бабушка приходит только для того, чтобы вдвоем с матерью кормить и (если придется) наказывать внучку. Совместное предписание бабушке и ее родному брату. К четвертой сессии обсудить с ним, какими приятными делами могут заняться родители внучки вдвоем. Придумать список таких приятных занятий из 10 пунктов, причем прийти к согласию по каждому пункту.
Общее предписание маме и отцу:
То же, плюс если отец уезжает в командировку, родители должны составить ей меню-рацион на эти 3-4 дня. Каждый раз принимать пищу только втроем (папа и мама или мама и бабушка должны при этом вдвоем сидеть напротив дочки), при этом они должны вместе контролировать девочку: показать девочке сколько она должна съесть, напоминать о времени, следить, чтобы она не баловалась и.т.п.
- Если она съедает все в положенное время - вдвоем поощрить ее.
- Если нет - наказать: папа (или бабушка) с одной стороны, а мама - с другой.
Предписание папе:
Каждый день перед сном 30 минут держать дочку на руках. (Чтобы она не была лишена счастливой возможности почувствовать надежную и бережную отцовскую силу).
Предписание маме:
В это же время вслух прочитать девочке какую-нибудь сказку. (Чтобы мама могла проявить к девочке свою любовь и ласку).
Дочке:
Продолжать время от времени «проверять» родителей.
Вместе с двоюродной сестрой придумать 10 приятных совместных занятий для родителей и также прийти к согласию по каждому пункту.
Следующая встреча была назначена через неделю.
4-я сессия:
I. Отчет о выполнении предписаний:
Бабушка проинструктировала родителей и принесла список из 6 пунктов.
Родители в точности выполнили предписание.
Внучка сообщила, что они пришли к согласию по поводу одного занятия.
II. Результаты (через неделю): Положительные. Девочка съедает все, что назначено родителями и нормально ведет себя за столом.
III. Цели пациентов: Восстановить нормальный вес ребенка.
IV. Цели терапевта: Те же, что и в прошлый раз. Плюс начать отделение семьи от психотерапевта.
V. Предписания:
Предписание взрослым (во время сеанса):
Договориться о том какой вес и за какое время должна набрать девочка и сказать ей об этом, подтверждая полное согласие друг с другом. Предписание было выполнено.
Предписание бабушке:
Узнать у специалистов и из литературы, какой должен быть нормальный темп прироста веса у внучки, чтобы она проще могла достичь веса 27 кг. в течение 2-х месяцев. Сообщить об этом родителям девочки. Если отец в командировке - бабушка должна приходить, только для того, чтобы вместе с мамой кормить девочку согласно меню, составленному папой и мамой и дисциплинировать ребенка методами, которые выработали родители. Если внучка набирает вес как надо и отец не в командировке - бабушка может приходить в гости и даже дарить ей подарки. Придумать еще 4 приятных дела для родителей девочки и сообщить им об этом.
Предписание родителям:
Учитывая рекомендации бабушки, составить план кормления и увеличения веса дочери. Вместе составлять меню для дочери так, чтобы оно было у нее на каждый день. Каждые 3- 4 дня (в зависимости от командировок отца) в определенное время производить взвешивание девочки, после которого отец с мамой должны сказать ей сколько она весит и сколько килограммов ей осталось набрать. Если график соблюдается - папа держит дочку на коленях 30 минут, мама в это время читает ей сказку. Если не соблюдается - мама молча держит ребенка на коленях 30 минут, папа молча помогает ей удерживать дочь, если она попытается вырваться. Поочередно, в течение одной недели выполнять одно из «приятных занятий» бабушкиной стороны, в течение другой - дочки и ее сверстников. Раз в неделю звонить психотерапевту на работу и отчитываться о проделанной работе.
Вопрос к родителям: «Как насчет еще одного ребенка?»
Предписание девочке: Продолжать «проверять» родителей. Продолжать узнавать у сверстников ответ на загадочный вопрос: какими приятными делами могут заниматься родители вдвоем, кроме танцев? Сообщить об ответах на этот вопрос родителям, только тогда, когда они об этом спросят.
VI. Результаты (через какое время отслежены):
Положительные. Был получен один звонок через неделю. Мама сообщила, что с дочкой все в порядке и спросила, нельзя ли переназначить вес так, чтобы девочка стала весить 23 кг. Т.к. по ее мнению 27 кг. это много для девочки, которой еще не исполнилось 7 лет. «Как бы не пришлось потом худеть». Психотерапевт ответил, что это возможно, если все взрослые придут по этому вопросу к соглашению и прямо скажут девочке: «Ты должна весить 23 кг.»




Дизайн 2010 - 2012 год     По всем вопросам и предложениям пишите на goldbiblioteca@yandex.ru