лого  www.goldbiblioteca.ru


Loading

Скачать бесплатно

Читать онлайн Эйдемиллер.Э.Г.,Юстищкий.В.В. Семейная психотерапия

 

Навигация


Ссылки на книги и материалы предоставлены для ознакомления, с последующим обязательным удалением, авторские права на книги принадлежат исключительно авторам книг












































Яндекс цитирования

 

Э. Г. ЭЙДЕМИЛЛЕР В. В. ЮСТИЦКИЙ
Семейная психотерапия

Рецензенты:
д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе Ленингралского научно-исследовательского психоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева А. Е. Личко; д-р мед. наук, проф.. начальник кафедры психиатрии ВМедА им. С. М. Кирова В. К. Смирно в. Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Введение
Глава 1. СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Современная семья и нарушения ее функционирования
Типы нарушений функционирования семьи, обусловливающие психическую трав-
матизацию личности
Глава 2. НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ СФЕР ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЬИ
КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Нарушение личностных предпосылок нормального функционирования семьи
Нарушение представлений членов семьи о семье и личности друг друга
Нарушение межличностной коммуникации в семье
Нарушение механизмов интеграции семьи
Нарушение структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи
Глава 3. МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
Изучение семьи и диагностика ее нарушений
Методы психотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Семейная психотерапия при неврозах и психосоматических расстройствах ?
Семейная психотерапия при шизофрении
Семейная психотерапия при психопатиях и акцентуациях характера у подростков
Семейная психотерапия при алкоголизме
Приложения
Список основной литературы


В книге отражено современное состояние семейной психотерапии. Освещены, различные методы диагностики семейных нарушений и пути их коррекции. Описаны основные области применения семейной психотерапии, в частности супружеские взаимоотношения, нарушения воспитательной функции семьи, сексуальная дисгармония супругов.
Для психотерапевтов, психиатров, невропатологов, врачей других специальностей, а также медицинских психологов.

ПРЕДИСЛОВИЕ
Отражением развития и все большей интеграции психотерапии в медицине и здравоохранении является выход в свет книги известных специалисток в данной области — врача и психолога Э. Г. Эйдемил-jwpa и В. В. Юстицкого — «Семейная психотерапия».
В нашей ли Герату ре — это первый подытоженный в отдельной монографии опыт многолетних исследований методов, процесса и механизмов лечебного действия семейной психотерапии при нервно-психически v заболеваниях.
Основная цель книги — не ознакомление читателя с многочисленными популярными в зарубежной психотерапевтической литературе концепциями и методами семейной психотерапии, а предложение новых методологических подходов, последовательно рассматривающих семью как многоуровневую и многофункциональную систему. Подробно освещаются наиболее значимые понятия этой системы: коммуникативные процессы, ролевое взаимодействие, эмпатические карамерисгики членов семьи, их поведение в ситуациях кризиса и болезни, основные подсистемы семьи, их границы, и др.
В книге убедительно показано, что в случаях, когда кто-либо из членов семьи страдает нервно-психическим заболеванием, нарушается целостное функционирование семьи и начинают формироваться групповые механизмы психологической защиты, часто носящие патологический характер.
Наиболее ценно в монографии освещение базирующихся на оригинальных теоретических подходах методов семейной психотерапии при наиболее часто встречающихся нервно-психических заболеваниях: неврозах, психосоматических расстройствах, алкоголизме, пси-хопашях и ситуативных нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте, шизофрении. В приводимых клинических примерах, ярко иллюстрирующих теоретико-методологические позиции авторов, описываются стратегия и тактика семейного психотерапевта в отдельных случаях.
Монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого вносит вклад в разработку теории и практики семейной психотерапии и в целом личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, существенно расширяет арсенал методов семейной диагностики и психотерапии для решения лечебных, психопрофилактических и психогигиенических зшк1Ч.
С учетом усиливающегося интереса в нашей стране к вопросам семейной медицины, появления в институтах усовершенствования врачей циклов «семейного врача», книга представит интерес не только дл.ч семейных психотерапевтов-профессионалов, но и для врачей других специальностей, а также для психологов и социологов, принимающих участие и разработке этой чрезвычайно важной интердисциплинарной области современной медицины.
РцкшшОигыь опыления ш'щюпов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, заведующий кафедрой психотерапии Ленинградского государственного инеппути усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, проф. Я. Л "КАГ'ВАСАРСКИИ.
ВВЕДЕНИЕ
психотерапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики, лечения заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего гири непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.
Будучи областью психотерапии, т. е. системы «лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного» [Карвасар-ский Б. Д., 1985], семейная психотерапия включает описание методов, показания и противопоказания к их использованию, изучает условия их применения при лечении различных заболеваний, оценку эффективности, вопросы подготовки психотерапевтов. Однако наряду с этим в семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии,—? это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений жизнедеятельности семьи. В семейную психотерапию входят* все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лечения и т. д. Эти особенности семейной психотерапии побуждают некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» ГСемичов С. Б., 1978-Howells J., 1975].
Семейная психотерапия включает вопросы медицинского (профилактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является лишь одним из существующих в настоящее время видов воздействия на семью. Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономические. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в решении воспитательных и образовательных проблем [Азаров Ю. П., 1976^ Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982] Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных отношений.
Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также и психологическую работу с семьей, не ставящую перед собой медицинских целей. Так, ряд исследователей говорят о «неврачебной психотерапии» [Бодалев А. А. и др., 1981]. Такое применение термина
4
«психотерапия^ вызывает, однако, некоторые сомнения. Характер работы с семьей, который при этом имеется в виду (консультирование проблемных семей, неспособных самостоятельно справиться с организацией взаимоотношений, но ищущих выхода из создавшегося положения),-не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.
Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам нашего столетия и обычно связывают с. работами одного из ее пионеров N. Ackerman (1958). В своей книге «Психоди'намика семейной жизни» автор указал на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний, предложил методы диагностики семьи и воздействия на нее в медицинских целях. В плане возникновения семейной психотерапии хотелось бы обратить внимание на другую работу, которая вышла на год раньше книги N. Ackerrnan и называлась «Семейная психотерапия» [Midelfort A., 1957]. Следует согласиться с Ph. Barker (1981), что семейная психотерапия возникла практически одновременно в нескольких местах.
В то же время круг идей, которые легли в основу семейной психотерапии, сформировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, таковые имели место еще в XIX в. [Шерешевский А. М., 1978; Trenkcmarm U., 1980].
Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла практика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распространение как в России, так и в других европейских странах. Вследствие недостатка мест в лечебных заведениях часть больных за определенную плату передавались под опеку семей, живущих преимущественно в районе местонахождения больницы. Вопреки опасениям, в результате такой опеки нередко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в своей работе U. Trenckrnann, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подводил психиатрическую мысль того времени к необходимости изучения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux — «моральное помешательство» (по G. Prichard), при котором связь нарушений в личности пациента и семьи «бросается в глаза» [Trenckmann U,, 1980].
С начала XX в. в психиатрии постоянно нарастает интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Психоанализ поставил семейные отношения пациента с родителями в центр рассмотрения. В особенностях этих взаимоотношений в раннем детстве пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время классический психоанализ склонен был рассматривать нынешние семейные отношения пациента лишь как пассивное отражение отношений в раннем детстве. В соответствии с этим существующие в данный момент семейные отношения (например, между супругами) рассматривались как отправной пункт для работы по их интерпретации. Сама психотерапевтическая процедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось как конкурирующее и мешающее.
На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и разработкам своих методов лечебного воздействия на нее возникал у психиатров самых различных направлений. Представители любого психологического или психиатрического учения, доминировавшего в это время, с неизбежностью выходили на семейные проблемы, предлагая
5
свою интерпретацию этих проблем в рамках своих теорий и, соответственно, пути их решения. Так, теория поля К. Lewin получила свое развитие в семейно-психотерапевтических концепциях одного из ее видных представителей — О. Bach (1954, 1957). Появление «ориентированной на клиента» психотерапии С. Rogers привело к соответствующей теории семейной психотерапии [Rogers С, 1972]. Точно так же развитие учения об условных рефлексах и основывающейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию поведенческой семейной психотерапии, в частности, в работах R. Weiss, Н. Hopps, G. Patterson (1973), R. Stuart (1980), R. Libermann, E. Wheelerodevisser (1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуникативного анализа семьи К. Watzlawick, J. Beavin, D, Jackson (1974). Теория интеракции способствовала становлению сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии концепции «двойной связи» J. Bateson, J. Haley (1963).
В настоящее время существуют многочисленные школы семейной психотерапии — динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, — различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболеваний* и применяемыми методами. Накоплен значительный практический опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.
Библиография работ, посвященных проблемам семейной психотерапии, уже весьма обширна; выходят журналы по семейной психотерапии — это «Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный журнал семейной терапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная терапия» и др.
Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических расстройств. Наиболее полный обзор работ по эффективности различных методов психотерапии (в том числе семейной) представлен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и групповую, особенно первую [Schechter M., Lief H., 1980].
В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами В. К. Мягер (1973, 1976), Т. М. Мишиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), Э. Г. Эйдемиллера (1973). В 1978 г. в Ленинграде вышел первый сборник научных работ, посвященных семейной психотерапии. В нем представлены статьи, отразившие исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е годы.
Интенсивное и широкое развитие семейной психотерапии в нашей стране определяется рядом обстоятельств:
1. Это большой социальный авторитет семьи, огромное значение, придаваемое ее укреплению. Показательно в этом отношении значительное внимание, уделенное семье в новой редакции Программы КПСС, принятой на XXVII съезде.
2. Богатые традиции признания роли семьи в отечественной психиатрии. В работах В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, В. Н. Мяси-
6
щева, Г. Е. Сухаревой и других отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воздействию на нее.
Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимодействии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной н групповой, что вполне закономерно. Сходны цели указанных отраслей психотерапии — лечение, профилактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии, как групповой и индивидуальной, так и семейной,значительную роль играют концепция деятельности [Леонтьев А. Н., 1983], психологическая теория групп [Петровский А. В., 1986], теория восприятия человека человеком [Бодалев А. А., 1965, 1983]. Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагогической, консультационно-психологической и др.)?
Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье. В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений, организаций самого различного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодолении ее трудностей [Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986]. К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и самообразования (семейные университеты, факультеты, лектории), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнообразна их деятельность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и центры для родителей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных семей), семейная психологическая помощь неблагополучным семьям, консультирование по вопросам рождения детей и лечения бесплодного брака и др. Осуществляется процесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленными формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педагоги. Организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложняется тем, что они относятся к разным ведомствам [Обозова А. Н., 1984]. Ряд их относится к Министерству здравоохранения, другие — развиваются в системе Министерства бытового обслуживания (например, фирма «Невские зори» в Ленинграде, «Свято» в Киеве). Часть консультаций — в ведении исполкомов городских Советов народных депутатов. Некоторые формы работы осуществляют Дома культуры ВЦСПС, общество «Знание», загсы, дома отдыха, санатории и курорты.
В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - - это разработка единой ее системы, обеспечивающей правильное распределение функций и взаимодействие между отдельными ее составными частями. С точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.
В то же время перед семейной психотерапией стоит ряд сложных проблем. Нет работ, посвященных общим вопросам семейной психотерапии, возникающим при ее применении в системе лечения различ-
7
ных нервно-психических расстройств. Все публикации по семейной психотерапии посвящены применению ее при отдельных видах и формах нервно-психических и соматических расстройств. Психотерапевтическая коррекция суицидов и реабилитация больных алкоголизмом, сексуальных нарушений и восстановительное лечение постинсультных больных, поздние психозы и невроз единственного ребенка — лишь некоторые примеры использования семейной психотерапии. Все больше ощущается необходимость в изучении общих закономерностей участия семьи в возникновении и протекании нервно-психических и соматических заболеваний. В этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушения семейной коммуникации, системы ролей, механизмов семейной интеграции и т. п.). Сходны психодиагностические методы, необходимые для выявления этих нарушений и установления их роли в патологии. Сходны в существенных чертах и методы работы с семьей.
Возникла потребность в работе, которая рассмотрела бы основные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влияния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы выявления и коррекции этих нарушений. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу работы легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге нервно-психических и психосоматических заболеваний. Изучены 283 семьи, проходившие семейную психотерапию в 1972—1987 гг. в отделениях подростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Столь широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некоторые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой работе.
ГЛАВА I
СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
СОВРЕМЕННАЯ СШЬЯ
И НАРУШЕНИЯ
ЕЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
«Семья — ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами, и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство» [Соловьев Н. Я., 1977]. Семья играет огромную роль как в жизни отдельной личности, так и всего общества. Значение семьи иллюстрируется хотя бы тем фактом, что подавляющее число людей живет в семье. По данным переписи населения 1979 г., 88,4 % всего населения живут в семьях.
Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.
Функции семьи. Сфера жизнедеятельности семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. .«Функций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторяющейся форме она удовлетворяет» [Соловьев Н. Я., 1977]. Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для общества в целом. Охарактеризуем личностное и общественное значение важнейших функций семьи в нашем обществе.
Воспитательная функция семьи состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их
воспитании, самореализации в детях. По отношению к обществу в ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.
Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содействует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.
Эмоциональная функция семьи — удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.
Функция духовного (культурного) общения — удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении; играет значительную роль в духовном развитии членов общества.
Функция первичного социального контроля — обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т. п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.
Сексуально-эротическая функция — удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет
регулирование сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое воспроизводство общества.
С течением времени происходят изменения в функциях семьи: одни утрачиваются, другие изменяются в соответствии с новыми социальными условиями. Современная семья в нашем обществе уже не выполняет такой функции, как приумножение и передача по наследству частной собственности. Качественно изменилась и функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпимости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (внебрачным рождениям, супружеским изменам и т. п.). Развод перестал рассматриваться как наказание за недостойное поведение в семье.
В современной семье значительно возросло значение таких функций, как эмоциональная, духовного (культурного) общения, сексуально-эротическая, воспитательная. Брак все более рассматривается как союз, основанный на эмоциональных связях, а не на хозяйственно-материальных.
Нарушения функций семьи — это такие особенности ее жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенности личности ее членов, взаимоотношений между ними, определенные условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи могут выступить и отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, и расстройства отношений между ними (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство со стороны других членов семьи, затрудняющее воспитание, и др.).
Структура семьи. Она включает число и состав семьи, а также совокупность взаимоотношений между ее членами. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи: кто в семье осущест-
вляет руководство и кто — исполнение, как распределены между членами семьи права и обязанности. С точки зрения структуры семьи, можно выделить такие семьи, где руководство и организация всех ее функций сосредоточены в руках одного члена семьи. В других семьях имеется явно выраженное равное участие в управлении семьей всех ее членов. В первом случае говорят об авторитарной системе отношений; во втором — о демократической. Различной может быть структура семьи с точки зрения того, как в ней распределены основные обязанности: большинство обязанностей сосредоточено в руках одного члена семьи или обязанности распределены равномерно.
Наиболее распространенная структура семьи в нашем обществе — это семья, включающая взрослых ее членов (мужа и жену, а также нередко кого-то из их родителей) и детей. Для семьи у нас наиболее типична ориентация на одного-двух детей [Белова В. А., 1975].
Семья чаше ориентирована на равноправное распределение обязанностей, а также равное участие в решении всех семейных проблем. В ходе социологических опросов на предпочтительность такой структуры взаимоотношений указывает большая часть опрошенных [Мацков-ский М. С, Гурко Т. А., 1986].
Нарушение структуры семьи — это такие особенности структуры, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей в семье между супругами выступает в качестве нарушения структуры взаимоотношений, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, на которого ложится основная нагрузка: в восстановлении физических сил, удовлетворении духовных (культурных) потребностей. По той же самой причине нарушением структуры отношений в семье следует признать семейный конфликт,
10
препятствующий выполнению семьей различных ее функций.
Динамика семьи. Как функции, так и структура, а также вероятность различного рода их нарушений значительно изменяются на различных этапах жизнедеятельности семьи. Существуют различные системы выделения основных этапов жизненного цикла. Наиболее известна система «стадий», предложенная Е. Duvall (1957), где в качестве основного признака разграничения стадий использовался факт наличия или отсутствия детей в семье и их возраст. Позднее появились периодизации, предложенные W. Gove (1973) и A. Barcai. В нашей стране наибольшую "известность получила периодизация Э. К. Васильевой (1975). Она выделяет 5 стадий жизненного цикла: I — зарождение семьи с момента заключения брака до рождения первого ребенка; II — рождение и воспитание детей. Эта стадия оканчивается с началом трудовой дятель-ности хотя бы одного ребенка; III — окончание выполнения семьей воспитательной функции. Включает период с начала трудовой деятельности ребенка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; IV — дети живут с родителями и хотя бы один из них не имеет собственной семьи; V— супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи. Применимость этой популярной периодизации для целей психологического исследования подвергалась сомнению [Алёшина Ю. Е., 1987]. Представляется искусственным разделение II и III стадий. Начало трудовой дятельно-сти первого ребенка не вносит качественного изменения в жизнедеятельность семьи: сохраняются воспитательная функция, а также совокупность отношений, связанных с социальным контролем над детьми, удовлетворение их эмоциональных и других потребностей. Иное дело — выход последнего ребенка па работу. В соответствии с существующими в большинстве семей представле-
ниями начало трудовой деятельности означает вступление индивида в роль взрослого человека и, следовательно, полную самостоятельность.
Рассмотрим особенности функционирования семьи на важнейших этапах ее развития.
Зарождение семьи. До момента появления первого ребенка молодая семья решает ряд задач. Важнейшие среди них — это проблемы психологической адаптации супругов к условиям семейной жизни в целом и психологическим особенностям друг друга. В этот период завершается (в случае, если имели место добрачные отношения) или осуществляется взаимная сексуальная адаптация супругов. Значительные усилия на данной стадии развития семьи, как правило, прилагаются для «первоначального семейного обзаведения» [Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972]. Речь идет о решении проблемы жилища и приобретении совместного имущества. Наконец, именно на данном этапе развития семьи складываются отношения с родственниками, особенно если молодая семья, как это чаще всего бывает, вначале не имеет собственного жилища.
Сложный процесс формирования внутрисемейных и внесемейных отношений, сближения привычек, представлений, ценностей супругов и других членов семьи на данном этапе протекает весьма интенсивно и напряженно. Косвенное отражение всех этих трудностей — количество и причины разводов. «Немалая часть молодых семей распадается в самом начале совместной супружеской жизни. Основные причины распада таких браков — неподготовленность к супружеской жизни, неудовлетворительные бытовые условия, отсутствие жилой площади после свадьбы, вмешательство родственников во взаимоотношения молодых супругов» [Дичюс П., 1985].
Семья с детьми, не начавшими трудовую деятельность. За начальной стадией семейной жизни в обычных условиях следует основной, цен-
11
тральный, этап жизненного цикла — сложившаяся зрелая семья, включающая в свой состав несовершеннолетних детей. В жизни семьи это время наибольшей хозяйственно-бытовой активности. У женщин, матерей несовершеннолетних детей, на ведение домашнего хозяйства приходится значительная часть внерабочего времени. Мужчины в таких семьях уделяют домашнему труду в среднем 1,5—2 ч в день [Груздева Е. В., Чер-тихина Э. С, 1983; Кличюс А. И., 1987]. Одновременно с длительностью нарастают напряженность домашнего труда, трудности совмещения домашних обязанностей с трудовой деятельностью. На данном этапе значительно преобразуются функции духовного (культурного) общения и эмоциональная Перед супругами возникает нелегкая задача — сохранить духовную и эмоциональную общность в совершенно иных условиях, чем те, в которых она формировалась. Формировались эти взаимоотношения, как правило, в сфере досуга, развлечения, что играло немаловажную роль на первой стадии развития семьи. В условиях загруженности обоих супругов домашними и трудовыми обязанностями духовная и эмоциональная общность в гораздо большей мере проявляется в стремлении помочь друг другу, взаимном сочувствии и эмоциональной поддержке. Особо значима на этом этапе воспитательная функция. Обеспечение физического и духовного развития детей ощущается членами семьи как наиболее важная задача на данном этапе. Не случайно прохождение детьми основных периодов развития ряд исследователей используют в качестве основ для более подробного разделения данного этапа: семья с детьми в первые годы их жизни, период пребывания в детском саду, семья школьника и т. д. [Barcai A., 1981]. Каждый новый этап развития ребенка, с одной стороны, становится своеобразной «проверкой» того, в какой мере было эффективным функцио-
12
нирование семьи на предшествующих этапах; с другой, ставит перед ней новые задачи, от родителей требуются иные качества, способности и умения. Так, весьма различны требования, например, к родителям годовалого ребенка и подростка.
Для данного этапа развития семьи характерны самые различные проблемы и нарушения. Показательно, что именно в этот период обнаруживается снижение удовлетворенности семейной жизнью [Алёшина Ю. Е., 1987].
К основным источникам нарушений жизнедеятельности семьи в это время относятся, во-первых, перегрузка супругов, перенапряжение их сил; во-вторых, необходимость перестройки духовных и эмоциональных отношений. Именно на этом этапе наиболее часто наблюдаются различные проявления эмоционального «остывания»: супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разводы по причине «разочарования в характере партнера», «любви к другому человеку». На смену конфликтности, проб-лемности эмоциональных отношений), характерных для первого этапа жизни семьи, приходит опасность их остывания. Основные нарушения жизнедеятельности семьи здесь связаны с воспитательными трудностями [Чечот Д. М., 1973; Чуйко Л. В., 1975; Джеймс М., 1985; Соловьев Н. Я., 1985; Tamir L., Antonuc-ci С, 1981; Schater R., Keeth R., 1981].
Завершающие этапы жизнедеятельности семьи. Момент, когда последний из детей начинает трудовую деятельность и далее — создание детьми собственных семей, обусловливает новое качественное изменение в жизни семьи. Семья прекращает воспитательную деятельность. Попытки ее продолжать именно теперь чаще всего вызывают сопротивление детей. Наиболее очевидные сдвиги в повседневной жизни семьи связаны с особенностями возраста. Постепенное ослабление физических сил неизбежно увеличивает роль восстанови-
тельных функций быта, отдых приобретает все более важное значение. С ухудшением состояния здоровья супругов проблемы здоровья выходят на первый план, сюда перемещаются интересы, здесь нередко активизируются усилия.
В то же время в типичном случае имеет место активное участие членов семьи в домашнем труде и уходе за детьми. Новые роли «бабушек» и «дедушек» особенно много сил требуют ' в первые годы жизни внуков. Происходит обусловленное трудностями, с которыми сталкиваются дети на первых этапах жизни в собственных супружеских семьях, «перекладывание» части забот на старшее поколение [Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972].
Завершение жизненного цикла, трудовой деятельности, выход на пенсию, сужение круга возможностей — все это заостряет потребность в признании, уважении, особенно со стороны детей. Обеспечение этого отношения к себе, чувства своей нужности, значимости на этом этапе начинает играть особенно заметную роль.
Нарушения жизнедеятельности семьи. На протяжении своего жизненного цикла семья постоянно встречается с самыми различными трудностями, неблагоприятными условиями, проблемами. Болезнь одного из ее членов, жилищно-бытовые трудности, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных процессов (война, социальные кризисы и т. п.)—далеко не полный их перечень. В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут отрицательно сказаться на ее жизни.
Не удивительно, что как трудности, с которыми сталкивается семья, так и последствия их для нее вызывают значительный интерес социологов, психологов, психиатров. Исследования в этой области отчетливо сосредотачиваются на двух направлениях. Первое — исследование семьи в условиях трудностей, возникших в силу неблагоприятного действия широких
социальных процессов: войн, экономических кризисов, стихийных бедствий и т. п. [Angell R., 1936; Са-van R., Ranck К., 1938; Hill R., 1949; Boulding E., 1950]. Эти вопросы наиболее широко представлены в предвоенных и послевоенных работах американских исследователей. Второе ?— изучение «нормативных стрессов», т. е. трудностей, встречающихся в жизни части семей в обычных условиях. Это трудности, связанные с прохождением семьи через основные этапы жизненного цикла, а также проблемы, возникающие в случае, если что-то нарушает жизнь семьи: длительная разлука, развод, смерть одного из членов семьи, тяжелое заболевание и др. [Russell С, 1974; Wallerstein J., Kelly J., 1975; She-ehy S.( 1976].
Все эти обстоятельства приводят к сложным и многочисленным последствиям и проявлениям нарушений в жизни семьи. Это, с одной стороны, нарастание конфликтности взаимоотношений, снижение удовлетворенности семейной жизнью, ослабление сплоченности семьи; с другой — нарастание усилий семьи, направленных на ее сохранение, и возрастание сопротивления трудностям. Определены сложно опосредованные связи между истинными источниками трудностей и их осмыслением членами семьи; выявилось относительно самостоятельное воздействие на жизнь семьи как объективных трудностей и связанных с ними нарушений, так и субъективного представления о них [Hill R., 1949; Reiss D., Oliveri M., 1980]. Среди видов субъективного осознания нарушений в жизнедеятельности семьи ее членами наиболее изучены в настоящее время мотивы семейных конфликтов и разводов [Соловьев Н. Я., 1985], проблемы и поводы обращения в семейную консультацию [Калмыкова Е. С, 1983; Обозова А. Н., 1984; Келам А., Эб-бер И., 1985; Навайтис Г., 1985; Копьев А. Ф., 1986].
В целом семейные нарушения представляют собой сложное образова-
13
ние, включающее факторы, его обусловливающие (трудность, с которой столкнулась семья), неблагоприятные последствия для семьи, ее реакция на трудность, в частности осмысление нарушения членами семьи.
Рассмотрим основные моменты, участвующие в возникновении и проявлении семейного нарушения.
Факторы, обусловливающие семейное нарушение. В литературе встречаются также иные обозначения: «проблема», «семейная трудность» [Walter D., 1979], «события и обстоятельства, обусловливающие стресс» [Reiss D., Oliveri M., 1980].
Речь идет о весьма широком круге обстоятельств, особенностей внешней социальной среды, условиях жизни семьи, изменениях в личности ее членов, которые затрудняют функционирование семьи или ставят ее членов перед необходимостью противостоять неблагоприятным изменениям.
Все многочисленные трудности, которые возникают перед семьей и угрожают ее жизнедеятельности, можно подразделить прежде всего по силе и длительности их действия. Особое значение имеют при этом две группы семейных трудностей: сверхсильные и длительные (хронические) раздражители. Примером первых может служить смерть одного из членов семьи, известие о супружеской измене, внезапное изменение в судьбе и социальном статусе, например арест в связи с преступлением одного из членов семьи, внезапное и сильное заболевание.
К хроническим трудностям относятся чрезмерная физическая и психическая нагрузка в быту и на производстве, трудности в связи с решением жилищной проблемы, длительный и устойчивый конфликт между членами семьи и т. п.
Среди трудностей, с которыми сталкивается семья, можно выделить также два следующих их типа: связанные с резкой сменой образа жизни семьи (жизненного стереотипа) и с суммированием трудностей, их «наложением» друг на друга. Пример
первого типа — психические трудности, возникающие при переходе от этапа к этапу жизненного цикла. Такие переходы в семье, как правило, сопровождаются довольно резким изменением образа жизни (заключение брака и начало совместной жизни, появление ребенка, прекращение семьей воспитательной деятельности). Пример трудностей второго типа — необходимость практически одновременного решения ряда проблем в начале второго этапа (сразу после появления в семье первого ребенка), а именно — завершения образования и освоения профессии, решения жилищной проблемы, первичного обзаведения имуществом, ухода за ребенком.
По источнику возникновения семейные трудное г и можно подразделить иа: связанные с этапами жизненного цикла семьи; обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла; ситуационные воздействия иа семью.
Через этапы жизненного цикла проходят так называемые «нормативные стрессоры» [Boss P., 1980], т. е. трудности, достаточно обычные, которые в более или менее острой форме переживаются всеми семьями: трудности взаимного психологического приспособления; проблемы, возникающие при формировании взаимоотношений с родственниками при решении жилищной проблемы на первом этапе жизни семьи; проблемы воспитания и ухода за ребенком, ведения трудоемкого домашнего хозяйства — на втором.
Сочетание перечисленных трудностей в определенные моменты жизненного цикла семьи приводит к семейным кризисам.
Несомненный интерес представляют исследования чешских ученых, установивших и описавших два «критических периода» в жизни семьи [PlzakM., 1973; Kratochvil S., 1985]. Первый из них, более интенсивный, наблюдается между 3-м и 7-м годами существования семьи и достигает наибольшей остроты в период
между 4-м и 6-м годами. Второй кризис назревает между 17-м и 25-м годами. В обоих случаях наблюдается нарастание неудовлетворенности. Ведущую роль в случае первого кризиса приобретает фрустриру-ющее изменение эмоциональных взаимоотношений, нарастание числа конфликтных ситуаций, рост напряжения (как проявление трудностей в перестройке эмоциональных взаимоотношений между супругами, отражение бытовых и других проблем); второго кризиса —- нарастание соматических жалоб, тревожности, ощущение пустоты жизни, связанное с отделением от семьи детей.
Выявление кризисных периодов в жизни семьи может иметь немаловажное прогностическое значение и способствовать их смягчению или предупреждать неблагоприятные кризисные проявления.
Трудности, обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла,— это те, что возникают при отсутствии в семье одного из ее членов (супруга, детей). Причинами могут быть развод, длительная разлука супругов, наличие внебрачного ребенка, смерть одного из членов семьи, бездетность супругов. При всем разнообразии этих вариантов развития семьи отмечается ряд общих источников нарушений. Это, во-первых,— так называемая функциональная пустота, т. е. ситуация, когда одна из ролей, необходимых для успешного существования семьи, не выполняется. С уходом, например, из семьи отца определенная часть его «доли» в воспитании уже не воспол-нима [Титаренко В. Я-, 1987]. Во-вторых, могут быть трудности адаптации к факту, событию, породившему, неблагоприятный вариант развития семьи (развод, смерть одного из членов семьи, необходимость воспитывать ребенка вне брака и др.)-В случае развода противоречивость и «миогослойность» возникающих в связи с этим процессов хорошо показаны на материале социологических исследований восприятия разведен-
ными послеразводной ситуации [Раппопорт С. С, 1985].
К ситуационным нарушениям относятся трудности, относительно краткие по длительности, создающие значительную угрозу функционированию семьи (серьезные заболевания членов семьи, крупные имущественные потери и т.. п.). Значительную роль в психологическом эффекте данных трудностей играет фактор внезапности (неподготовленность семьи к событию), исключительности (более легко переживается трудность, затрагивающая многие семьи), ощущение беспомощности (уверенность членов семьи, что они ничего не могут сделать, чтобы обезопасить себя в будущем) [Costell R. et al., 1981].
Неблагоприятные последствия трудности. Семейное нарушение. Значимость той или иной трудности для семьи зависит прежде всего от того, сколь далеко идущие неблагоприятные последствия для жизни семьи она имеет. Так, утрата определенной суммы денег для одной семьи — тяжелое нарушение ее жизнедеятельности, для другой — нет, в зависимости от того, какими средствами эти семьи располагают.
Разнообразные последствия воздействия трудностей на семью можно подразделить по тому, на какие сферы жизни семьи они прежде всего оказывают неблагоприятное влияние: нарушение воспитательных функций семьи, супружеских отношений и т. п. При рассмотрении нарушений семьи учитывается также, как они действуют на ее членов. Как правило, нарушение жизнедеятельности семьи ведет к неудовлетворению потребностей, в том или ином отношении тормозит развитие личности, обусловливает возникновение состояний неудовлетворенности, нервно-психического напряжения, тревоги. Одно из важных, с точки зрения семейной психотерапии, последствий нарушений — это их неблагоприятное влияние на психическое здоровье индивида (психотравмирующее действие).
15
Усилия семьи по противодействию нарушениям. Семья, столкнувшаяся с трудностью, более или менее активно противодействует ей, стремится предотвратить неблагопрятные последствия. Исследования показывают довольно значительные различия в том, как семьи реагируют на трудности. В одних случаях трудности оказывают явно мобилизующее, интегрирующее воздействие; в других, напротив, ослабляют семью, ведут к нарастанию ее противоречий. Эта особенность реагирования различных семей особенно отчетливо прослеживается в случае «нормативного стресса», т. е. столкновения семьи с обычными для определенного этапа трудностями [Rapoport S., 1963; Stier-lin H., 1978].
Неодинаковая устойчивость семей по отношению к трудностям объясняется по-разному. Ссылаются на определенный механизм, обеспечивающий успешное противодействие нарушению. Чаще всего говорится о механизме «решения проблем», о семьях, умеющих решать проблемы (опознавать их, выдвигать версии решения, выбирать из них наиболее удачную). Выделяют также определенные группы особенностей семьи, в силу которых она легче приспосабливается к неблагоприятным условиям. Среди таких особенностей указываются гибкость взаимоотношений, средняя (не слишком жесткая и не слишком «расплывчатая») степень четкости в формулировке ролевых ожиданий, сплоченность, «открытость» в восприятии окружающего мира, т. е. отсутствие тенденции игнорировать какую-то часть информации об этом мире [Aldous J. et al., 1971; Reiss D., Oliveri M., 1980].
И тот, и другой подходы имеют определенные недостатки. Действительно, способность семьи противостоять трудностям и нарушениям в немалой степени зависит от умения ее членов осознавать и решать проблемы, которые обусловлены этой трудностью. Психологические исследования и психотерапевтический
16
опыт подтвердили, что повышение способности семьи к решению проблем, с которыми она сталкивается, подготовка к ним повышают стрессо-устойчивость семьи. В то же время при таком подходе недостаточно учитывается то обстоятельство, что проблемы, с которыми сталкивается семья, имеют особый характер. Решение их определяется не только интеллектуальным принятием какого-то варианта действий. Нередко решение семейной проблемы — это определенное самоограничение каждого из ее членов, уменьшение уровня потребления, взятие на себя большей нагрузки, большее напряжение воли, улучшение взаимопонимания и т. д. Эти процессы относятся уже не к одному семейному механизму решения проблемы, а охватывают самые различные стороны ее жизнедеятельности. Семья реагирует на трудность как целое, как единая система.
Что касается второго подхода, то его отличает определенная тавтоло-гичность. В«рно, что гибкость, «открытость» и другие перечисленные выше характеристики содействуют приспособлению семьи к новым трудным условиям, преодолению их. Беда лишь в том, что само наличие у семьи этих качеств нередко устанавливается путем выяснения того, сколь гибко, «открыто» и т. д. ведет себя семья, столкнувшись с разными трудностями. Получается замкнутый круг: почему семья хорошо справляется с неблагоприятными условиями? Потому, что ей присущи гибкость, «открытость». Откуда мы знаем, что ей присущи эти черты? Из наблюдений над тем, как она приспосабливается к трудным условиям.
В центре подхода, предлагаемого нами, понятие латентного нарушения функционирования семьи. Под латентным нарушением мы будем понимать такое, которое в обычных, нормальных условиях не оказывает сколько-нибудь значительного негативного воздействия на ее жизнь. Однако при попадании семьи в трудные условия именно оно играет зна-
чительную роль, определяя неспособное! ь семьи противостоять таким условиям. Как в обычных, так и необычных условиях члены семьи общаются, испытывая друг к другу определенные чувства, распределяют между собой права и обязанности и т. д. Но в обычных (благоприятных, а тем более «тепличных») условиях оказываются вполне допустимыми определенные нарушения во всех этих сферах. Не слишком значительные нарушения взаимопонимания, умеренно выраженные конфликтность, пониженная способность членов семьи регулировать уровень своих требований друг к другу в этих условиях могут ие оказывать весомого влияния на жизнь семьи. Иное дело — условия трудные. Той степени взаимопонимания, взаимной привязанности, которая существовала в семье в благоприятных условиях, теперь уже оказывается недостаточно. Вот здесь-то и возникает разница в реакции семей па трудности. В семьях, где латентных нарушений пет или они минимальны, оказываются возможными мобилизация семьи, усиление ее сплочения, активизация совместных действий. В семьях, имеющих такие нарушения, это трудноосуществимо. Именно так и возникает описанная выше столь различная реакция разных семей па трудные условия. Семьи без латентных нарушений в этих условиях начинают функционировать лучше, а имеющие их— хуже.
Представление о латентных нарушениях, по нашему мнению, дает возможность более точно и многосторонне понять взаимодействие между семьей и самыми различными трудностями, которым она противостоит. В соответствии с этим трудные условия не просто выступают как фактор, нарушающий те или иные стороны жизнедеятельности семья. Они прежде всего выявляют латентные нарушения ее жизнедеятельности, «обнажают» ее «слабые места», а эти нарушения, в свою очередь, определяют реакцию на трудности. В гл. 2 на различных примерах нарушений жиз-
недеятельности семьи, в частности личностных предпосылок ее функционирования, семейных представлений, коммуникации, системы ролей и др., будет показана «водораздельная» роль этих нарушений при реакции семьи на самые разные трудности.
ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕМЬИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКУЮ ТРАВМАТИЗАЦИЮ
ЛИЧНОСТИ
Под психической травмой понимаются тяжелые индивидуальные психические переживания, играющие значительную или основную роль в этиопатогенезе, клинике и течении нервно-психических заболеваний [Канторович Н. В., 1967].
Семейная психиатрия в известном смысле развивает и конкретизирует учение о психической травме. Это связано с тем, что семья может вызвать нарушения психического здоровья, только воздействуя на личность и психические процессы ее членов. Психическая травма — это фактор, опосредующий неблагоприятные воздействия нарушений семьи и психических расстройств личности. Нарушения семьи вызывают тяжелые индивидуальные психические переживания — психическую травму; развитием этой травмы или реакцией на нее является далее нервно-психическое расстройство индивида — члена семьи.
Основываясь на учении о психической травме, рассмотрим ее сущность и основные закономерности участия семьи в ее возникновении и развитии.
Семья как источник психической травмы. Психическая травма — это прежде всего психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состоя-. ние. Центральное м.есто эмоций в структуре -психотравмирующего переживания закономерно. Оно обусловлено как важным местом змодий в организации и интеграции психи-
ческих процессов, так и их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности [Анохин П. К-, 1979]. Психотравмирую-щее переживание — это состояние, сильно воздействующее на личность в силу выраженности (остроты), длительности либо повторяемости. Травмирующими являются не любые сильные или потрясающие переживания, а лишь такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии [Канторович Н. В., 1967].
Исследования неврозов, реактивных состояний, психопатических раз-витий и других нервно-психических расстройств, в этиологии которых значительную роль играет психотрав-мирующее переживание, позволяют очертить круг таких состояний. Это состояния неудовлетворенности, тоски, подавленности (субдепрессивные состояния), тревоги, страха, беспокойства, неуверенности, беспомощности (состояния фобического круга), эмоциональная напряженность, а также сложные совокупности состояний, возникающих при наличии внутреннего конфликта, столкновения индивида с непомерными препятствиями и трудностями [Губа-чев Ю. М., Иовлев Б. Д., Карвасар-ский Б. Д. и др., 1976].
Важнейшей чертой психотравми-рующих переживаний является, как было показано В. Н. Мясищевым (1960), их центральное место в структуре личности, их особая значимость для индивида. «Достаточно взглянуть,— писал В. Н. Мясищев,— на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания лишь в
18
том случае, если они занимают центральное или по крайней мере значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции» [Мясищев В. Н., 1960].
Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации — совокупности факторов, наиболее непосредственно обусловливающих психо-травмирующее переживание. «Патогенная ситуация,— писал В. Н. Мясищев (там же),— в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей».
Патогенная ситуация может возникнуть в самых различных взаимоотношениях индивида: служебных, трудовых, учебных и т. д. Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида. Отсюда- их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций личности и далее психических нарушений [Ушаков Г. К., 1987]. Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и психо-травмирующих переживаний обусловливается рядом обстоятельств:
1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимоотношений личности. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития, этапах жизни является единственной, а позднее одной из наиболее важных социальных групп, в которые включен индивид. Семейные события гораздо в большей степени «принимаются близко к сердцу», чем внешне аналогичные события в сфере трудовой деятельности, соседских отношений и др.
2. Многосторонностью семейных отношений и их тесной взаимосвязью. Домашнее хозяйство, досуг, эмоциональные взаимоотношения, сексуально-эротическая сфера жизни семьи — все они теснейшим образом взаимосвязаны. Любая попытка внести более или менее значительное изменение в одну из них вызывает «цепную реакцию» изменений во всех других. В силу этой особенности семьи от семейной травмы «труднее уйти», т. е. у члена семьи при попытке избежать травматизацни возникает больше сложностей.
3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, втом числе и трав-матизирующим. В семье индивид наиболее доступен воздействию со стороны других членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее открыто.
Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными {Канторович Н. В., 1967]. В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для формирования психических травм, действующих длительно, повторяющихся часто и закономерно.
В соответствии с нашим опытом особую значимость при анализе участия семьи в психической травмати-зации личности приобретают случаи, когда имеет место устойчивая патогенная ситуация, обусловленная всей Совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь как в целом травматизирующую. Травм атизи-рующее переживание становится результирующим отражением всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено и сексуально-эротической неудовлетворенностью, и отсутствием общих
интересов в сфере досуга, и неудачами в сфере межличностных отношений - удовлетворении потребностей в симпатии, уважении и т. д. Такое травматизирующее переживание обладает наибольшей длительностью, устойчивостью и, следовательно, неблагоприятным воздействием.
Обобщение литературных данных об участии семьи в этиологии различных нервно-психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что среди многочисленных семейно-обусловленных травма-тизирующих переживаний особо важную роль играют четыре вида состояний: состояние глобальной семейной неудовлетворенности; «семейная тревога»; семейно-обуслов-ленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. Охарактеризуем эти состояния.
Состояние глобальной семейной неудовлетворенности. Патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания,— это резкое расхождение между осознаваемыми или неосознаваемыми ожиданиями индивида по отношению к семье и действительной жизнью семьи. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации (осознаваемой или неосознаваемой). Фрустрация в соответствии с общепсихологическими закономерностями ее проявления порождает многочисленные последствия (в частности, обусловленные действием разнообразных защитных механизмов). Часть этих последствий при их достаточной выраженности и наличии определенных личностных особенностей приводит к различным психогенным заболеваниям. Характер травматизирующего влияния неудовлетворенности в значительной мере зависит от степени осознанности данного состояния.
В случае осознанной неудовлетворенности обычно наблюдается открытое признание супругом того, что семейные отношения его не удовлетворяют. Характерным при этом явля-
19
ется указание на глобальный характер такой неудовлетворенности, на то, что семейная жизнь не соответствует даже самым минимальным требованиям («Наша семейная жизнь одинаково плоха и днем, и ночью», «Мне очень не повезло с семьей», «Мы ошиблись, нам не бывает хорошо друг с другом»). Как правило, упоминается какое-то весьма важное и психологически понятное обстоятельство, мешающее немедленно разойтись (чаще всего дети, жшшщно-бытовые трудности, которые возникнут при разводе). Часто осознанная неудовлетворенность сочетается с конфликтом между супругами. В этом случае к констатации неудовлетворенности присоединяются выраженные агрессивные ноты, прямое указание, что причиной неудовлетворенности является другой супруг. Травматизирующая роль данного семейно-обусловленного состояния связана с конфликтом в семье и будет рассмотрена несколько позднее.
Иначе проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Супругом выражается относительная удовлетворенность семейной жизнью («Живем нормально», «Не хуже, чем другие люди»), семейной жизни дается в целом удовлетворительная оценка. Неудовлетворенность же (нередко весьма выраженная) выявляется косвенным путем. Во-первых, через проявление чувств и состояний, «пограничных» к прямой неудовлетворенности: моно-тония, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным движущим мотивом поведения в семье выступает необходимость («Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно»). Во-вторых, она проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В ходе опроса супругов нередко оказывается, что, несмотря на удовлетворенность жизнью семьи в целом, они недоволь-
ны всеми частными сторонами жизни, о которых их спрашивает обследующий их врач или психолог: жильем, здоровьем, успеваемостью и поведением детей, проведением свободного времени и др. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего—это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то, в объективном плане нередко второстепенной, проблеме, которая в данной семье разрастается до масштабов, серьезно снижающих удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из не проживающих совместно родственников, разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни. В аналогичной роли оказываются и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и тем не менее постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи. Вопреки известной поговорке о капле дегтя, которая портит бочку меда, в семейных взаимоотношениях наблюдается зависимость от «качества» пресловутого меда. При наличии действительной удовлетворенности семейными отношениями мелкие проблемы относительно легко «растворяются», нейтрализуются; происходит адаптация к ним. Супруги относительно легко привыкают к недостаткам друг друга, адаптируются к определенным трудностям семейной жизни. В случае же «тлеющей неудовлетворенности», напротив, указанная мелкая проблема «кристаллизует» имеющуюся неудовлетворенность. По-видимому, в феномене «капли дегтя» проявляются и защитные механизмы индивида. С помощью этой проблемы и особенно резкого преувеличения ее значимости индивид получает возможность сам себе объяснить смутно ощущаемую им самим неудовлетворенность,
20
вызванную на самом деле не данной проблемой, а совокупностью семейных взаимоотношений.
Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности»,— нарастание фрустрации либо одного из членов семьи, либо обоих. Супруги сообщают о том, что они оба (или один из них.) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).
Особенно наглядным проявлением «тлеющей неудовлетворенности» являются эмоциональные взрывы, встречающиеся в семьях такого типа и нередко приводящие к разрушению семьи. Речь идет о ситуациях, когда один из супругов, столкнувшись с возможностью заново организовать свою семейную жизнь (например, повторное замужество), совершенно неожиданно для себя открывает, вопреки прежним представлениям, что в действительности все время был несчастлив («не жил, а существовал») ; он, оказывается, «может быть по-настоящему счастлив». Речь при этом идет не только об открывшейся возможности более удовлетворяющих сексуально-эротических отношений, но и об ином уровне взаимопонимания, более содержательном досуге и т. д. Клинически нами прослежена роль «тлеющей неудовлетворенности» в качестве фактора, участвующего в этиологии субдепрессивных состояний при невротических развитиях, в клинике алкоголизма (особенно женского), а также декомпенсирующего фактора при явных акцентуациях характера (см. гл. 4).
«Семейная тревога». Под «семейной тревогой» понимаются состояния нередко плохо осознаваемой и плохо локализуемой тревоги у обоих или одного из членов семьи. Характерным признаком данного типа тревоги является то, что она проявляется сомнениями, страхами,опасениями,касаю-
щимися прежде всего семьи. Это страхи в отношении здоровья членов семьи, их отлучек, поздних возвращений, в отношении стычек, конфликтов, возникающих в семье. Тревожность эта обычно не распространяется на внссемейные сферы, а именно производственную деятельность, родственные, межсоседские отношения и т. п. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе; например, индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не соответствует его представлению о себе. Важными аспектами этого состояния являются также чувство беспомощности, ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужном направлении. Типичные высказывания индивидов с «семейной тревогой» ярче всего отражают как раз эту сторону данного состояния. Характеризуя свои семейные отношения, они нередко употребляют такие высказывания: «Чувствую, что как бы я ни поступил, все равно кончится это плохо», «Часто чувствую себя беспомощным», «Когда я попадаю домой, всегда из-за чего-то переживаю», «Я часто хотел (а) бы посоветоваться, но не с кем». «Часто бывает, хочу сделать хорошо, а оказывается, вышло плохо». В соответствии с этим индивид с семейно-обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, какую бы объективно позицию в ней ни занимал и сколь активную роль бы ни играл. Так, женщина, фактически выполняющая львиную долю домашних работ, обеспечивающая жизнь семьи, на вопрос о своей роли в семье отвечает: «Иногда мне кажется, что если бы я вдруг исчезла, то этого бы никто даже не заметил». Данное семейно-обусловленное состояние, как показывают паши наблюдения,
21
во взаимодействии с характерологическими особенностями личности (в частности, явной сенситивной, психастенической, реже лабильной акцентуацией) оказывается важным фактором, участвующим в возникновении обсессивно-фобического невроза. Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и иодострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии) . Семейно-обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию. В качестве иллюстрации такой роли «семейной тревоги» приводим следующее наблюдение.
Мария Н., 35 лет, госпитализирована в связи с попыткой совершить «расширенное самоубийство». Узнав, что се супруг ушел жить к другой женщине (об этом ей сообщил по телефону муж этой женщины), она включила газ в квартире, где находились она и 8-летняя дочь. Самоубийство не удалось благодари вмешательству соседки, почувствовавшей газ и взломавшей дверь в квартиру. От соседей узнала, что против нее должно быть возбуждено уголовное дело за попытку убийства дочери. Под влиянием совокупных травм развилась депрессивная форма реактивного психоза. Больная замкнута, часто плачет, тихим голосом обращается к мужу, укоряя его, обвиняя в происшедшем, неточно ориентирована во времени, жалуется на госку. В ходе первичного обследования заявила, что поступок мужа был для нее полной неожиданностью, утверждала, что все было хорошо, он был всем доволен и во всем виновата женщина, которая его «соблазнила». Однако дальнейшие беседы с Н. выявили значительную роль, которую в этиологии ее нервно-психического расстрой-стпа сыграла «семейная тревога». Больная рассказала, что в последнее время у нее были плохие предчувствия, она нередко задумывалась над тем, «за что ее муж не любит». Оказалось, что ее не удивляли поступки мужа, которые могли указать на перемену в отношениях: прекращение интимной жизни с ним, его отлучки. И тому, и другому она находила удовлетворявшие ее объяснения («Мы уже не молоденькие», «Он очень много работает»). В то же время нарастали неуверенность, растерянность п ожидание «чего-то самого страшного». Когда, по ее словам, позвонил муж «той женщины», она сразу «поняла, что самое страшное произошло».
Семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физиче-
22
ское напряжение. Чрезмерное нервно-психическое напряжение является одним из основных психотравмиру-ющих переживаний. Большое значение в раскрытии природы этого состояния имеют работы И. П. Павлова. Основываясь на учении о высшей нервной деятельности, он выделил следующие источники перенапряжения: перенапряжение тормозного процесса, подвижности нервных процессов, столкновение противоположных процессов, или сшибка [Павлов И. П., 1951].
Семья участвует в формировании непосильного нервно-психического напряжения ее члена несколькими способами:
1. Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения. Примером последнего может быть ситуация жены алкоголика, которую он держит в постоянном страхе, забирает деньги, и которая в силу своего беззащитного характера не в состоянии противостоять ему.
2. Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них, чувств, удовлетворения важных потребностей. Это, во-первых, могут быть чувства, несовместимые с ролевыми представлениями члена семьи. Так, невестке может стоить огромных усилий скрывать свою антипатию по отношению к свекрови, чувство протеста в связи с ее стремлением вмешаться во взаимоотношения с мужем. Невестка прилагает усилия к тому, чтобы сдержать эти чувства, так как уверена, что к свекрови нужно относиться почтительно. Во-вторых, чем неблагополучнее взаимоотношения в семье, тем значительнее усилия, которые приходится прилагать, чтобы сдержать чувства фрустрации, раздражения, агрессии. Подобные чувства являются естественным отражением ситуации в семье, однако их проявление приводит к дальнейшему ее осложнению. В-третьих, это чувства, потребности,
которые семья должна удовлетворять (индивид связывает удовлетворение таких потребностей именно с семьей), однако она в силу тех или иных обстоятельств этого не делает. В первую очередь это касается сексуально-эротических потребностей (в случаях различной этиологии сексуальной дисгармонии), личностно-эмоцио-нальных потребностей (во взаимопонимании, сочувствии и т. д.).
3. Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида. Семья может участвовать в создании конфликта потребностей у индивида прежде всего постановкой его перед противоречивыми требованиями и возложением на него ответственности за их разрешение. Примером может быть жена, обвиняющая мужа в нежелании помочь ей в работах по ведению домашнего хозяйства и одновременно остро критикующая любую его попытку помочь ей.
Наши наблюдения показывают, что нервно-психическое напряжение членов семьи достигает особой силы и остроты в случае, когда семья периодически возбуждает и поддерживает у индивида определенные стремления, создает у него веру в возможность их реализации, а затем фрустрирует их с тем, чтобы позднее весь этот цикл повторился. Случай этот, как нам представляется, настолько важен, что имеет смысл его специально обозначить как «Танталов комплекс»1. Характерное проявление данного комплекса в том, что индивид добивается каких-то чувств, какого-то отношения от других членов семьи. У него создается (спонтанно или в силу сознательных усилий других членов семьи) иллюзия возможности достичь своего. Индивид вкладывает в это огромные усилия, однако в последнюю минуту, когда должна «последовать награ-
' Известно, что герой древнегреческого мифа Тантал был наказан богами тем, что, мучнмый жаждой, стоял в воде. Однако каждый раз, когда он нагибался, чтобы утолить жажду, вода исчезала
да», выясняется, что что-то было «не так» и все усилия были напрасными. Чувства, которых добиваются такие индивиды, могут быть разнообразными: признание его авторитета, эмоциональное приятие, эротическая любовь. Различны и лица, от которых индивид добивается этих чувств. Это может быть супруг, родители супруга, собственные дети. Нами наблюдались случаи, когда описанные отношения и связанные с ними состояния чрезмерного нервно-психического напряжения участвовали в этиологии кардиофобии, патологической ревности и неврастении.
Павел В., 30 лет, женат 5 лет, имеет сына 4 лет, который воспитывается матерью В. По словам В., жена через неделю после свадьбы откровенно рассказала, что вышла замуж, чтобы отомстить другому человеку. Человек этот был женат, постоянно обещал расторгнуть брак и жениться на ней, но на протяжении нескольких лет тянул с расторжением брака. Узнав об этом, В. тут же потребовал развода, переселился к матери и на протяжении нескольких месяцев избегал встреч. Через несколько месяцев жена добилась встречи с ним, сообщила, что окончательно порвала «с тем мужчиной> и убедила В., что он должен помочь ей «полюбить его всей душой». Отношения, сложичшиеся после возвращения В., отличались всеми признаками «Танталова комплекса». «Она не отпускала меня далеко, но и не подпускала близко. Когда видела, что я хочу порвать с ней, становилась доброй и уверяла, что может полюбить меня. У меня появлялась надежда, я начинал все делать для этого, но чем больше прилагал усилий, тем более чувствовал, что она меня не полюбит». В. откровенно признавал, что нередко испытывает по отношению к жене приступы ярости, которые с огромным трудом подавляет. Вспышки ярости связываются им чаще всего с мыслью, что она по-прежнему втайне надеется на изменение чувств человека, которого любила, и что сам В. для нее только «запасной вариант». «Светлые» же периоды характеризовались потеплением с ее стороны и возрождением надежды, что все может быть иначе. Стремление «доказать» жене заставляло его прилагать большие усилия для скорейшего решения жилищной проблемы семьи, обеспечения материальных условий. В. учился в высшей школе (человек, которого раньше любила его жена, имел высшее образование). Неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал. В., человек по характеру выдержанный, стал раздражительным, «нервным». Настроение снизилось, «все стало немилым». Сон неглубокий, с частыми пробуждениями.
23
Лечение, проводившееся психиатром, было направлено на устранение астении (глюкоза, витамины, фитин). Терапевтический эффект оказался нестойким. Семейная психотерапия преследовала цель коррекции взаимоотношений и прежде всего — повышения эффективности межличностной коммуникации. Психотерапия привела к коррекции семейных отношений, снятию источника нервно-психического напряжения и тем самым — к существенному улучшению состояния больного.
Важная особенность действия данного источника нервно-психического напряжения состоит в том, что семейные отношения всячески препятствуют «угашению» чувства, вызывают описанные в психологической литературе циклы смены надежды и отчаяния, которые не только поддерживают фрустрируемую эмоцию, но, напротив, содействуют ее усилению [Reykowski J., 1968; Leonhard K-, 1981].
Состояние вины, связанное с семьей. Чувство вины по отношению к другим членам семьи, к семье в целом также может достигать значительной интенсивности в силу различных взаимоотношений в семье, которые в сочетании с характерологическими особенностями индивида могут стать психотравмируюгдим фактором. Индивид в этом случае чувствует себя (более или менее осознанно) помехой для окружающих, виновником (действительным или мнимым) всех неудач, которые возникают в семье, склонен воспринимать отношение других членов семьи как обвиняющее, укоряющее, несмотря на то, что в действительности оно таким и не является. Типичные высказывания таких пациентов: «Знаю, что другие члены семьи часто бывают недовольны мною», «Нередко чувствую себя лишним дома», «У меня ощущение, что своим присутствием я всем мешаю», «Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим и неловким», «Некоторые члены моей семьи считают меня бестолковым». Они сообщают, что часто замечают критические взгляды членов семьи, им нередко кажется, что членам семьи неудобно за них перед друзьями и знакомыми.
24
Такое состояние, как и ранее рассмотренные, может быть обусловлено самыми различными и чаще всего плохо осознаваемыми особенностями семейных отношений. Ряд путей возникновения подобного состояния будет рассмотрен в дальнейших разделах книги. Поведенческие проявления его, с одной стороны, «оправдательная активность»; индивид прилагает огромные усилия, чтобы стать полезным семье, оправдать свое существование; с другой стороны, — стремление «занимать как можно меньше места», т. е. минимализм притязаний, крайняя уступчивость, склонность брать на себя вину за действительные и мнимые упущения, беззащитность.
Выявление семейно-обусловлен-ных состояний вины имеет большое значение в геронтологической клинике (что связано с психологическими особенностями статуса людей старшего возраста в семье), сексологической (сексуальные нарушения могут быть как источником, так и следствием семейно-обусловленной вины), в клинике суицидов (ощущение ненужности как мотив «ухода»), в подростковой (декомпенсация ряда характерологических отклонений),
Таким образом, семейно-обуслов-ленные психотравмирующие переживания выступают в качестве фактора, при посредстве которого нарушение в жизнедеятельности семьи превращается в нервно-психическое или соматическое расстройство индивида.
Пути выявления семейно-обуслов-ленных психотравмирующих состояний. Выявление описанных состояний требует тщательного и вдумчивого ознакомления с жизнью семьи. Особенно информативны при это|м прямые (выражаемые вербально) и косвенные (проявляющиеся в интонации, в определенной мере помимо воли) оценки различных сторон жизни семьи.
Для выявления данных состояний могут использоваться разработанные нами методики. Первая из них — «Семейно-обусловленное состоя-
ние»— представляет собой план интервью, специально направленного на выяснение упомянутых состояний. Методика включает 12 оценочных шкал, по которым индивид характеризует свое самочувствие в семье. Эти шкалы отражают изучаемые состояния. Так, напряженность отражают 4 субшкалы: перегруженности обязанностями, нервно-психической усталости, напряженности и расслабленности. Такими же 4 субшкалами характеризуются и другие состояния. Для выявления семейно-обуслов-ленных состояний используется то обстоятельство, что, как показывает клинический опыт, оно чаще всего проявляется одной своей стороной. Так, пациенты с семейно-обусловлен-ной тревожностью нередко вначале, когда собственно и проводится обследование, не осознают своей тревожности, не признают факта ее наличия. Однако иа этом этапе они значительно чаще осознают и выражают вербально одно из проявлений тревожности — ощущение своей беспомощности. Может быть и иначе. В начале обследования пациент уже в состоянии осознать свою тревожность, и лишь позднее полностью осознанными оказываются и другие стороны состояния, в том числе собственная беспомощность в семье. Этим и определяется ход обследования. Психолог просит пациента охарактеризовать свое место в семье, свои ощущения в ней по всем 12 субшкалам. Затем он обращает внимание на ту субшкалу, показатель которой при ответе получил крайнюю оценку; интервью направляется на «разработку» этой шкалы. Обсле-д*уемому задаются стандартные вопросы типа: «Вы сказали, что чувствуете себя в семье очень... (называется получившее крайнюю оценку качество). Это приятное или неприятное чувство? Прошу Вас вспомнить несколько случаев или ситуаций из семейной жизни, когда Вы чувствовали себя очень... (называется получившее крайнюю оценку качество)». После того, как такие случаи ука-
заны, и пациент рассказал о них, психолог возвращается к шкалам и просит повторно оценить свое самочувствие в семье. Опыт показывает, что чаще всего пациент теперь уже иначе оценивает свое состояние, многие оценки изменяются, поскольку в результате беседы в его памяти оживают другие обстоятельства, активизируются и переживаемые в связи с ними чувства. Нередко при второй оценке наиболее выраженным оказывается уже какое-то другое чувство. Врач аналогичным образом «разрабатывает» и оценку этого чувства, просит вспомнить соответствующие ситуации, случаи.
Методика обеспечивает последовательное углубление исследования, движение от хорошо осознаваемых к не до конца осознаваемым состояниям. Она позволяет также получить данные об обстоятельствах, определяющих изучаемые состояния.
Кроме описанной методики, можно использовать и разработанные нами наборы утверждений, специально направленных на выявление отдельных состояний (см. приложение 1).
Семья как фактор, определяющий реакцию индивида на психическую травму. До сих пор речь шла о случаях, когда семья оказывалась непосредственным источником трав-матизирующих переживаний. Именно на выявление такой связи направлены многочисленные исследования, изучающие взаимосвязь между неудовлетворенностью семьей, напряженностью в ней, наличием конфликтов, с одной стороны, и различными нервно-психическими расстройствами — с другой [Ушаков Г. К-, 1987; Bottcher H., 1968; Trnka V., 1974].
Между тем это лишь небольшая часть из всех путей, какими семья может участвовать в психической травматизации. Во-первых, семья — не единственный источник последней. Патогенные ситуации могут складываться и вне семьи. Однако это не значит, что семья в этом случае оказывается в стороне. Напротив,
25
она может активно участвовать в процессе травматизации, определяя чувствительность индивида к травме, его способность противостоять ей и выбор индивидом способа «переработки» ее. Все эти моменты, во-вторых, могут иметь место и тогда, когда семья является основным источником травматизирующего переживания. В этом случае она и вызывает это переживание, и, в силу других своих особенностей, определяет чувствительность к травме и упомянутые особенности реагирования индивида на нее.
Как исследователю семьи, так и клиницисту необходимо представлять себе совокупность путей, которыми семья может оказывать влияние на процесс травматизации. Рассмотрим некоторые из таких путей:
1. Семья как фактор сенсибилизации ее члена к психической травме. Одна и та же патогенная ситуация может оказывать различное травма-тизирующее воздействие в зависимости от «почвы», т. е. личностных особенностей индивида, определяющих его чувствительность к травме. В соответствии с положением V. Magnjan существует обратно пропорциональная зависимость между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития болезни. Чем ранимее нервная система, тем менее интенсивная травма приводит к нарушению ее деятельности. Это положение было распространено на взаимосвязь реакции и почвы в целом, выдвинута концепция континуума реакции — почвы, в соответствии с которой указанная связь между-травматизирующим воздействием и почвой характерна для любого патологического процесса [Ушаков Г. К., 1987].
Семья выступает в качестве фактора сенсибилизации различными путями:
1) через формирование неспособности противостоять психической травме. Изнеживающее воспитание само по себе не травмирует подрост -
26
ка. Однако оно делает его чувствительным по отношению к фрустри-рующим ситуациям, с которыми он позднее столкнется вне семьи. Точно так же гипоопека (скрытая безнадзорность) сама по себе не травмирует психику. Но при этом затрудняется формирование волевых качеств личности. Это сенсибилизирует ее, делает уязвимой, например для алкоголизации;
2) через воздействие на психическую сопротивляемость. Непереносимое нервно-психическое напряжение может не только быть фактором травматизации, но и ослабить способность индивида сопротивляться самым различным психотравмирую-щим явлениям;
3) через формирование представления индивида о патогенной ситуации и ее оценку. В. Н. Мясищев (1960) неоднократно указывал на огромное значение представления индивида о патогенной ситуации и оценки им этой ситуации. Семья играет важнейшую роль в формировании представления ее членов о самых различных сторонах действительности. В соответствии с этим могут складываться ситуации, когда представление индивида о них, сформированное под преимущественным воздействием членов семьи, объективно оказывается травматизирующим. Так, для подростка с пограничной умственной отсталостью неудачи в учебе сами по себе не являются патогенной ситуацией. Однако они становятся таковыми в силу определенного отношения к этим неудачам всей семьи и особенно родителей, возлагавших на него какие-то надежды. Подросток принимает точку зрения семьи, и в силу этого ситуация приобретает психотравми-рующие свойства.
2. Семья как фактор, закрепляющий действие психической травмы («хронифицирующее», «аккумулирующее» действие семьи). Психическая травма может вызвать различные реакции как самого индивида, так и семьи. В одних случаях это реак-
ции противодействия. Они направлены на скорейшую ликвидацию психической травмы и ее последствий. В других случаях реакция может быть прямо противоположной. Она так или иначе стимулирует травму, утяжеляет ее, затрудняет ее ликвидацию. В результате действия таких реакций травма «хронифицируется», «закрепляется»; неблагоприятные ее последствия аккумулируются. Это проявляется в том, что при повторяющихся травмах новая возникает раньше, чем психика успевает ликвидировать последствия предыдущей. Поэтому каждая новая травма «накладывается» на все предшествующие.
3. Роль семьи в формировании индивидуальных способов противодействия травме. Психическая травма ставит индивида перед необходимостью как-то противодействовать ей. Индивид может избрать рациональные методы противодействия, защитные (вытеснение, проекция), деструктивные (инфантилизация, фиксация). Семья, как правило, играет большую роль в «выборе» способов реакции на травму:
1) через представления членов семьи о трудностях и «правильных», «достойных», «наиболее простых» путях их преодоления. Так, воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (кумир семьи) в семье, которая к тому же поощряет демонстративное поведение, предопределяет во многом способ реакции подростка на психическую травму. Это будет демонстративная реакция.
Таким образом, семья выступает в качестве важного источника психической травматизации Это прежде всего непосредственное участие. Семья — один из наиболее значимых источников психогенных переживаний личности. Кроме того, существуют различные способы косвенного участия семьи в процессе травматизации, в силу которых она определяет уязвимость своих членов по отношению к травме, длительность последствий травмы, ее устойчивость к терапевтическим воздействиям. В клиническом плане это означает необходимость при изучении психической травмы постоянно иметь в виду весь комплекс возможных путей участия семьи в ее этиологии.
ГЛАВА 2
НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ СФЕР ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЬИ
КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
НАРУШГНИЕ
ЛИЧНОСТНЫХ ПРЕДПОСЫЛОК НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕМЬИ
Семейная жизнь ставит перед членами семьи ряд весьма трудных задач: участие в семейных взаимоотношениях; подчинение нормам, существующим в данной семье; деятельность в домашнем хозяйстве и вне семьи по обеспечению материального положения семьи; воспитание подрастающего поколения; решение всевозможных семейных проблем. Для
того чтобы успешно справляться со всеми этими задачами, член семьи должен обладать определенными психологическими качествами. Эти качества, с одной стороны, 'нужны ему самому, чтобы успешно справляться с требованиями, которые ставит перед ним семья. С другой стороны, в них заинтересована и вся семья. Чем лучше каждый член семьи справляется с задачами, которые ставит перед ним семейная жизнь, тем лучше функционирует семья в целом. Совокупность психологических качеств, необходимых члену семьи для
27
того, чтобы успешно справляться с проблемами, возникающими в ходе семейной жизни, мы будем называть семейно-необходимыми качествами. Круг этих качеств весьма широк. Это, во-первых, потребности, необходимые для мотивирования участия индивида в жизни семьи, преодоления в ней трудностей и решения проблем: потребности в отцовстве и материнстве; широкий круг потребностей, удовлетворяемых в ходе супружеских взаимоотношений,— любовь, симпатии, сексуально-эротические потребности, хозяйственно-бытовые и др. Во-вторых,— широкий круг способностей, навыков и умений. Это прежде всего способности, необходимые для понимания другого человека — члена семьи; совокупность навыков и умений, необходимых для поддержания супружеских отношений и воспитания детей. В-третьих, столь же широкий круг волевых и эмоциональных качеств, в том числе качеств, необходимых для регулирования своих эмоциональных состояний, преодоления состояний фрустрации, умения подчинить желания данного момента целям будущего; терпение, настойчивость, столь необходимые при формировании как супружеских, так и воспитательных отношений.
Нервно-психические расстройства у членов семьи, такие, как психопатии, неврозы, расстройства влечений (алкоголизм,ревность), умственная отсталость, психозы, «травмируют» именно семейно-необходимые качества. По мере развития заболевания у индивида, как правило, все более исчезают качества, необходимые для успешного функционирования семьи: наблюдаются извращение потребностей, снижение способности к пониманию других членов семьи, волевых качеств и др. Эти личностные нарушения отрицательно воздействуют на семью, вызывая цепную реакцию неблагоприятных изменений. Изменения эти далее становятся фактором травматизации для других членов семьи. Они «рикошетом» уда-
28
ряют и по самому индивиду с нервно-психическими расстройствами.
Отметим ряд общих черт, характерных для семей, в которых один из членов болен перечисленными заболеваниями:
1. Высокая (порой непереносимая) нервно-психическая и физическая нагрузка на семью в целом и отдельных ее членов. Высокую нервно-психическую нагрузку, напряжение, тревогу отмечают в качестве одной из важнейших черт в семьях алкоголиков [Jackson D., 1965], ревнивцев [Терентьев Е. И., 1982].
Жалобы па нервно-психическое напряжение, неуверенность в завтрашнем дне, тревогу — наиболее часто встречающиеся при беседе с членами семей этих больных. «Живем в состоянии постоянного нервного напряжения, что еще произойдет, что он еще выкинет», эти фразы часто произносят члены семей больных шизофренией, психопатией, алкоголизмом. Скандалы, в том числе в ночное время, неожиданные исчезновения из дому, вместе с мучительной тревогой о том, что может случиться,— все это частые события, определяющие социально-психологическую атмосферу такой семьи.
2. Отрицательное мотивациошюе воздействие личности и поведения больного на других членов семьи. Поведение индивида с нервно-психическим заболеванием, его личностные особенности во многом противоречат социальным ожиданиям других членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть человек, муж, жена, ребенок. Эмоциональная реакция на поведение и многие особенности личности члена семьи с нервно-психическим расстройством — это, как правило, возмущение, раздражение, горечь. Члены семьи часто говорят, что им очень не повезло в жизни, что они завидуют другим людям, у которых нормальные мужья, дети.
Результатом этого является разЬи-тие описанного выше состояния глобальной семейной неудовлетворенности,
3. Нарушение семейных взаимоотношений. Семья — сложная система взаимоотношений, в которой каждый ее член занимает определенное место, участвует в выполнении определенных функций, своей деятельностью удовлетворяет потребности других членов, поддерживает взаимоотношения. Нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи приводит к тому, что эти функции не выполняются, образуются «функциональные пустоты», происходит смешение взаимоотношений. Например, отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций. Предпосылкой выполнения многих из них служит его авторитет, личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим», на примере которого дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в,ходе взаимоотношений; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямой противоположностью в этом отношении является ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Так, безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания. Его детям приходится самостоятельно и, следовательно, с меньшим успехом, «находить», «вырабатывать» нужные качества.
4. Снижение социального статуса семьи в целом и ее членов. Семья становится объектом внимания учреждений и организаций, занимающихся борьбой с отклонениями в поведении. Нервно-психическое расстройство одного из членов семьи порождает проблемы не только в семье, но и в ее ближайшем социальном окружении. Свидетелями нарушений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники, которые нередко способствуют тому, что семья оказывается в поле зрения милиции, медицинских учреждений. Формирующееся неблагоприятное общест-
венное мнение о том, к примеру, что в семье имеется индивид, оказавшийся в поле зрения психиатра, ведет к довольно резкому снижению социального статуса семьи. Члены таких семей обычно стесняются самого факта, что в семье есть человек с психическими нарушениями, всячески скрывают это.
Особенно острой проблемой является, как показали наши наблюдения, повышенная чувствительность младшего поколения семьи (детей-школьников) к указанному снижению социального статуса семьи. Значительная часть их становится объектом насмешек, групповой обструкции; у них возникают сложности в общении со сверстниками.
5. Весьма характерным признаком семьи с индивидом, имеющим нервно-психические нарушения, является особый психологический конфликт, возникающий у членов такой семьи. Суть его в следующем. С одной стороны, под влиянием общественного мнения они чувствуют себя виноватыми за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями. Общественное мнение требует от семьи необходимого воздействия на индивида с целью нормализации его поведения. Результатом становятся многочисленные попытки оказать воздействие доступными семье средствами. Так, в случае алкоголизации — это конфликты, скандалы, иногда физическое воздействие, выбрасывание бутылок со спиртным. Спиртные напитки перестают держать дома, жепа усиливает контроль за расходами мужа, оставляет ему минимум денег, иногда получает зарплату вместе с ним (или за него), апеллирует к общественным организациям [Бехтель Э. В., 198(3].
Однако, с другой стороны, семья ощущает, что усилия ее оказываются часто безрезультатными: им противостоит неподатливость алкоголика, психопата, ревнивца. Как правило, общественное мнение по-прежнему не снимает вины за поведение индивида с нервно-психическими
29
нарушениями с членов его семьи. Считается, что они действуют недостаточно энергично, не принимают необходимых «сильных» мер. Эти противоречивые тенденции и становятся основой внутреннего конфликта членов семьи.
6. Феномен «сопровождающего заболевания». Речь идет о нервно-психическом расстройстве другого (или других) члена семьи, которое чаще всего менее заметно, остается «в тени» заболевания, более всего нарушающего жизнь семьи. Так, в случае алкоголизма мужа нередко наблюдаются заболевания жены и детей, прямо или косвенно обусловленные неблагоприятной обстановкой в семье [Бехтель Э. В., 1986]. «Распространение» невротических проявлений родителей на детей подробно прослежено Н. Bottcher (1968). Особое значение имеет порождение такой семьей так называемых «патологизи-рующих ролей», в результате чего заболевание передается от индивида с нервно-психическими нарушениями к другому члену семьи (процесс этот будет рассмотрен ниже).
Таким образом, в семьях, один из членов которых имеет выраженные нервно-психические расстройства, наблюдается глубокое сходство. В связи с этим наряду с понятием «семья алкоголика», «семья психопата» и т. п. оправданно употреблять более общее понятие — «семья индивида, имеющего выраженные нервно-психические расстройства». Рассмотрим динамику такой семьи.
Значительное внутреннее и внешнее давление на такую семью, неудовлетворенность ее членов своей семейной жизнью, фрустрирующие состояния нервно-психического напряжения, тревоги, вины — все это приводит к весьма неустойчивым структур'е и отношениям в ней. Существующее положение воспринимается как труднопереносимое, и члены семьи напряженно ищут выхода из него. В результате такая семья испытывает очень сильные импульсы к изменению.
30
Опыт обнаруживает весьма противоречивые, во многом контрастные, тенденции развития таких семей. Сами по себе выше перечисленные факторы нередко обусловливают резко противоположные направления развития. В одних семьях появление индивида с нервно-психическими расстройствами приводит к постепенному ухудшению обстановки в семье, нарастанию числа факторов в ней, усугубляющих расстройства; в других — появление психически больного приводит к мобилизации семьи, нарастанию ее стабильности, снижению конфликтности. Оказавшись перед лицом несчастья, каким является психическая болезнь одного из ее членов, такая семья «отбрасывает в сторону» обиды и сплачивается для помощи больному члену семьи.
Выявление факторов, от которых зависит направление развития такой семьи,— вопрос чрезвычайной важности. Проведенные нами клинические исследования семей, в которых имеется индивид с выраженными нервно-психическими расстройствами, позволяют сформировать представление о комплексе факторов, выполняющих роль «водораздела» при развитии обсуждаемого типа семьи, определяющего направления ее развития.
В соответствии с предлагаемой концепцией этим «водоразделом» служит прежде всего способность (или неспособность) семьи решить ряд проблем, возникающих при появлении нервно-психических расстройств у одного из ее членов. В случае решения этих проблем семья начинает двигаться в «конструктивном направлении», сохраняет свою стабильность и становится семьей, выполняющей новые для нее функции психологической коррекции индивида и опеки над ним. В противном случае семья начинает развиваться в «деструктивном направлении»: ее стабильность снижается, она оказывается не в состоянии корректировать воздействия на индиви-
да с нервно-психическими расстройствами. Что же это за проблемы? I. Проблема более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей индивида с нервно-психическим расстройством. В обычной семье ее члены нередко достаточно хорошо анают друг друга (привычки, вкусы,симпатии, антипатии, желания каждого). Эти знания помогают правильно понять поступки, намерении друг друга, верно на них реагировать. При возникновении нервно-психического расстройства обычного уровня понимания и знания оказывается уже недостаточно. Для понимания алкоголика, невротика, психопата требуется несравненно более высокая способность познать личность другого. Это связано с необычностью самого объекта. При познании лицам с описанными нарушениями мало помогает обычный повседневный опыт изучения других людей, сформировавшийся в общении со здоровыми людьми. Лицо с нарушениями реагирует, переживает, ведет себя иначе, чем индивид без них. Для познания такого члена семьи необходимо учитывать значительное число факторов, затрудняющих понимание его психологических особенностей. Это, во-первых, социальные стереотипы «алкоголика», «ревнивца», «психа», которые мешают адекватно оценить личность. Во-вторых, познание аффективно окрашено. Члены семьи смотрят на индивида с нарушениями нередко через призму тех неприятностей и огорчений, которые он им доставил. В-третьих, личная заинтересованность членов семьи относительно того, что они увидят в личности индивида с нарушениями. Эта заинтересованность побуждает их в одних случаях преуменьшать, а в других — преувеличивать личностные нарушения.
От глубины и точности знания членами семьи психологических особенностей индивида с нарушениями зависит решение семьей чрезвычайно важной проблемы — реорганизации
взаимоотношений с ним и, в первую очередь,— требований семьи к нему. Проблема эта заключается в следующем. С одной стороны, индивид с нервно-психическими нарушениями не в состоянии успешно справиться с теми требованиями к своему поведению, с какими справляется вполне здоровый человек. Так, повышенно агрессивный человек должен приложить несравненно больше усилий, чтобы сдержать агрессию в конфликтной ситуации. Чем выше уровень его агрессивности, тем шире круг конфликтных ситуаций, которые вызывают у него агрессивный «срыв». Безусловное требование окружающих не допускать таких срывов может привести к утрате индивидом веры в свою способность сдерживать агрессивность, владеть собой. С другой стороны, ослабление требований к нему, признание того, что он не может управлять своими эмоциями, не ответствен за них в такой мере, как другие, может привести к нивелированию столь мощного саморегулирующего механизма, как чувство ответственности за свои поступки, Чле-' ны семьи стоят поэтому перед необходимостью совершенно точно ориентироваться в возможностях индивида, сформировать правильный уровень требований к нему.
В качестве иллюстрации приведем высказывание Михаила Н., проходившего курс семейной психотерапии в связи с аномальной ревностью. «Я очень ревнив, моя жена это знает и в чем возможно старается уступить мне, не дать мне повода, терпеливо отвечает на мои, всегда одни и те же, вопросы. Я очень благодарен ей за это. Она понимает, что порой я ничего не могу с собой поделать. Но и чересчур уступчивой ее тоже не назовешь. Когда я начинаю уж слишком придираться, она спокойно, необидно, но твердо говорит: «Ты неправ, и ты сам это знаешь!» и больше не отвечает на вопросы, пока я не успокоюсь. С первой женой все было значительно хуже. Она высмеивала меня за ревность,
31
ставила в пример неревнивых мужей, а когда ей надоедало, нарочно начинала говорить, что изменяет, чтобы позлить меня»
Перед аналогичной проблемой установления уровня требований и, следовательно, отношения к время от времени возникающим «срывам» оказывается и семья алкоголика, психопата и других лиц, характеризующихся нарушением поведения, но в то же время в какой-то степени сохранивших способность контролировать свои эмоции, управлять своим поведением.
При неудачном решении этой проблемы семья безуспешно пытается подавить нежелательные тенденции в поведении. Периоды чрезмерной строгости хаотически чередуются с периодами полного отказа от попыток влиять; нарастает конфликтность во взаимоотношениях индивида с другими членами семьи. Динамика семьи приобретает деструктивный характер.
При удачном решении проблемы семья начинает двигайся по конструктивному нуги, а семейное отношение становится корригирующим; индивид овладевает искусством самостоятельно устанавливать предел своих возможностей в данный момент. Последнее играет значительную роль в сохранении и нарастании его внутренней психологической работы над собой.
II. Проблема усиления семьей своего влияния на индивида. Члены семьи постоянно влияют друг на друга, побуждают друг друга к одним поступкам и удерживают от других. Средства взаимного влияния могут быть весьма различны: в одном случае — это рациональное убеждение (объяснение, почему то или иное поведение выгоднее, более соответствует интересам убеждаемого); в другом — авторитет убеждающего; в третьем — обращение к дружеским чувствам убеждаемого и т. д. Набор средств взаимного влияния в разных семьях может быть весьма различен.
С появлением нервно-психического расстройства у одного из членов
32
семьи применявшихся до этого средств воздействия на его поведение оказывается недостаточно. Потребность в алкоголе, мучения ревности, сильная агрессия, жажда приключений гипертимного психопата оказываются чрезвычайно мощным фактором, толкающим к нарушениям поведения. Чтобы удержать индивида от них, семье требуются новые дополнительные возможности влияния, новые, более эффективные способы склонить индивида к нормальному поведению.
Наблюдения над семьями описанного типа явственно показывают, что поиск новых средств воздействия имеет место практически в каждой семье, где есть индивид с нервно-психическими расстройствами. Этот поиск нередко оказывается главной причиной, приводящей членов семьи в кабинет психиатра или в семейную консультацию. «Что еще можно сделать?» - это вопрос, который член семьи адресует врачу или психологу после того, как перечислил все «меры», которые уже были приняты.
В семьях с достаточной психологической культурой, а также при наличии других благоприятствующих факторов (хорошее взаимопонимание между членами семьи, возможность получить психологическую помощь), семья нередко успешно справляется с этой задачей. Для такой семьи характерно, что в этот период члены ее делают ряд «психологических открытий»: «оказывается, с ним можно разговаривать еще и иначе», «оказывается, к нему есть еще и другой подход». Суть этих «открытий» различна в разных семьях. Часто это переход от социального контроля «последующего» к «предупреждающему».
Проходившая совместно с супругом семейную психотерапию (I стадия алкоголизма) Марина Н. так охарактеризовала изменения в ее реакциях на «срывы» у мужа: «Раньше я реагировала, когда он не сдержит слова и напьется. Ругала его, скандалила, стращала, что уйду от него
Теперь я стала умнее, умно определять моменты, коы.л он может сорваться, и тогда я начеку. Капри-мер, перед праздниками он v меня очень податлив. Его можно понять: завтра праздник, все возбуждены, никто толком не paoouier, в душе какие-то радостные предчувствия, ни о чем плохом не хочется думать. В такой момент и человека покрепче можно сбить с пути истиною. Поэтому накануне» без всякой свяли с возможной выпивкой ми с ним составляем план исего, что нужно сделать к празднику. В атом плане у него много обязанностей, причем все такие, что мы оказываемся все время рядом».
Владилена II. проходила совместно с мужем курс семейной психотерапии по поводу декомпенсаций аффективно-взрывчатого типа психопатии у мужа. Характеризуя изменения в своих реакциях на поведение мужа, она отметила: «Раньше наши конфликты бывали очень частыми, резкими, продолжительными. В ходе семейной психотерапии я научилась внимательнее анализировать все, что происходит перед, во время и после конфликта, и нашла несколько неплохих способов предупреждения и гашения конфликтов. Я обратила, например, внимание на начало конфликта. Теперь, если я вижу, что у него затряслись руки и он багровеет, я нахожу способ оттянуть начало конфликта. У меня сейчас для этого наготове простые способы: «Одну секунду,- говорю я, например,-- кто-то звонит в дверь! Сейчас. открою и приду, поговорим». Я возвращаюсь минут через десять, так как «заодно заглянула к соседке».
Оба приведенных высказывания весьма характерны именно с точки зрения расширения членами семьи «репертуара» методов воздействия на индивида с нервно-психическими расстройствами.
В случае, если семье не удалось расширить «репертуар» своих способов влияния на индивида, происходит другой, деструктивный по своей
сути, процесс, (.емья идет по пути нарастания самых сильных санкций, имеющихся в ее распоряжении. «Вы знаете, сообщила мать подростка с гииертимно-истероидной психопатией после определенного колебания, мы даже приняли самые строгие меры. Мы посоветовались с мужем, и он «всыпал» сыну так, что тот не мог ходить. Все равно что не помогло. Только еще хуже стало. Он сейчас ненавидит и отца, и меня».
После того, как надежда на «самые сильные средства» бывает утрачена, семья «складывает оружие», перестает вообще сопротивляться нарастанию нервно-психических расстройств. Окончательно оформляется деструктивное направление развития такой семьи.
III. Проблема мопшационной перестройки. Как указывалось выше, личность и поведение индивида с нервно-психическими расстройствами, как правило, являются источником сильных отрицательных эмоций для других членов семьи. Основное содержание этих эмоций — горечь, возмущение, обида, разочарование. Поэтому при появлении в семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами перед семьей возникает нелегкая задача найти в себе чувства, мотивы, которые помогли бы противостоять этим эмоциям. Без решения этой задачи отрицательные эмоции станут доминирующими, и семья будет развиваться в деструктивном направлении. В этом случае по мере нарастания отрицательных проявлений в личности и поведении будут нарастать антипатия к больному, обида на него (осознанная или малооеозпанная), стремление «отделаться» от него.
Источники положительных чувств к индивиду с психическими расстройствами могут оказаться весьма различными и очень зависят как от особенностей семьи, так и от личности ее членов. Это могут быть и материнские, и отцовские чувства, сознание, что член семьи в беде, и только мы можем его спасти, чувства
2 Семейна
какой-то собственной вины за то, что случилось, что не заметили и не обратились раньше. Порой мотивом к заботе и положительному отношению к индивиду оказывается даже интерес к психическому заболеванию и методам его лечения. Однако вне зависимости от того, что именно становится стимулом положительного активного отношения, самое главное — «запускается» ли в семье процесс поиска, выработки таких мотивов, Если эти мотивы возникают спонтанно или семья сумела их в себе обнаружить, то имеет место психотерапевтически весьма важное явление — концентрация семьи на положительных, сохранных сторонах личности индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами. Приводим характерное высказывание матери подростка-наркомана (I стадия наркотизации), отражающее этот процесс обнаружения мотивации. «Вначале мне было очень тяжело, плохо, стыдно, противно. Я верила, что он станет настоящим человеком, таким, каким был его отец. Оказался он жалким и безвольным. Мне стало легче, когда я встретилась с такими же, как я, матерями наркоманов. Я поняла, что быть матерью и спасать от верной гибели своего ребенка — это не стыдно, а это великий подвиг, великое искусство и великое самопожертвование. Мне кажется, что каждой женщине, которая спасла сына или мужа от этого бедствия, нужно ставить памятник. У меня сейчас много знакомых, которые тоже так считают». На этом высказывании хорошо прослеживается путь, которым пошла эта женщина, формируя в себе необходимое отношение к подростку с нервно-психическим расстройством. Во-первых, она актуализировала в себе материнское чувство (это проявилось в том, что мать называет 16-летнего сына «ребенком»); во-вторых, активизировала в себе ощущение гибели, которая ему угрожает («спасать от гибели своего ребенка»); в-третьих, она «подключила» к формированию не-
34
обходимой мотивации свое самолюбие (называет то, что делает для спасения сына, «великий подвиг», «великое искусство» и «великое самопожертвование»); в-четвертых, она организовала круг знакомых, поддерживающих ее стремление помочь сыну, спасти его («у меня сейчас много знакомых, которые тоже так думают»).
IV. Проблема взаимосвязи семьи с социальным окружением. По мере нарастания нервно-психических расстройств семья все более нуждается в помощи социального окружения: помощи врача, педагога, психолога. Перед семьей стоит задача установить контакт с ними, взаимопонимание, принять участие в лечении.
Данная проблема возникает перед семьей и в другой связи. Нарушения поведения индивида с нервно-психическим расстройством постоянно создают конфликты его с социальным окружением (в школе, в среде соседей, на работе и т. п.). Нередко социальное окружение реагирует на поведение такого индивида с возмущением. Членам семьи приходится выполнять нелегкую «буферную роль», смягчать конфликты, восстанавливать и заново налаживать взаимоотношения.
Если семье не удается решить этой проблемы, то она начинает двигаться по деструктивному пути. Проявляется это следующими процессами:
1. Сокрытие, а при невозможности — смягчение факта нервно-психических нарушений. Члены такой семьи отвергают все попытки вмешаться в их взаимоотношения, отрицают правомерность и необходимость подобного вмешательства.
2. Нарастание конфликтности между семьей и социальным окружением и вследствие этого социальной изоляции семьи. Приводим характерное высказывание матери подростка с истероидно-эпилептоидной акцентуацией. «Я однажды попыталась все же пойти в школу. Думала, может, учителя мне что-нибудь посоветуют,
ведь они постоянно работают с детьми. Когда я зашла в учительскую, у меня было чувство, что на меня набросилась стая бешеных собак. Со всех сторон подбежали несколько учительниц и каждая выкрикивала свою претензию. Тогда я сказала, что больше я сюда не пойду».
3. Отказ семьи от индивида с нервно-психическим расстройством и переложение ответственности за его поведение на Школу. Это проявляется в прямых заявлениях о невозможности справиться с ним («Делайте с ним, что хотите, а я уже ничего не могу поделать») или косвенных; например, родители сами хлопочут, чтобы сына скорее взяли в ряды Советской Армии.
При конструктивном развитии семья находит способы установить контакты и со школой, и с медицинским учреждением и нередко даже с милицией. Такие родители или супруги зачастую проявляют огромную энергию в поисках людей, которые могли бы помочь им в борьбе за члена семьи с нарушениями. Фактически они становятся на путь «организации» социальной среды. Их усилиями основные люди, с которыми имеет дело больной член семьи, «в курсе дела», знают о психологических проблемах индивида, чувствуют себя участниками коррекци-онной работы с ним.
Все четыре перечисленные проблемы (I—IV), от решения которых зависит динамика семьи, тесно взаимосвязаны. Так, чем лучше семья знает социальное окружение индивида с нарушениями, чем активнее его организует, тем обычно лучше знает и психологические особенности самого индивида. Поэтому тесно взаимосвязано решение I и IV проблем. Точно так же, чем лучше семья умеет решить I проблему (познания психологических особенностей индивида), тем лучше справляется со II (нахождение дополнительных путей влияния на него). В этой взаимосвязи между всеми проблемами лежит причина того, что динамика се-
мей данного типа оказывается столь контрастной. Поэтому имеет смысл в рамках обобщенного типа «семьи индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами» выделить три подтипа: неустойчивый, конструктивный и деструктивный. Для первого характерны высокая нервно-психическая нагрузка на семью в целом, отрицательное моти-вационное воздействие личности и поведения индивида с нервно-психическими расстройствами на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений, в частности возникновение «функциональных пустот» в них по причине упомянутых расстройств, снижение социального статуса семьи, давление на семью со стороны социального окружения, возникающий в связи с этим социально-психологический конфликт. В результате всех этих особенностей в семье данного подтипа возникают высокое нервно-психическое напряжение, скрытая и явная неудовлетворенность, выраженное чувство тревоги и вины. Следствием их являются, во-первых, «сопровождающие заболевания», т. е. нервно-психические расстройства, возникшие в результате отмеченных неблагоприятных психических состояний (неврастения, декомпенсация характерологических отклонений); во-вторых, крайняя неустойчивость жизнедеятельности такой семьи. Она находится под интенсивным давлением внутренних и внешних сил, обусловливающих насущную необходимость скорейшего разрешения неблагополучной обстановки в семье, Два других подтипа возникают в результате движения семьи под воздействием этих сил. Конструктивная семья хорошо знает личностные особенности индивида с нервно-психическими расстройствами, находит значительные резервы усиления влияния на него. Это семья, в которой организация помощи индивиду с нарушениями стала основной целью, вызвала ее сплочение и мобилизацию. Характерной чертой конструктивной семьи являют -
35
ся хороший контакт и взаимодействие с социальным окружением.
Деструктивный подтип семьи характеризуется во многом противоположными свойствами. Снятие нервно-психического напряжения и неудовлетворенности, возникших в результате нервно-психических расстройств, происходит за счет отчуждения от индивида, снятия с семьи ответственности за него, нарастания конфликтов с социальным окружением, стремления изолироваться от него.
Диагностика направления развития семьи представляет собой важный момент в подготовке к оказанию ей психологической и психиатрической помощи. Облегчить диагностику может шкала, разработанная нами. В нее входят суждения, типичные для деструктивного подтипа семьи, и контрастные им, характерные для конструктивного. Использование такой шкалы позволяет установить близость изучаемой семьи к одному из этих типов (см, приложение 3 «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС).
Основные направления психотерапевтической помощи семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами. Психотерапевтическая помощь семье данного типа осуществляется в комплексе с терапевтической деятельностью по излечению основного нервно-психического расстройства, наряду со специальными мероприятиями, направленными на семью и зависящими от специфики расстройства (т. е. от того, имеем ли мы дело с семьей алкоголика, психопата, невротика, или какой-то другой). Мероприятия второй группы будут рассмотрены в соответствующих разделах монографии.
Основная задача психотерапевтической помощи при всех видах нарушений и нервно-психических расстройств у членов семьи — помочь семье в решении основных проблем, возникающих перед ней в связи с расстройством и тем самым содей-
ствовать ее развитию по конструктивному пути.
Значительную роль при этом может сыграть рациональная психотерапия с членами семьи. В ходе ее формируется представление членов семьи о нервно-психическом расстройстве, нарушающем жизнь семьи, раскрываются основные пути преодоления встречающихся проблем. В ходе практической работы с членами таких семей нами выработан своеобразный «набор правил» для членов семьи, в необходимости соблюдения которых они убеждаются в ходе семейной психотерапии. Опыт показывает, что использование при рациональной психотерапии этих правил позволяет проводить лечение более направленно и организованно. Приведем некоторые из правил.
Правило 1. «Никогда не теряйте надежду, свято верьте в победу. Если сейчас Вам очень тяжело, верьте, что в дальнейшем будет лучше». Комментируя данное правило, мы стремимся убедить членов семьи, что их вера в возможность успеха является чрезвычайно важным психотерапевтическим фактором, что она значительно повышает шансы коррекции. На групповых и индивидуальных занятиях на конкретных примерах разбираются разные виды утраты веры в успех. Показывается, что отчаяние нередко служит неосознаваемым способом переложить ответственность за помощь индивиду на кого-то другого, плохо осмысленным и потому не всегда эффективным «призывом о помощи», реализацией неосознаваемой агрессивной установки по отношению к больному. Вопрос о том, как поддерживать у себя веру в возможность успеха, становится предметом обсуждения на групповых занятиях. Основная цель при этом — добиться осознания членами семьи того, что вера в успех не является пассивным состоянием, а требует активных действий, постоянного поиска новых возможностей, способов помочь индивиду с нарушениями. «Я понимаю, что моя вера в успех лечения за-
36
висит от меня», вот мысль, к которой должны прийти члены семьи в результате семейной психотерапии.
Правило 2. «Всей душой переживайте все чувства, состояния, тревоги вместе с больным. Вы должны научиться понимать его лучше, чем он сам себя понимает». Правило ориентирует членов семьи на то, чтобы постоянно учиться смотреть на происходящие событии iлазами индивида с нервно-психическими нарушениями. Оно ориентирует членов семьи на решение первой «водораздельной» проблемы более4 глубокое понимание членами семьи психологических особенностей индивида с нервно-психическим расстройством. В ходе групповой психотерапии анализируются основные препятстния, возникающие при таком понимании (в том числе представление, что так понимать — л'о значит соглашаться с тем, что индивид делает неправильно, закрывать глаза на слабости). В противовес -лому прививается убеждение о необходимости хо-. рошо представлять себе все мысли, чувства, желания индивида, научиться безошибочно предугадывать его поступки. Нередко рациональной групповой психотерапии оказывается недостаточно. Часть членов семьи проходит специальные занятия, цель которых - коррекция семейных представлений более специализированными методами (чти методы описаны ниже).
Правило 3. «Старайтесь завоевать доверие и откровенность». Это правило также ориентирует членов семьи на решение первой «водораздельной» проблемы обеспечения более глубокого познания членами семьи психологических особенностей индивида с нервно-психическим расстройством. Овладение данным правилом также встречается с немалыми трудностями и проблемами. Практика показывает, что наиболее сложная из них — даже не само завоевание откровенности членами семьи, а реакция на нее с их стороны. Действительно, нервно-психические расстройства, как пра-
вило, бывают связаны с нарушениями поведения. Откровенность со стороны пациента по поводу свершенных «прегрешений» ставит чле нов семьи в сложное положение. Если тут же начать «противодействовать» осуждать, воспитывать, то в следующий раз индивид с нервно-психическим расстройством уже не будет откровенен. Нсли же этого не делать, то возникает ощущение одобрения, прекращения сопротивле пия со стороны членов семьи. В ходе групповой психотерапии с членами семьи обсуждаются различные выходы из -/той сложной ситуации. Цель таких занятий правильно формировать отношения пациента и к нарушению, и к своей откровенности. Приводим примеры реакций на откровенность, которые предлагались членами семьи.
Реакция «союзник п борьбе»: «Хорошо, что ты мне откровенно рассказал о том, что произошло. Теперь мы можем вместе подумать, что можно сделать, чтобы такое в будущем не повторилось».
Реакция «психологической помощи.»: «Ты хочешь, чтобы я тебя отругала за то, что ты сделал?»
Реакции «откровенность - признак улучшения»: «Хорошо, что ты откровенно рассказал. Это уже победа, первый шаг».
Правило 4. «Внимательно анализируйте опы! своих удач и ошибок. (Старайтесь искать псе новые подходы. Присматривайтесь, как находит подход к нему его друзья, знакомые». Данное правило ориентирует членов семьи на решение второй «водораздельной^ проблемы — расширение своего влияния на индивида с нервно-психическим нарушением. Опыт' показал, что чрезвычайно полезно ведение специального дневника, и котором фиксируются важнейшие моменты взаимоотношений, закрепляются «находки», неудачи. Дневник может вести тот, кто более других занимается с индивидом.
Правило 5. «Борясь на него, ищите союзников. Jltodu, готовые Вам по-
37
мочь, есть везде, только надо их найти и объяснить им ситуацию. Не обижайтесь на тех, кто Вас не понимает и не хочет помочь, не отчаивайтесь. Знайте, Вашим союзником может оказаться учитель, врач, сосед, товарищ, сотрудник, работник милиции». Данное правило нацеливает членов семьи на решение четвертой «водораздельной» проблемы, а именно: на организацию социального окружения, налаживание с ним сотрудничества в деле психологической и психиатрической коррекции. В ходе групповых занятий обсуждается опыт членов семьи, которые активно и успешно устанавливали сотрудничество с социальным окружением.
Таким образом, наличие в семье индивида с выраженным нервно-психическим расстройством оказывает далеко идущее влияние на ее жизнь, взаимоотношения в ней. Возникающие в результате неудовлетворенность жизнью семьи, нервно-психическое напряжение, тревога обусловливают неустойчивость семьи и становятся источником сильного импульса к ее изменению.
Задача семейной психотерапии при работе с такой семьей — оказание психологической помощи в решении этих проблем.
НАРУШЕНИЕ ПРГДГ.ТЛВЛ1 НИИ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ О CF.MbF И ЛИЧНОСТИ ДРУГ ДРУГА
В ходе жизнедеятельности семьи у ее членов формируется представление о семье: о себе как члене семьи, личности других ее членов, условиях жизни, целях, основных ситуациях, с которыми семья имеет дело, проблемах, с которыми сталкивается, социальном окружении и взаимоотношениях семьи с ним. Представления эти играют огромную роль в жизни семьи. От того, как индивид представляет себе личность других членов (их психологические особенности, чувства, мысли), возможности, которыми располагает семья, в
38
чем усматривает основные проблемы, во многом зависит и то, какие потребности он стремится удовлетворить в семье, как он относится к различным сторонам ее жизни, как он понимает поступки и намерения других членов семьи, относится к удачам и неудачам. Совокупность вышеуказанных представлений семьи складывается под влиянием широкого круга факторов. Это, в первую очередь, представления социальной среды, на которую ориентируется семья,— ее референтная группа [Петровский А. В., 1982], социально-экономические и культурные условия, в которых находится семья в настоящее время и в которых находилась в прошлом, личный опыт совместной жизни и семейный опыт, принесенный из родительского дома.
Патогенная ситуация воздействует на личность не непосредственно. Как было убедительно показано В. Н. Мя-сищевым (1960), ее воздействие опосредуется и представлением о значимой ситуации и далее ее субъективной оценкой.
Необходимость изучения представлений семьи осознается и многими семейными психотерапевтами. Была выдвинута концепция нарушенных представлений о семье (семейных «мифов») и показана их роль в возникновении ряда семейных и личностных нарушений [Мишина Т. М., 1983; Ferreira A., 1966]. Понимание необходимости изучения семейных представлений отмечается в работах по семейной психотерапии и в призывах выявить то, как представляется жизнь семьи, взаимоотношения в ней каждому отдельному ее члену. Указывается на необходимость изучения не только объективной картины жизни семьи, какой она представляется исследователю, но и «внутренней картины семьи» в восприятии ее самими членами семьи [Barker Ph., 1981]. Таково же требование «стереоскопического подхода» к изучению семьи, т. е. учет различий в представлении о своей семье у разных ее членов.
Между тем изученность данного вопроса не идет ни в какое сравнение с его актуальностью, со значимостью представлений в жизни семьи. Без ответа остаются пока многие важные вопросы: о сущности и структуре семейных представлений, путях их формирования, способах, какими они оказывают воздействие на жизнь семьи, видах их нарушений и причинах этого. В то же время современное состояние науки и прежде всего имевшее место в последние годы значительное продвижение в изучении когнитивных процессов личности создает возможности более полного и всестороннего их изучения и учета при семейной психотерапии. Речь идет о достижениях в изучении так называемых «наивных представлений» [Clauss D., 1981], «ситуационных сценариев» [Величков-ский Б. М., 1982], процессов «каузальной атрибуции» [Келли Г., 1984] и др.
Семейная жизнь состоит из значительного количества типовых моментов — «ситуаций»: завтрак, возвращение с работы, совместный просмотр телепередачи, обсуждение новостей, семейный конфликт, приобретение новой вещи. Точно так же «ситуационно» представление о жизни семьи. Когда индивид характеризует жизнь своей семьи, принимает решения по тем или иным вопросам, перед его мысленным взором проходят те или иные семейные ситуации. Развитие современной психологии, в частности в рамках одного из ее направлений — психосемантики, выявило наличие в сознании людей своеобразных «типовых сценариев» самых различных ситуаций, в том числе и семейных; это могут быть семейные праздники, семейные ссоры, встреча друзей, совместное посещение кино, завтрак и г. д. Именно эти типовые сценарии применяются членами семьи, когда им нужно разобраться в семейной ситуации, в поведении других членов семьи, составить себе представление о чем-то происходящем в семье [Величков-
ский Б. М„ 1982; Hoffman H., 1986]. Проведенные исследования показали ошибочность широко распространенного мнения, что представление индивида о той или иной ситуации формируется исключительно или хотя бы в основном в тот момент, когда он сталкивается с ней. Напротив, уже имеющийся у индивида к моменту встречи с такой ситуацией сценарий ее развития во многом предопределяет, что он увидит в ней, как он ее воспримет.
Другое направление психологических исследований, результаты которого должны сыграть значительную роль в изучении семейных представлений,— это изучение так называемых «наивных теорий» [Heckhau-zen H., 1986]. «Наивными теориями» принято называть обыденные представления о закономерностях природной и социальной среды. Это представления людей, не получивших специальной подготовки в области психологии о психологических особенностях человека вообще, и определенных категорий людей (женщин, мужчин, детей) в частности. Примерами таких «наивно-психологических теорий» являются, многочисленные суждения, используемые индивидом при регулировании своих семейных отношений, типа: «стерпится — слюбится», «общее горе сближает», «если подчинишься раз-другой, то это войдет в привычку», «женщины лучше разбираются в одежде и еде, чем мужчины», «любая жена стремится прибрать мужа к рукам». Эти суждения по своей сути психологические, так как содержат утверждения о психологических качествах личности.
Такие (разные у разных людей) «наивно-психологические теории» играют огромную роль в формировании семейных представлений, в интерпретации поведения других членов семьи и своего собственного. Особое значение имеют представления членов семьи о взаимосвязях между различными психологическими качествами индивида, о том, как раз-
39
ные психологические особенности проявляются в поведении [Петренко В. Ф., 1983; Шмелев А. Г., 19821. Наконец, немалую роль в понимании людьми, в том числе членами семьи, всего происходящего играют процессы его наивной причинной интерпретации происходящих событий, или процессы «каузальной атрибуции». Исследования в области «каузальной атрибуции» показали, что, пытаясь разобраться в том, что происходит в семье и за ее пределами, члены семьи чаще всего неосознанно применяют ряд правил и примеров JHeider F,, 1980]. Все они участвуют в формировании представлений членов семьи о семье и взаимоотношениях в ней.
Этими исследованиями установлено, что представления (в том числе и семейные) являются достаточно сложными, системно организованными и относительно устойчивыми образованиями. Их сложность и системная организованность в том, что составные элементы этих представлений взаимно обусловливают друг друга. Их устойчивость находит отражение и в возможности применения одного и того же представления к широкому кругу ситуаций. Так, сложившееся в детстве представление о лице, обладающем авторитетом, может сохраняться на многие годы, определяя поведение во взаимоотношении с авторитетом и тогда, когда индивид давно стал взрослым.
В силу взаимосвязи между элементами семейных представлений они относятся к классу так называемых мыслительных моделей [Чернов А. П., 1979]. Это означает, что, принимая те или иные решения, пытаясь предвидеть последствия тех или иных изменений, член семьи мысленно «проигрывает» ту или иную ситуацию, пытаясь найти ответ на вопрос; что произойдет в семье, если он предпримет определенные шаги, если произойдут те или иные события? Системная организация проявляется и во взаимосвязи представлений о различных сторонах жизни семьи.
Представление о своей семье в целом включает такие «подсистемы», как информация об отдельных сторонах ее жизни: материальном положении, воспитании, взаимоотношениях индивида с другими членами семьи и т. д. В нее входят и представления об отдельных ситуациях, из которых состоит жизнь семьи, обычном поведении ее членов и т. д.
Рассмотрим основные особенности и функции семейных представлений:
1. В отличие от объективного положения, т. е. того, какой семья является в действительности, семейные представления всегда с е л е к т и в-н ы, они отражают лишь некоторую часть, отдельные аспекты жизни семьи. Объем известной индивиду, но не учитываемой им, информации весьма велик практически во всех сферах его жизни. Так, индивид может прекрасно знать о правилах уличного движения, всех последствиях их несоблюдения, но все же не учитывать это знание в реальных ситуациях, например в момент перехода через улицу. Индивид может обладать обширными знаниями в области психологии семейных взаимоотношений, но в реальных жизненных взаимоотношениях, в своей собственной семье очень мало учитывать эти знания. Следовательно, когда мы говорим о семейных представлениях, используемых индивидом при решении семейных проблем, необходимо делать различие между информацией, реально включаемой в такое представление, и той, которая могла бы быть включена. Между тем изучение именно этих «реальных» представлений имеет особое значение для понимания поведения членов семьи и его коррекции. Для того, чтобы индивид мог в различных семейных ситуациях принимать правильное решение, очень важно, чтобы его представление включало важнейшие, наиболее существенные черты данной ситуации и, далее, чтобы эти существенные черты были отражены правильно, адекватно. В противном случае мы будем иметь дело с одним
40
из нарушений семейных представлений: неполнотой представления (не все существенные черты отражены) или его ошибочностью (по одному или нескольким существенным признакам у индивида есть информация, но она ошибочна).
2. Семейные представления играют значительную роль в управлении восприятием индивидом различных семейных ситуаций. Они определяют не только то, что именно представляется индивиду само собой разумеющимся и неизменным, но и то, какую информацию индивид стремится получить, попав в ту или иную ситуацию. Это связано с тем, что представление о ситуации существует у индивида, как было показано выше, еще до момента, когда он с ней реально встретился (в виде «типового сценария», «наивных психологических представлений»). Однако определенную часть представления индивид уже доопределяет в момент столкновения с ситуацией. Встретившись после работы, супруги не интересуются тем, не поглупел ли другой супруг за день (эта часть представления устойчива и определенный уровень умственных способное гей в 'этой ситуации воспринимается как нечто, само собой разумеющееся), но уже в первый момент встречи пытаются выяснить, каково настроение супруга, сильно ли он устал. И селе дования над «типовыми сценариями» показали, что поиск определенной информации является одной из важных частей практически любого сценария. Попав в любую ситуацию, индивид, во-первых, нечто уже знает о ней заранее и, во-вторых, нечто лишь предполагает и стремится уточнить, собрав определенную информацию. Направление сбора такой информации, а именно, что интересует индивида, обычно заложено в сценарии. Поэтому в изучении представлений о семье можно найти ответ на чрезвычайно важный для понимания нарушений в функционировании семьи вопрос, и именно о причинах «информационной слепоты» членов
семьи: почему они не замечают, казалось бы, очевидных и очень важных для успешного функционирования семьи фактов.
Проблема выявления и изучения представлений о семье. Прямыми вопросами можно выявить, что индивиды думают и знают о своей семье. Однако эти ответы покажут лишь то, что индивиды знают, но не отразят представлений, которые используются реально в решении практических семейных проблем. В психологии для изучения представлений индивида пользуются довольно сложными экспериментальными процедурами, малопригодными для клинических целей [Heckhauzen H., 1986J.
Для изучения семейных представлений нами были разработаны и апробированы в клинической практике специальные процедуры. Основная идея их заключалась в том, чтобы поставить исследуемого перед необходимостью применить имеющиеся у него семейные представления для решения практически важных для него задач. Диагностическая процедура «Наивная семейная психолсмия* (НСЛ1) была организована следующим образом.В начале исследования у пациента создавалось впечатление, что изучается его социальная компетенция. Экспериментатор спрашивал, хорошо ли он знает людей, умеет ли определить их настроение, может ли он, понаблюдав за человеком, в общих чертах определить особенности его характера. Выполнялись и другие «задания»: например, психолог рисовал всевозможные картинки типа «точка —точка, запятая, минус - рожица кривая» и просил определить выражение лица, какое чувство оно выражает. Ответ неизменно признавался правильным и обследуемому говорилось, что он хорошо знает людей. Основные задания также предъявлялись как задачи «на знание людей». Обследуемому обрисовывали определенную семейную ситуацию, герой которой стоит перед выбором. Сообщалось, что ситуация эта не условная, а реально имела
41
место. Предлагалось, используя свое знание людей и жизни, угадать, как в действительности поступил человек. Получив такое задание, обследуемый обычно (примерно в 80 % случаев) замечал, что для того, чтобы угадать поведение героя, надо что-то знать о нем. Психолог соглашался с этим и просил задать любое количество вопросов об особенностях ситуации и личности героя. «Спрашивайте до тех пор,— говорил психолог,— пока не сможете с полной уверенностью угадать, как поступил герой». На вопросы накладывалось одно ограничение: можно задавать лишь те вопросы, на которые можно ответить либо «да», либо «нет». Когда исследуемый задавал вопросы, они признавались очень интересными, но ответ на них давался уклончивый (экспериментатор сообщал, что, к сожалению, как раз этого момента он не знает) или «промежуточный» (например, на вопрос, доволен ли герой своей семейной жизнью, следовал ответ — «средне доволен») Такая тактика ответов ставила своей целью побудить пациента к дальнейшим вопросам. «Психологический расчет», заложенный в основу диагностической процедуры, заключался в том, чтобы максимально заинтересовать пациента в «конечном результате» — угадывании, как именно поступил герой. Поскольку речь шла об угадывании реального поступка, то индивид был заинтересован в применении реальных, а не провозглашаемых, престижных и т. д. представлений. Для угадывания предлагались типовые ситуации (см. приложение 4 «Диагностическая процедура НСП»).
Мы исходили из положения, что вопросы обследуемых покажут, какая информация им нужна для конструирования представления о ситуации и об участвующих в ней членах семьи. При этом допускалось, что если испытуемый, задав некоторое число вопросов, берется в точности предугадать поведение «героя», то для создания субъективного пред-
42
ставления о данной ситуации ему достаточно той информации, которая заложена в рассказе и ответах экспериментатора.
Кроме основных заданий — ситуаций, общих для всех лиц, обследовавшихся в ходе семейной консультации и в клинике, пациент, как правило, получал индивидуальное задание — ситуацию, в которой обрисовывалась проблема, однотипная с его случаем. Это были ситуации из клиники неврозов, патологической ревности, алкоголизма, сексологической клиники и др. Примеры таких ситуаций будут приведены в соответствующих разделах работы.
Вопросы, которые задавались, фиксировались Когда пациент сообщал, что может с точностью определить, как поступил герой, психолог просил его вначале указать, насколько он уверен, что правильно установил решение героя («На сколько процентов Вы гарантируете, что не ошиблись?»— спрашивал психолог). После того, как давался ответ (назывался процент), психолог просил указать, каким было решение героя. Обследуемый называл, как, по его мнению, поступил герой. В любом случае его ответ признавался правильным и подтверждающим тот факт, что он хорошо знает людей.
После этого начиналась II стадия обследования. Пациента просили «поделиться секретом», как ему удалось угадать решения героя и что он хотел узнать с помощью каждого из заданных вопросов. Целью второй части эксперимента было выявление наивно-психологических представлений, которые индивид применяет в практической ситуации. Например, в первой части обследуемый задавал вопрос: «Доволен ли герой своей семейной жизнью», а во второй — этот вопрос комментировался: «Если доволен, то не станет скрывать деньги и внесет их в семейную кассу». Из этого делался вывод, что обследуемый считает самоочевидным, что если человек доволен семьей, то в большей мере учитывает интересы семьи,
чем если он недоволен. Выявленная таким образом «самоочевидная» связь и является одной из присущих пациенту наивных теорий. Слово «самоочевидная» мы поставили в кавычки, так как для другого человека самоочевидной могла оказаться как раз противоположная связь: чем более доволен семьей, тем менее склонен отдавать ей все силы («Раз и так все хорошо, так зачем отдавать деньги»).
На третьем этапе обследования проводилась обработка полученных результатов. Обработка эта включала установление уровня сложности представлений, которыми оперирует обследуемый. Каждый отдельный факт, содержавшийся в задании (рассказе психолога) и ответах на вопросы, рассматривался в качестве элемента представления обследуемого о ситуации и личности участвующего в ней героя. Если, например, испытуемый задавал мало вопросов, делался вывод, что для уверенного предсказания ему требуется немного фактов и что, следовательно, его субъективная модель ситуации состоит из малого числа элементов, т. е. относительно проста. Если же вопросов было много, признавалось, что субъективная модель сложна (состоит из большого числа элементов). Далее следовала «реконструктивная» стадия обработки полученных результатов. На основе зафиксированных вопросов испытуемого и его пояснений к ним устанавливалась совокупность его на-ивио-психологических представлений и реконструировалось представление обследуемого о ситуации. При этом основное внимание уделялось выяснению, что в ситуации индивид считает самоочевидным и что для него является объектом выяснения, что индиузид включает в свое представление о ситуации и (это не менее важно) чего он не учитывает, игнорирует.
Далее на основе полученных сведений устанавливалась связь нарушений в семейном представлении с
наблюдаемыми нервно-психическими расстройствами.
Основные результаты применения методической процедуры в клинической практике. С помощью описанной методики нами обследовано 60 пациентов, проходивших семейную психотерапию (44 женщины и 16 мужчин), с различными диагнозами (неврозами и неврозоподобными состояниями, декомпенсациями психопатий, алкоголизмом, сексуальными нарушениями, суицидальным поведением).
Исследования показали принципиальную возможность выявления семейных представлений о различных семейных ситуациях.
Установлено, что эти представления высокоселективны: относительно просты по структуре и включают относительно мало элементов. Так, 180 полученных представлений об отдельных ситуациях распределились по их сложности (числу включаемых элементов) следующим образом: 19 % — наиболее простые представления, опрашиваемые брались уверенно установить, как поступил герой, не задав ни одного вопроса (примитивные представления); 35% — простые представления (до 5 вопросов) ; 32 % — представления средней сложности (6—10 вопросов); 14%—сложные модели (11 вопросов и более).
Не выявлено статистически значимой связи между сложностью модели и уверенностью предсказания. Факт преобладания относительно простых моделей требует серьезного внимания и учета в психотерапевтической работе. Он свидетельствует о том, что, принимая различного рода решения, члены семьи исходят, как правило, из небольшого числа особенностей ситуации. Существующие у обследованных пациентов навыки представления ситуации и анализа ее в большинстве случаев являются навыками «экспресс-анализа», ориентируются на небольшой объем извлекаемой из памяти и дополнительно получаемой информации.
43
Естественно, возникают вопросы: каковы психотерапевтические перспективы усложнения этих представлений? Можно ли, проводя работу по включению в представления о ситуации (в «типовой сценарий», «на ивно-психологические представления») новых элементов, нужных, полезных, с точки зрения коррекции, добиться изменения поведения? Разумеется, ответ на эти вопросы может быть получен лишь в практической психотерапии Опыт такой рабо1Ы описан в соответствующем разделе настоящей монографии. Определенное представление о том, что про исходит в случае такого изменения представления и, в частности, его обогащения, дают данные дополнительного исследования, проведенного в ходе применения процедуры «Наивная семейная психология». После того, как пациент заканчивал предъявление своих вопросов и сообщал, как, по его мнению, поступил герой, исследователь спрашивал его: «Вы бы хотели взглянуть на вопросы, которые задавали другие люди?» Обычно (за одним исключением) пациент изъявлял такое желание. Тогда психолог предъявлял ему большой список всевозможных вопросов (общая численность — 50), относящихся к данной ситуации и личности героя. Обследованный просматривал их, после чего психолог спрашивал: «Может быть, среди чтих вопросов есть такие, на которые и Вы хотели бы получить ответ?» Все обследованные заявили, что хотели бы задать такие вопросы. В качестве характеристики активности была избрана такая мера: число вновь заданных, дополнительных вопросов меньше, равно или превышает число самостоятельно заданных. Результаты оказались следующими: 20 человек задали столько же или меньше новых вопросов; 13—больше новых вопросов, чем было задано самостоятельно. Особенно важно то, что новая информация (существенное усложнение представления) оказала значительное воздействие на пред-
44
сказание поведения героя. В I 1 случаях (33 %) обследуемые под влиянием новой информации ичменнли вывод, хотя бы в одной из трех задач. В целом, выводы были изменены в 39 % случаев. На вопрос, почему же эти вопросы не были заданы сразу, большинство пациентов отвечали, что они просто «не пришли в голову».
Полученные данные показывают, сколь большую роль в формировании семейных представлений nrpaioi имеющиеся у пациентов навыки извлечения информации и привычные способы формирования представления о ситуации. Немалую часть информации индивид искренне будет считать очень важной для правильного понимания семейной ситуации. Однако, столкнувшись с той же ситуацией в жизни, он даже не вспомнит об ч-юм аспекте по гой простой причине, что у нею нет привычки обращать на это внимание именно в момент встречи с ситуацией; данный аспект не входит в его реальное представление.
Психиатр или психотерапевт, в практической деятельности столкнувшись с тем, что пациент не учитывает какой-то важный момент ситуации (особенно проблемной), часто склонен искать неосознаваемые мотивы, обусловливающие игнорирование определенного аспекта ситуации. Нам представляется, что в значительном большинстве случаев на самом деле речь идет не о «неосознаваемой» информации, не «действии механизмов вытеснения», а неучитываемой информации. В практических ситуациях пациент просто «не имеет привычки» учитывать этот аспект. Психотерапевтическая помощь по формированию такой привычки (изменению практического представления) может привести к нужному изменению поведения.
Проведенное исследование показало, чю сложность представлений, которыми оперируют обследованные пациенты, в значительной мере зависит не только от личности пациента, но и ситуации, исход которой
он стремился разгадать; 36 % опрошенных больше всех вопросов задали по первой ситуации («заманчивая работа в другом городе.»); 30% пациентов максимальное количество вопросов задавали при «разгадывании» поведения героя во втором задании («внеплановые деньги); 34 % — в третьей ситуации («отказ 14-летнего подростка от повиновения»). Это означает, что, кроме индивидуальной склонности к простым или сложным представлениям, существует еще ситуационно обусловленная. Это значит, что пациент, склонный вообще оперировать сложными представлениями, как раз в психотерапевтически важной ситуации (например, той, которая сыграла наибольшую роль в возникновении его нервно-психических растройств) оперирует весьма простым и даже примитивным представлением. Установление «личностной склонности» (т. е. того, сколь сложным представлением о ситуации склонен оперировать индивид в большинстве ситуаций) и «ситуационной обусловленности» (т. е. того, насколько сложность представления об интере-суюшей психотерапевта ситуации отличается от обычной для пациента) может стать важным моментом в выявлении источников нарушений в семейном представлении.
Значительные различия в структуре представлений у различных пациентов выявлены, даже когда они судят об одной и той же ситуации. Выделяются разные аспекты ситуации, применяются различные наивно-психологические объяснения.
Нами проведена предварительная тинологизация ряда относительно часто встречающихся структур, применяемых при анализе семейных ситуаций. В качестве иллюстрации рассмотрим несколько семейных представлений. Это «стимульная модель ситуации», модель «борьбы со злыми силами, искушающими члена семьи», модель «накопления положительных качеств».
Указанные модели описаны на ос-
новании того, какие вопросы задают обследуемые и какие цели они преследуют, задавая эти вопросы. Модели отражают «стратегию» обследованных членов семей, которая «просматривается» в характере и последовательности информации, которую они стремятся получить.
«Стимульная модель ситуации». Отличительный признак — наивно-психологическое представление испытуемых об однозначном соответствии между определенными аспектами ситуации, в которой оказался член семьи, и его ответом на эту ситуацию. Испытуемые данного типа полагают самоочевидным, что в данной ситуации существует один общий для большинства людей тип поведения.
Типичными для испытуемых, придерживающихся такой модели, были следующие вопросы и комментарии к ним. Ситуация — «Внеплановые деньги». Вопрос обследуемого: «А жена точно не узнает, что он получил премию?». Ответ психолога: «Трудно сказать». Комментарий обследуемого: «Если жена точно не узнает и если у него к тому же есть какое-то свое желание, то он наверняка скроет деньги. Если не скроет, то он — просто дурак».
Разгадывая поведение отца, столкнувшегося с неповиновением подростка, такие испытуемые практически не задавали вопросов либо заявляли, что отец применит физическое наказание, либо (столь же категорически), что не применит. Пример ответа с комментарием: «Наверняка будет бить его или иначе наказывать, пока не переломит упрямства. Так бы поступил на его месте любой отец». Давая ответ о муже, получившем заманчивое предложение, однако ценой длительной разлуки с семьей, эти пациенты давали такие ответы: «Согласился бы» или «Отказался бы» со сходной мотивировкой («Так поступил бы любой на его месте»).
Таким образом, испытуемые этой группы были убеждены, что любой
45
человек, вне зависимости от своих индивидуальных особенностей, ведет себя в одинаковых условиях одним и тем же образом. «Стимульная модель семейных ситуаций» состоит из элементов всего двух видов: первый — отдельные стимулирующие особенности (в приведенных примерах — возможность утаить деньги, непослушание подростка или необходимость жить отдельно от семьи); второй — реакции на эти возможности в виде определенных однотипных действий. Мыслительные модели данного типа весьма селективны. За пределами модели остается информация о подавляющем большинстве важнейших, казалось бы, аспектов ситуации, например, в какой мерс поступок героя согласуется с его нравственными представлениями. Носителей «стимульной» модели мало интересует информация о личности «героя». Никто не спросил, что представляет собой «герой», любит ли он свою жену, каковы взаимоотношения с ней и ее характер. Модель эта «бедна» и с точки зрения отражения связей между элементами ситуации. В ней присутствует лишь один вид связи, который можно обозначить терминами «влечет» или «вызывает». Это жестко детерминистическая связь между стимулирующими особенностями ситуации и ответными реакциями индивида.
С точки зрения дальнейшей консультационной и психотерапевтической работы, данный тип представлений о семье наименее благоприятен, что связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, в его основе лежит предположение о фактическом бессилии человека перед обстоятельствами, толкающими его на поступок, вредный для семьи. Не индивид управляет обстоятельствами, а они им. Отсюда «естественность» для них «антисемейного» поведения во многих, причем отнюдь не слишком драматичных, семейных ситуациях. Во-вторых, данная модель семейных отношений «близорука». Предпринимая какое-либо действие,
46
члены такой семьи предвидят только ближайшие последствия, не учитывая более отдаленных. Мать с субъективными представлениями такого типа резко возражает против увлечения подростка техникой, так как оно создает беспорядок в доме, совершенно не думая о том, что это увлечение может ему оказаться полезным в дальнейшем, поскольку оно удерживает его от контакта с неблагоприятно влияющими друзьями. В-третьих, «антипсихологичность» членов семей с таким типом модели, нерефлексивность их семейных представлений создает серьезные трудности в ходе семейного консультирования и осуществления семейной психотерапии. Члены таких семей, обращаясь к консультанту, верят, что против любого, не устраивающего их явления семейной жизни существует один устраняющий это явление рецепт действия. Типичная постановка ими вопроса звучит так: «Что нужно делать, если сын не хочет учиться, муж злоупотребляет спиртными напитками и т. п.?» Указание психолога на то, что для ответа на этот вопрос надо разобраться в психологических особенностях сына или мужа, вызывает (в полном соответствии с их имманентной теорией «стимул — реакция») ощущение нереалистичности, чрезмерной научности, «теоретичности» подхода психотерапевта, ощущение, что он «все усложняет», уходит от прямого ответа. Наиболее приемлемой и вызывающей наименьшее внутреннее сопротивление для лиц с таким представлением о семейной жизни является, как правило, индивидуальная поведенческая психотерапия. В случаях, когда она неприемлема, перед психологом или психиатром возникает необходимость немалой работы по «усложнению», «обогащению» субъективного представления членов такой семьи.
«Борьба со злыми силами, искушающими члена семьи». В основе модели лежит представление о том, что «внутри» человека таятся, стремясь вырваться наружу, некие «злые
силы». Они-то и становятся источником различных неблагоприятных, с точки зрения семьи, видов поведения. Лица, склонные к «типовым сценариям» такого рода, представляют себе человека — члена семьи как существо, обуреваемое многочисленными и мощными силами, направленными против семьи. Это сексуальные влечения (возможность супружеской измены), гедонистические (нежелание тратить силы на семью, трудиться, например, в домашнем хозяйстве), неприятие ограничений, неизбежно связанных с жизнью в семье (отказ от «свободной», «беззаботной жизни» и т. п.). Соответственно такому представлению, носители модели данного типа искали в объективных особенностях ситуации и субъективных качествах «героев» предложенных им заданий нечто такое, что, по мнению испытуемых, могло сдержать действие «злых сил». В зависимости от того, есть ли эти сдерживающие моменты, они и предлагали свой прогноз поведения. Так, в качестве сдерживающего момента многие испытуемые с представлениями данного типа рассматривали отсутствие у индивида опыта проти-восемейного поведения. Иначе говоря, труднее всего оторваться от семьи, утаить часть денег, наказать подростка физически в первый раз. После этого происходит как бы утрата нравственной невинности, и в следующий раз уже значительно легче совершить соответствующий поступок. Понятно, что вопрос о том, совершал ли «герой» ранее подобные нарушения, здесь один из наиболее частых; «А раньше он когда-нибудь обманывал жену? Если да, то обманет и на этот раз». «А раньше он бил сына? Если да, то и на этот раз так сделает». Носители этой модели проявляют заметный интерес к нравственным качествам героя. Их интересует, настолько ли они выражены, чтобы быть в состоянии противостоять «злым силам». (Вопросы: «А герой — человек с совестью?», «Есть ли у него чувство семейного
долга?»). Комментарии к вопросам показывают, что и здесь в их представлении действует правило «первого раза»: если герой однажды поступился совестью или чувством долга, то в следующий раз эти моменты оказывают значительно меньшее сдерживающее влияние.
Рассмотрим структуру данной модели. Набор элементов, из которых состоит модель «наличие злых сил», невелик, хотя он и несколько больше, чем в «стимульной» модели. Ведущую роль среди них играет представление о «злых силах». Этот элемент — константа, «присущая всем людям». Соблазн изменить, избежать неприятностей семейного труда, утаить часть денежных средств — это качество каждого человека, в наличии которого испытуемые настолько уверены, что не задают на этот счет никаких вопросов. Второй обязательный элемент — это факторы, сдерживающие действие «злых сил». Третий — внешние обстоятельства, способствующие тому, чтобы «злые силы» вырвались наружу. Для других аспектов ситуации и психологических особенностей личности в модели не находится места. Модель явно антипси-хологична, моралистична по своему характеру. Она практически игнорирует психологические особенности различных людей, рассматривая их семейное поведение исключительно в категориях нравственной борьбы с соблазнами. Значение данной мыслительной модели двойственно. С одной стороны, она направлена на укрепление стабильности семьи; в частности, делая акцент на исключительной важности «первого раза», в какой-то мере оберегает носителей такой модели от опасных для стабильности семьи поступков. По-видимому, такое субъективное представление может выполнять определенную роль по сдерживанию на I стадии развития ряда неблагоприятных особенностей и нарушений в личности членов семьи, в частности алкоголизации, психопатизации. С другой стороны,
47
данная модель стимулирует и моральные чувства индивида в семье благодаря тому, что нравственная воля индивида рассматривается как единственный фактор стабильности семьи.
В то же время антинсихоло-гичность такого представления создает семье целый ряд дополнительных трудностей, в немалой степени осложняющих решение в ней различных психологических проблем. Это вытекающая из «моралистич-пости» склонность, установка на подавление психологических особенностей индивида, а не на их адаптацию. Индивид должен приспосабливаться к семье, а не семья к его психологическим особенностям. Антипсихологизм представлений о семье данного типа также создает определенные трудности при проведении психотерапии. Это трудности, связанные с ориентацией на чисто этическое решение психологических ситуаций. Носители подобного представления уверены, чго единственный путь решения любой психологической проблемы — это установление, кто в данном случае прав или виноват. Говоря в ходе психотерапии о своих чувствах, носители этих представлений более всего интересуются вопросами, имеют ли они право испытывать такие чувства? Не являются ли такие чувства нравственно осуждаемыми? Трудность в психотерапии и психологическом консультировании этих лиц создает и характерное для них сопротивление психологическому объяснению поступков людей, чье поведение они считают неправильным. Это сопротивление в значительной мере осознанно или неосознанно связано с их представлением о том, что «понять -значит простить» и, следовательно, объясняя поступок человека его психологическими особенное! ими, мы тем самым оправдываем его поведение, так как оно признается независимым от его нравственной воли. Склонность к нравственной интерпретации и поиску моральных причин
различных нарушений необходимо учитывать у таких лиц на самых различных этапах консультирования. Так, отец, обратившийся с жалобами на трудности в поведении подростка (с явной истероидной акцентуацией), во время второй консультации, преодолевая значительное внутреннее сопротивление, сказал, что считает себя виновным в нарушениях поведения подростка. Свою вину он видел в том, что поздно женился; сын родился, когда отцу было уже за 40, поэтому он и стал «таким ненормальным». Это обвинение поддерживает и жена. Рациональные разъяснения со ссылкой на специальную литературу о том, что нет никаких оснований усматривать связь между возрастом отца и какими-то нарушениями поведения сына, не дали результата. Тогда консультант изменил тактику. Вместе с консультируемым обсудили тот факт, что отец мог вообще не обзаводиться сыном, что дало бы ему возможность сэкономить немало здоровья и реализовать многие планы. Вместо этого, жертвуя собой, несмотря на то, что в таком возрасте уже труднее воспитывать сына, он взял на себя этот труд. Иначе говоря, консультант помог отцу понять нравственную ценность его поступка, В результате чувство вины было снято, отец почувствовал себя оправданным и с этого момента был психологически готов к поиску реальных причин нарушения в поведении подростка.
«Накопление положи/еяьных ка-чесчв». Базой модели служит представление о юм, что поведение человека в семье определяется соотношением между положительными и отрицательными его качествами и поступками. Наивная психологическая теории, лежащая в основе этой модели, полагает самоочевидным, что любые положительные поступки индивида, совершенные в пользу семьи, повышают вероятность дальнейших «проссмейных поступков». Гочпо так же различные поступки или качества отрицательного плана умень-
шают вероятность того, что индивид в следующий раз выберет правильное поведение.
Судя по вопросам испытуемых данной группы, главными качествами, действующими в пользу правильного (в их понимании) поведения, являются следующие: равнодушие героя к потреблению алкогольных напитков, хорошие отзывы о нем на работе, любовь к чтению, отрицательное отношение к легкомыслию, солидность, любовь к детям, хозяйственность. Прогноз поведения героев эти испытуемые строили, опираясь на «баланс» «положительно» и «отрицательно» характеризующих героя ответов, полученных от экспериментатора. Таким образом, элементами данной модели выступают отдельные качества индивида, причем каждому из них испытуемый приписывал определенный знак, а также некое ин-тегративиое качество, которое может быть обозначено, как «общее отношение к семье». Чем у индивида больше «просемейпых» качеств, тем это отношение более ориентировано в пользу семьи и тем выше вероятность, что в противоречивой ситуации индивид выберет именно «иросемейную» линию поведения.
Селективная природа данной модели проявляется, во-первых, в отвержении роли объективных факторов ситуации. Испытуемые практически не задают вопросов о материальном положении семьи, выраженности ее потребностей, длительности брака и т. п. Объективным факторам ситуации отводится сугубо второстепенная роль полигона, на котором происходят испытания отношений индивида к своей семье. Это, разумеется, обедняет мыслительную модель, делает ее менее эффективной. Во-вторых, за рамками модели остаются те свойства личности, которым испытуемые не могут однозначно приписать значение «хороших» или «плохих», например интеллект, воля. Догадываясь, по-видимому, что эти качества с примерно равным успехом могут использо-
ваться и в социально одобряемых, и в социально порицаемых целях, испытуемые предпочитают вообще не иметь с ними дела. Связи между элементами модели «накопления качеств» носят довольно сложный характер. Предполагается, что отдельные качества (поступки) индивида аддитивны, т. е. что они поддаются суммированию с учетом приписанного каждому из них знака. Получаемая при этом сумма имеет в данной мыслительной модели некое пороговое значение, достижение которого определяет просемейное или антисемейное поведение героя.
Подобно модели «злых сил» данная модель играет двойственную роль в жизнедеятельности семьи. Она в определенной мере содействует интеграции семьи, так как показывает, что любой поступок в семье важен не только сам по себе, но и в плане изменения отношения индивида к семье. В то же время она формирует у индивида — члена семьи — навык одностороннего подхода к семейным явлениям, рассмотрению их лишь как положительных и отрицательных и упрощенной трактовке связи между явлениями и различными сторонами жизни семьи. Индивид мало заинтересован в понимании истинных механизмов связи какой-то особенности жизни семьи с другими. Он идет другим путем: пытается выяснить, «положительное» это явление или «отрицательное», и в первом случае приемлет его, во втором — ищет способы противодействия. В ходе психологической консультации или психотерапии такие лица особенно охотно обращаются к понятию «нормальности». Они упорно стремятся выяснить у врача, является ли то или иное их поведение или других членов семьи «нормальным».
Убедившись, что оно нормально, успокаиваются и утрачивают интерес к дальнейшему его познанию. Семейная жизнь при этом представляется им как совокупность фактов (явлений), каждый из которых должен соответствовать определенной норме.
49
Таковы лишь некоторые мыслительные модели, выявившиеся при диагностических исследованиях в ходе психологических консультаций.
Как видно уже на примере приведенных моделей, каждая из них соединяет в себе определенное представление о типовых условиях (чертах ситуации) и определенную наивную «концепцию личности» .Так, в случае «стимульной» модели ситуация представлена набором стимулов, а личность — стандартными реакциями на эти стимулы. Во втором случае личность представлена набором динамических «злых сил» — влечений, стремящихся вырваться наружу, и сил, сдерживающих их, а условия выступают как факторы, так или иначе ослабляющие эти сдерживающие силы.
Место нарушений семейных представлений в этиологии нервно-психических расстройств. Выше описан ряд нарушений в семейных представлениях. Это, во-первых, неполнота представления (в нем не отражаются существенные аспекты ситуации и особенности личности людей, участвующих в ней); во-вторых, ошибочность (по одному или нескольким существенным признакам у индивида есть информация, но она ошибочна); в-третьих, некр'итич-ная уверенность в неизменяемости той или иной особенности ситуации или личностной черты индивидов, участвующих в ней; в-четвертых, искажение в восприятии семейной ситуации (индивид под влиянием своего представления не замечает фактов, моментов, особенностей, которые позволили бы ему, если бы он обратил на них внимание, правильно строить свое поведение). Напомним, что первый и второй виды нарушений приводят к тому, что индивид неправильно воспринимает ситуацию и ведет себя, реагирует на нее нерационально. Третий вид нарушений (индивид считает определенные стороны семейной ситуации «само собой разумеющимися» и поэтому неизменяемыми) ограничивает
50
возможности поиска выхода из неудовлетворяющей ситуации; четвертый ведет к информационной «слепоте» (не воспринимается информация, объективно важная для понимания ситуации).
Все перечисленные нарушения представления о семье сходны в одном: они могут вызвать такое искажение взгляда на ситуацию, которое превратит ситуацию, объективно не патогенную, в патогенную субъективно, т. е. в представлении индивида. Так, ситуация, субъективно воспринимаемая как содержащая неразрешимое противоречие, может стать источником внутреннего конфликта и далее невроза, даже если объективно она таковой не является. Отношения других лиц, воспринимаемые как враждебные, могут вызвать декомпенсацию психопатии, несмотря на то, что объективно таковыми не являются. Перефразируя известное высказывание Э. Кречмера, можно сказать, что нарушение семейного представления оказывается психо-травмирующим в том случае, если превращает объективно непатогенную ситуацию в такую, которая, «как ключ к замку», подходит к определенной личности, обнаруживая ее «•слабое место» и вызывая нервно-психическое нарушение. Представление о семейной ситуации включает представление о себе самом (своих потребностях, возможностях и т. п.), других членов семьи, с которыми индивида связывают семейные взаимоотношения, и о характере взаимоотношений. Рассмотрим пути, какими нарушение каждой из этих составных частей может превращать объективно непатогенную ситуацию в патогенную субъективно.
Нарушение представления о себе как члене семьи. Речь идет о случаях, когда представление индивида о самом .себе как члене семьи неверно. Например, он неправильно представляет себе, какие потребности удовлетворяет семья, истинные мотивы тех или иных своих поступков в семье, причины, по которым
его удовлетворяют одни стороны жизни семьи и раздражают другие. Рассмотрим в качестве иллюстрации следующее клиническое наблюдение,
Супруги Александр и Антонине Т. Обоим по 33 года. Обратились в психологическую консультацию п связи с нарушениями в поведении их 14-летних сыновей-близнецов. Речь шля о побегах из дома, в результате которых подростки по нескольку дней отсутствовали. Во время одного из побегов они не были дома целую неделю и были возвращены домой работниками транспортной милиции. В ходе консультации оказалось, однако, что, при всей серьезности нарушений поведения у подростков, основная проблема, волнующая супругов, иная. Речь шла о переживаемых обоими супругами, в особенности мужем, субдепрессивных состояниях. Нарастание этих состояний — вялости, скуки, снижения интересов — супруги связывают с периодом, когда семья в основном справилась с многочисленными проблемами, с которыми столкнулась в первые годы семейной жизни: квартирный вопрос, завершение учебы, сложные отношения с родителями жены, рождение детей и уход за ними. «Пока было плохо, трудно,— сообщает жена,— пока приходилось бороться за каждую копейку, мы, как ни странно, жили душа в душу. А сейчас живем так, как мечтали, все устроилось, усто* нлось и надо же —? недовольны, ссоримся, нам неинтересно друг с другом, с детьми неполадки». Супруги связывают свое состояние с перегрузкой в первые годы семейной жизни, «Мы сорвались в первые годы, как Мартин Идеи у Джека Лондона». Психологическое обследование выявило другую причину. В силу личностных особенностей супругов (оба — энергичные люди, однако с довольно узкой системой жизненных ценностей, концентрированных в основном на семье и ее материально-бытовом устройстве) достижение семьей ее основных целей в корне изменило психологическую обстановку в ней. Пока жизнь семьи была неустроенной, борьба за улучшение ее наполняла их жизнь смыслом. Достижение же этих целей поставило семью перед весьма трудной для нес задачей — поиска новых целей. Даже нарушения поведения подростков явились своеобразной реакцией на ситуацию в семье - они «вносили оживление> как в жизнь подростков, так и родителей, ставя их перед необходимостью волноваться, принимать всевозможные меры по розыску и т. д.
Исследование представлений данной семьи дало возможность ответить на вопрос, почему члены ее, люди с высшим образованием и с достаточным интеллектуальным уровнем, оказались не в состоянии самостоятельно разобраться в том, что про-,изошло в семье. Оба взрослых члена семьи имели семейные представле-
ния, достаточно жестко связывающие удовлетворенность семьей с материально-бытовым устройством. При обследовании семьи использовалась методика «Версия», применявшаяся, наряду с «Наивной психологией» для выявления семейных представлений. Каждому из супругов была описана модельная ситуация, похожая на имеющую место в их семье. «Муж с удивлением думает о том, что хотя в семье вроде бы все в порядке, но он ею недоволен, плохо чувствует себя дома. Те же чувства испытывает жена». Нужно было придумать как можно больше возможных объяснений этого явления. Характерно, что оба супруга, выдвигая версии-предположения, настойчиво шли по пути выяснения того, а точно ли в семье все в порядке. Задавались следующие вопросы: а супруги здоровы, а квартирой обеспечены, время свободное есть? Набор причин для объяснения неудовлетворенности в данной семье объективно не давал им возможностей найти истинный источник неудовлетворенности в собственной семье. Обращала на себя внимание твердая убежденность обоих супругов в том, Что они точно знают все, что нужно «нормальным людям», чтобы чувствовать себя довольными жизнью вообще и семейной, в частности.
В описанном случае оказались нарушенными представления членов семьи о себе. Их семейные представления неправильно подсказывали им, что им нужно от семьи, какие потребности они в ней удовлетворяют. Это привело к возникновению состояний, сходных с описанными состояниями «экзистенциальной фрустрации» [Frankl V., 1952; Kratoch-vil S., 1985], которые, в свою очередь, могут породить невротические и депрессивные симптомы.
Нарушения представлений о себе, подобные описанным выше, вызывают цепную реакцию нарушений в семье. Это нарушение целеобразо-вания в семье. Такая семья ставит перед собой цели, которые не могут
51
удовлетворить ее действительных потребностей. Возникающее дале^ разочарование в соответствии с имею щимися семейными представлениями интерпретируется как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, правильно и умело стремились к поставленной цели. Это ведет к увеличению усилий по достижению данных целей и нарастанию неудовлетворенности.
Нарушение представлений о других членах семьи. Речь идет о случаях, когда искажено представление члена семьи о других: неправильно понимаются их желания, потребности, их отношение к различным сторонам действительности, либо это представление неполно. В этом случае индивид строит свои отношения с данным членом семьи, не учитывая каких-то важных для понимания взаимоотношений с ним качеств, мотивов. Результатом могут оказаться различного рода нарушения взаимоотношений. Приведем клиническое наблюдение, в котором результатом неполного представления о личности другого явилось возникновение пси-хотравмирующего отношения зависимости.
Петр Я., 27 лет. Женат 3,5 года. Был направлен на семейную психотерапию в связи с сексуальными расстройствами. По характеру очень добросовестный, пунктуальный. Половая жизнь с 18 лет. Женился в возрасте 23 лет После дпуя месяцев совместной жизни женя стала «вскользь» говорить о том, что он не удовлетворяет ее, что «в кровати он не очень силен». Испытывал по этой причине чувство вины перед женой. В связи с этим, во-первых, принимал различные «меры», чтобы усилить потенцию. В частности, обратился к урологу с жалобами на ослабление потенции и прошел лечение. Во-вторых, всячески старался компенсировать жене то, что он ее не совсем удовлетворяет. Он уступал в спорах, прилагал игр усилия, чтобы облегчить ее труд в домашнем хозяйстве, покорно переносил ее «настроения» На первом же году начала наблюдаться преждевременная эякуляция. 13 спя:ш с этим пина перед женой усилилась. Весь цечь г тревогой ожидал близости В результате произошло окончательное расстройство половой функции
(ЭЯКУЛЯЦИЯ ПОСЛР ОДНОЙ-ДВ)Х фрИКЦИИ). Пе1-
циеит, человек весьма совестливым, ;аяадл жене, что чувствует себя не в праве »отрав лятъ ее жизнь» и если в течение двух мрсрисп сексуальная потенция его не восстановится,
о» подаст на рячвоц Это вызвали неожиданную реакцию жешл, в частности значительное усиление ее интереса к лечению Она само-пилелыю мнилась на прием к лечащему врачу, ,чогя р<знсс не приходила, несмотря пи многочисленные просьбы Беседа с ней обнаружила, что она не только не испытываем' значительного полового влечения, но, напротив, относительно фригидна. Свое поведение объяснила тем, что «всегда лучше, когда мужчина в чем-то вшкшат», что «если o/i начинает задирать нос, то потом с ним не справиться».
Обследование обоих пациенте» методиками «Наивная психология» и «Версия» обнаружило своеобразие их семейных представлений У жены выявлена несьма ярко выраженная модель «злых сил». Стремясь предугадать поведение героя в основных ситуациях, она всячески пыталась выяснить, а что его может удержать от соблазна утаить деньги или пожить вдали от семьи. Поведение жены в браке было естественным и логичным следствием ее семейных представлений. Она чувствовала, что муж переживаем* свою сочеупльную недостаточность, «стал как шелковый», и стала использовать это обстоятельство «для укрепления семьи».
У ((ужа выявлено представление типа «сти-мульиая модель». Он задавал немного вопросов, каждый из которых фактически был уточняющей переформулировкой предыдущего («Вы сказали, что этот человек будет жить отдельно 07 семьи, в другом городе. А этот город далеко? Он сможе! каждый день приезжать'»), и после этого указывал, как поступил герой. Естественным следствием такого типа представления было и отношение героя к намекам жены, что она но удовлетворена сексуально. «Если жена не удовлетворена, значит, необходимо усиление сексуальной потенции». Та же схема «оцна причина - одно следствие» выявилась у него при интерпретации причины намскин жены Ему не пришло в голову ни одно объясните, кроме единственного: «Раз жени гшюрит, Ч'ю она не удовлетворена, то, значщ, дело в том, что я сексуально недостаточно силен*. Важно подчеркнуть: тот факт, что обследуемый не догадался о подоплеке всего дела, не связан с низким интеллектуальным уровнем или излишней доверчивостью. В данном случае основную роль сыграла как раз «стимульная модель», при которой инднвид склонен удовлетвориться тем обьяспеннем, которое ему приходит в голопу первым, и не ищет других. При обгло юваиин мотодикой «Версия» Петру Я. была предложила среди других заданий ситуация: ^Жeнd сказала мужу, что он ее ськсуи.чьчо не удшшчворпет», и нужно было приручат], возможно Дольше причин чюю. В хояе перато опшия это задание вызнало у нею сгрм-шые затруднения. Он выдвинул одн\ версию *()на деистшелыю сексуально ui.'ibHi-c, чем 1,1,, и дальше этого дело не по-ш.''> Уже >м г юдуютем занятии пациент 5сз особого труча придумал несколько возможных перши «недовольна чем-то другим,
52
lid стесняется ему сказать прямо», «любит друтю* и подобные; среди них была и такая »1'|нин «хочет воздействовать на его со-ить». Такое быстрое и относительно легкое тммимте результатов задания подтверждает, что основную роль в формировании не-пранилыюго семейного представления сыграла не интеллектуальная недостаточность («не сумел догадаться об истинных мотивах поведения жены»), а как раз «стимульная модель», ирииычка оперировать представлением «стимул реакция» («одна причина — одно елсдегшю»).
В приведенном наблюдении семейные представления друг о друге привели на первом этапе к формированию чрезмерной зависимости одного члена семьи. Многочисленные травмирующие последствия данного явления будут рассмотрены в разделе о нарушениях системы взаимного влияния супругов. На втором же этапе окончательное расстройство сексуальной функции создало серьезную угрозу существованию семьи и здоровью пациента.
Психологические причины устойчивости нарушенных представлений. Односторонние, неполные, ошибочные семейные представления могут существовать длительное время, несмотря на то, что мешают индивиду, не позволяют ему эффективно строить свои отношения. При психотерапевтической работе с пациентами, нервно-психические расстройства которых обусловлены нарушением их семейных представлений, важную роль играет выявление источников их устойчивости. Рассмотрим некоторые из них:
1. Одним из источников устойчивости неправильных «нарушенных» семейных представлений является пеосознаваемость лежащих в их основе «наивно-психологических теорий». Как уже указывалось, индивид действует, общается с другими людьми, рассуждает об этих людях и себе, основываясь на довольно большом наборе психологических по своей природе суждений. Причем эти суждения он считает самоочевидными, не требующими каких-либо проверок. Неосознаваемость этих «теорий» заключается в том, что, опираясь на
них, индивид, как правило, не отдает себе отчета, что в своих выводах он на что-то опирается, причем именно па какие-то психологические положения. В рассуждениях индивида, при интерпретации им своего или чужого поведения, эти «наивно-психологические теории» фигурируют чаще всего в роли подразумеваемых посылок рассуждения. Так, в реплике: «Что он, дурак, чтобы делать чужую работу?» подразумеваемой посылкой является: «Умные люди не хотят делать чужую работу». В первом из приведенных наблюдений положение «если у людей все в порядке с материально-бытовым устройством, то они будут довольны семейной жизнью» является неосознаваемым в том смысле, что даже не приходит в голову сомневаться в нем (т. е. быт устроен, а удовлетворенности нет). В случае если все же в реальной жизни все оказывается иначе, то (опять же в силу неосознаваемое™ данного положения) причину ищут, где угодно, только не в неправильности данного утверждения («видимо, еще чего-то не хватает», «видимо, что-то делали не так» и т. п.). Точно так же «самоочевидным» во втором наблюдении является положение, что «если женщина чувствует себя сексуально неудовлетворенной, то в этом виноват мужчина».
Эта «самоочевидность» и «неосознанность» наивно-психологических положений, лежащих в основе семейных представлений, играет решающую роль в их резистентности к психотерапии. Сталкиваясь с иными представлениями (в частности, в ходе той же семейной психотерапии или консультирования), с доводами, опровергающими его семейные представления, индивид нередко лишь смутно ощущает, что в этих доводах «что-то не так», что-то, что говорится, «нежизненно», «слишком научно», и автоматически отвергает предлагаемую точку зрения.
Поэтому важнейшей задачей семейной психотерапии нередко оказывается помощь в осмыслении «на-
53
ивно-психологических теорий» Только осознав эти свои «теории» и их связь с привычными рассуждениями, с принимаемыми решениями и выносимыми оценками, индивид может критически отнестись к ним и откорректировать основывающиеся на них семейные представления.
2. Второй источник устойчивости семейных представлений (в том числе и нарушенных) — это их включенность в межличностные отношения и, в частности, в систему взаимного влияния в семье. Стремясь повлиять на поведение другого супруга, добиться той или иной оценки своих поступков, члены семьи стремятся отстоять правильность именно своих семейных представлений Вопрос о том, как надо в определенной семейной ситуации поступить, чаще всего протекает в форме спора, с какой ситуацией семья имеет дело. При этом каждый из супругов доказывает, что именно его видение ситуации является единственно правильным. Вследствие этого каждый член семьи бывает нередко заинтересован в том, чтобы представлять себе семейную ситуацию именно так, а не иначе. «Как бы она ни рассуждала,— рассказал в ходе семейной психотерапии один из пациентов о своей жене,— все равно всегда окажется, что она права, а все кругом виноваты»
В ходе семейной психотерапии при коррекции нарушенных представлений психотерапевт сталкивается с задачей помочь пациенту осознать свои мотивы, побуждающие его заинтересованность в том, чтобы не менять своего семейного представления. Соответствующая (применяемая нами в ходе семейной психотерапии) методика «Заинтересованность в представлении» основывается на том, что пациента прямо просят назвать все негативные последствия, которые имели бы место, если бы он отказался от нарушенного представления. Опыт показывает, что вербализация всевозможных «негативных последствий» и связанных с ними опасений стимулирует критическое
54
отношение к ним и, что особенно важно, обеспечивает «разведение» семейного отношения и связанного с ним представления Пациент научается смотреть на отношения в семье «объективно», «абстрагируясь» от своей заинтересованности в том или ином положении дел
Наши наблюдения свидетельствуют о немаловажной роли в устойчивости нарушенных представлений и ряда других факторов: характерологических (ригидность, склонность к быстрейшему принятию решения), ситуационных (если в принятии решения в ситуациях определенного типа член семьи ограничен во времени, то возникает склонность оперировать упрощенными представлениями)', эмоционально-аффективных (чем выше аффект, тем более простыми моделями ситуации оперирует индивид, меньше аспектов ее учитывает) и др.
Таким образом, нарушение представлений о семье может обусловить приобретение объективно непатогенной ситуацией свойств патогенной. Коррекция нарушений семейных представлений достигается прежде всего путем их выявления, осмысления самим пациентом и целенаправленной тренировки более эффективных мыслительных навыков восприятия и представления.
НАРУШЕНИЕ МЬЖЛИЧМШЛ НОЙ
КОММУНИКАЦИИ В LbMbL
Еще задолго до возникновения научной психологии и психотерапии взаимное понимание между супругами, а также между родителями и детьми рассматривалось в качестве одной из важнейших предпосылок стабильности семьи и семейного счастья. Различные признаки отсутствия взаимопонимания в семье: споры, ссоры, разногласия — считались отличительной чертой негармоничной, неудачной, несчастливой семьи.
Не удивительно, что вопросы: как достигается взаимопонимание? как члены семьи обмениваются информа-
цией? как они относятся к ней? как перерабатывают? - - с первых же шагов развития семейной психотерапии интересовали ученых. Первыми, кто сделал проблемы внутрисемейной коммуникации главной темой своих исследований, были D. Jackson, J. We-akland (1961), J. Levinger (1967), J. Bunvenu (1970). С тех пор эти вопросы привлекают внимание многих психологов и психиатров. Так, обзор по формам и функциям коммуникации в семье, подготовленный в 1981 г., содержит упоминание о 40 работах на эту тему [Montgomery В., 1981].
В основе большинства работ о семейной коммуникации лежит учение о коммуникационном канале. Учение это - - результат развития теории информации и кибернетики — исследует процессы передачи информации, раскрывает наиболее общие причины информационных искажений. До появления учения о коммуникационном канале обмен информацией (коммуникация) между членами семьи понимался весьма упрощенно. Считалось самоочевидным, что члены семьи обмениваются мнениями только тогда, когда хотят это сделать, что они передают то, что хотят передать и (если отбросить случайные оговорки) не сообщают друг другу то, что не хотят сообщить. Казалось также совершенно ясным, что те, кому сообщают, адекватно понимают то, что им сообщают (если только они не являются иностранцами или не имеют дефектов слуха).
Учение о коммуникационном канале показало, что процесс коммуникации значительно сложнее. Был выявлен ряд промежуточных явлений, передаточных механизмов, обеспечивающих процесс обмена информацией (выбор содержания сообщения, его кодировка, передача, прием, де-кодировка, выбор содержания ответного сообщения). В отношении межличностного общения была показана роль намерения вступать в коммуникацию (потребность, мотив), формирования сообщения, процессов вы-
ражения сообщения в каком-то коде (языке), передачи информации в определенной межличностной, коммуникационной ситуации, ее восприятия, декодировки и интерпретации (понимания), Было показано, что эти этапы процесса информационного общения обеспечиваются сложной совокупностью психических механизмов, каждый из которых обладает далеко не бесконечной эффективностью, может «дать сбой». Нарушение в этих механизмах ведет к искажению информации, ограничению ее передачи и тем самым обусловливает неэффективность работы всех последующих этапов [Watzla-wick К. et al., 1967].
Важнейшим, с точки зрения понимания процессов, происходящих в семье, результатом более строгого и систематического подхода к семейному информационному общению является выявление многочисленных моментов, которые могут воспрепятствовать общению, исказить его смысл (так называемые барьеры общения). Оказалось, что в ходе взаимного общения в семье могут происходить самые различные явления, не слишком заметные «невооруженным глазом», но ухудшающие процесс коммуникации и, соответственно, влияющие на взаимопонимание. Было исследовано значение различных видов «языка» в семейном общении: речи, жестов, мимики [Christensen L., Wallace L., 1976; Boyd L., Roach A., 1977]; исследованы пути и способы, которыми члены семьи управляют процессом информации в семье, информированностью друг друга; рассмотрены некоторые примеры злоупотребления коммуникационным процессом, использования его для своих скрываемых целей [Berne E., 1964]; исследованы особенности передачи информации о чувствах, испытываемых членами семьи друг к другу [Sa-tir V., 1964], и'нарушениях, возникающих при этом. Много внимания уделено нарушениям в согласованности передаваемой информации, в
55
частности, когда вербальное «сообщение и невербальное его сопровождение противоречат друг другу (типа «Я люблю тебя», сказанное ледяным тоном) [Bairson ,)., 1972).
На основе исследований процессов коммуникации разработан ряд тре-нинговых методик. Это, во-первых, тренировки внимания, восприимчивости в ходе коммуникации. Психологи и врачи, занимающиеся -семьей, всегда понимали, что взаимное внимание супругов, а также родителей и детей, выраженный инtepee к тому, что каждый из них может сообщить другому,— немаловажный момент супружеского взаимопонимания. Од-нако по-настоящему значение этого момента было осознанно после исследования Т. Gordon (1975). Показано, что значительная часть информации, которой обмениваются члены семьи, обычно остается невос-принятой. Особенно что касается информации, идущей «снизу вверх», например от детей к родителям. Важно и то, что сача невоспринятость информации ускользает от того, кто ее передал. Последний склонен считать, что все, что он хотел сказать, воспринято и понято. Под влиянием этих работ составлен ряд тренировочных программ по формированию «искусства внимательного слушания» [Garland D.. 1981 j. В ходе этих тренировок обучающие формируют на первый взгляд элементарные, но на самом деле чрезвычайно важные и в обыденной семейной жизни чисто отсутствующие навыки: поворот тела по направлению к говорящему, поддержание контакта глазами, «па-рафразирование», т. с. повторение сказанного другим членом семьи с уточняющим вопросом: правильно ли я понял то, что вы хотите сказать
Другое направление совершенствования внутрисемейной коммуникации — это повышение осознанности коммуникационного поведения. Как уже указывалось, многое в сложном коммуникационном процессе ускользает от самих общающихся. Это в особенности касается невербальной
56
части общения: жестов, мимики, интонации. Специальные тренировки с применением видеотехники помогают членам семьи начать более осознанно подходить к тому, как они общаются [Scholz M., 1980]. Ряд исследований и трснинговых систем направлен на развитие у членов семьи способности выражать свои чувства, делая это в адекватной и понятной другим форме [Wells R., Figure! J., 1982].
Исследования, проведенные среди лиц, прошедших упомянутые виды тренировки, подтвердили их эффективность и, в частности, положительное влияние на удовлетворенность семейными отношениями и стабильность семьи [Montgomery В., 1981].
Таким образом, существует широкий фронт исследований процессов коммуникации и использования их результатов в ксихокоррекционной деятельности. В то же время результаты проведенных исследований вызывают и определенное разочарование. Пока все реальные результаты относятся к коррекции семейных отношений у людей, в общем здоровых. Слишком мало еще известно о связи между межличностной коммуникацией и серьезными личностными нарушениями — нервно-психическими расстройствами. Большие надежды, которые связывались с изучением межсемейной коммуникации, ролью ее нарушений в этиологии серьезных психических заболеваний (таких, например, как шизофрения) на ранних ?jranax развития семейной психотерапии, пока не оправдались. Кажется удивительным, что столь важное внутрисемейное явление, как межличностная коммуникация, вли-яег на психическое здоровье ее членов лишь довольно опосредованным путем, через участие в формировании уровня удовлетворенности семьей, степени ее стабильности и т. п. В действительности нарушения межличностной коммуникации играют весьма серьезную роль в этиологии широкого круга психогенных психических заболеваний. Однако выявление этой роли должно идти несколько иначе.
Общий недосшгок многие иселедо ваний семейной коммуникации - *го их ограниченность рамками учения о коммуникационном канале. Как известно, оно охватываем период с момента, когда возникает необходимость передачи информации, до ми мента ее получения, декодировки и интерпретации. Межау юм при иту-чении семьи важнеиш'ук) рол1. играют процессы, в силу к(>юры\ информация становится еобппенно информацией. Одно из oi нпвных положений гласит, чго информация нь.;п стея гаковой не абстрактно, «воо'лце», независимо oi каких-1 о объективных условий, а лишь в составе опреде ленной системы. Го, чю является информацией в одной системе, не является таковой в друтй. Эго связано прежде всего с тем, какие изменения в системе способна она проилвести. Если система никак не peainpyer на информацию, не меняется, го для данной системы она не будет информацией. В отличие от сообщения о прошлогоднем снеге, известие об измене мужа является семейной информацией, потому что способно внести большие изменения в жизнь семьи.
В соответствии с этим при анализе коммуникационных процессов в определенной семье необходимо установить состояния, в которые может перейти данная семья, и затем установить, существует ли такая информация, которая, оказавшись в семье в системе межличностной коммуникации, может перевести семью из одного состояния в другое. Например, семейный психотерапевт анализирует нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи, причем такое, которое возникло под влиянием каких-либо внутрисемейных процессов. Психотерапевт должен выяснить, наличие каких коммуникационных процессов (появление какой информации в межличностном общении) могло остановить, предупредить развитие неблагоприятных семейных процессов, оказавшихся источником психической травматизапии. Г.чк, ус-
тановив факт возникновения певро-ja или реактивной депрессии под воздействием нарушений системы семейных представлений или системы взаимного влияния в семье, психотерапевт должен далее выяснить, какие межличностные коммуникационные процессы могли предупредить нарушение упомянутых сторон жизнедеятельности семьи.
Если существуют такие межличпо-ешие коммуникационные процессы, которые могли бы воспрепятствовать нарушению, то возникают следующие вопросы* как эти процессы могли возникнуть и данной семье и почему они не возникли. Иначе говоря, нужно выяснить, кто и какую информацию, кому, каким способом должен был передать, чтобы психическая травматизация не имела места, а также откуда, в силу действия каких процессов должны были у коммуникатора появиться и сама информация, и понимание необходимости ее передачи.
Предлагаемый подход отличается от других, ориентирующихся на учение о коммуникационном канале, рядом моментов: во первых, в центре внимания здесь не только вопрос, как передается в семье информация, но п как она возникает, т. е. этап, предшествующий вступлению в действие семейного коммуникационного канала; во-вторых, исследования, связанные с учением о коммуникационном канале, фактически абстрагируются от содержания информации, проходящей по каналу. Их интересует выявление барьеров, препятствующих прохождению любой информации. В огличис от этого предлагаемый подход начинается с вопроса, какая информация была нужна членам семьи в ходе их общения. Поэтому вопрос о коммуникационных барьерах решается уже более конкретно; какие именно нарушения в межличностном информационном общении воспрепятствовали прохождению той информации, которая была нужна для предупреждения психической травмагизации.
57
Введем ряд понятий, необходимых для анализа связи особенностей про-цесса межличностной коммуникации в семье с психической травматиза-цией личности.
Коммуникационная проблема. Это такая ситуация в жизни семьи, когда:
1) существует определенная потребность у одного из членов семьи;
2) удовлетворение этой потребности зависит от действий другого члена семьи; 3) эти действия имели бы место, если бы член семьи, имеющий потребность, передал бы определенную информацию (просьбы, намек и т. п.); 4) однако такая передача невозможна в силу каких-либо психологических особенностей данного лица; 5) потребность сохраняется, несмотря на невозможность ее удовлетворения (т. е. не происходит значимого снижения уровня притязаний).
Речь может идти о самых разнообразных потребностях, удовлетворение которых зависит от другого супруга: в любви, симпатии, признании самостоятельности, помощи в каком-либо отношении, уважении и т, п, В семье постоянно возникают ситуации, когда удовлетворение каких-то потребностей зависит от других членов семьи.
Коммуникационным барьером мы будем называть определенные особенности члена семьи, имеющего данную потребность, других членов {от действия которых зависит ее удовлетворение) или, наконец, их взаимоотношения, в силу которых передача информации оказывается затрудненной.
Дефицитная информация — информация, прохождение которой по коммуникационному каналу предупредило бы возникновение психо-травмирующего семейного нарушения.
В качестве примера коммуникационной проблемы рассмотрим ситуацию, отразившуюся в ответах участников семейной психотерапии на вопросы заполняемой в начале этого процесса «Ознакомительной анкеты».
58
В анкете имелся следующий вопрос: «Представьте, что Вы несете тяжелую сумку, а Ваш супруг (супруга) идет рядом, но не догадывается помочь. Как Вы поведете себя в этом случае?» Отвечавшие могли выбрать из набора следующие ответы:
1) «Прямо скажу, чтобы помог»;
2) «Ничего не скажу, но буду недовольна»; 3) «Намекну»; 4) «Постараюсь что-то сделать, чтобы он сам понял»; 5) «Ничего не стану делать».
Заполнили данную анкету 58 человек (69 %, все женщины). Самыми популярными вариантами оказались ответы: «Ничего не стану делать» и «Ничего не скажу, но буду недовольна». Описанная ситуация дает хорошую возможность разобраться с. определением коммуникационной проблемы, проиллюстрировать ее. Рассмотрим, имеем ли мы дело именно с коммуникационной проблемой или с какой-то другой.
Возникшая ситуация соответствует первому признаку коммуникационной проблемы — перед нами ситуация, где имеет место определенная потребность одного из членов семьи. В данном случае это даже несколько потребностей супруги: в облегчении физического усилия и, конечно же, во внимании, сочувствии. Второй признак коммуникационной проблемы также налицо. В полном соответствии с приведенным выше определением, удовлетворение потребностей зависит от действий другого лица (в данном случае мужа). С третьим признаком дело обстоит сложнее. Возможно, что идущий рядом муж прекрасно понимает состояние жены, но это не побуждает его помочь ей. Возможен и другой случай, а именно: если бы муж понял, что ей тяжело (догадался бы, понял бы намек, услышал прямое высказывание от жены или кого-то из посторонних) и понял бы эту информацию адекватно, т. е. не только сам факт, что ей тяжело и обидно, но и насколько тяжело и обидно, то помощь последовала бы немедленно.
Именно в этом случае мы имеем дело с соответствием ситуации третьему признаку коммуникационной проблемы Наконец, вышеописанная ситуация соответствует и четвертому признаку — налицо массивный коммуникационный барьер: существует ряд особенностей жены, мужа и их взаимоотношений, в силу которых данная информация по коммуникационному каналу не проследует, т. е. она ему не скажет и не намекнет.
Развитие коммуникационной проблемы — это совокупность процессов, которые возникают под ее воздействием и приводят к психотрав-мирующим особенностям семьи На основании клинического анализа возникновения психотравмирующих особенностей семьи в результате развития коммуникационной проблемы можно выделить следующие этапы развития:
1. Информационно-дефицитный. На этом начальном этапе возникает и становится выраженной коммуникационная проблема. Имеет место неудовлетворенная потребность, зависимость ее состояния от другого и невозможность коммуникации. Данный этап нередко протекает в форме воображаемой коммуникации индивида, имеющего проблему, с тем, от кого зависит ее решение. Суть этой коммуникации в том, что индивид мысленно обращается к другому, а точнее — к своему представлению о другом, с так или иначе выраженной просьбой, требованием, намеком, выслушивает его ответ. Результат этой коммуникации, точнее — мысленного экспериментирования, в немалой степени зависит от представления о другом, его личности, психологических особенностях его отношения к индивиду и, следовательно, его реакции на обращение. Нередко именно представление оказывается первым и окончательным барьером коммуникации («Что же ты мне тогда все не рассказал?; «А я думал, ты будешь смеяться»). Этот диалог, возникший значительно позже, поясняет суть воображаемой коммуникации и ее
возможную барьерную роль На этом же этапе может иметь место частичное коммуницирование, например робкие попытки все же передать какую-то информацию. Так, в приведенном выше примере «Ничего не скажу, но буду недовольна» — это не только проявление физической усталости, но и определенная частичная коммуникация-намек.
Так или иначе, в итоге первого этапа член семьи оказывается перед фактом, что важная для него потребность (в любви, симпатии, жалости, уважении и т. д.) не может быть удовлетворена, так как информация о ней не может быть передана или понята.
2. Этап замещающе-искаженного коммуницирования. Коммуникационная проблема может остановиться в своем развитии на первом этапе и оставаться в виде источника «тлеющей неудовлетворенности». Однако возможно и дальнейшее развитие Суть его в том, что член семьи все же пытается коммуницировать о своей потребности, но в силу того, что нет возможности выразить это прямо, он ищет способы легализировать просьбу, требование. Женщина, испытывающая потребность во внимании и заботе, будет настаивать на соответствующем поведении мужа, но исказит причину, по которой она на этом настаивает. В силу особенностей своего характера или семейных представлений она не может признаться, что просто нуждается в его внимании и заботе (ей, скажем, представляется, что такое признание может вызвать у мужа чувство превосходства над ней, что было бы ей неприятно). Поэтому она начинает настаивать на нужном ей поведении по другим, на самом деле не существующим, причинам, например потому, что так положено в хорошей семье. Такая тактика дает нередко возможность «легализировать» свою потребность', передать информацию и добиться нужного изменения поведения.
В то же время она порождает но-
59
вые проблемы. Во-первых, это искажение представлений членов семьи друг о друге. Так, супруг в приведенном примере начинает считать свою жену человеком, для которого весьма большое значение имеет престиж семьи для окружающих. Во-вторых, легализирующее прикрытие действительной информации может оказаться плохо согласуемым с действительностью. На самом деле в приведенном примере мужу не может не показаться странным, что его жене никогда ранее не было так уж важно, чтобы все было, «как положено».
В результате ухудшается представление супругов о личности друг друга и, соответственно, ухудшается взаимопонимание.
Этот этап развития коммуникационной проблемы может быть характерен не только для решения одной определенной проблемы, но и для значительного числа проблем, возникающих в данной семье, определяющих стиль взаимоотношений. Характерно в этом отношении высказывание одного из пациентов в ходе семейной психотерапии о своей супруге: «Чего бы она ни хотела, она никогда не назовет истинную причину своего желания, а обязательно придумает какое-то другое более солидное и убедительное обоснование. Она хочет купить себе сверхмодную шубу, но ни за что не признается, что просто ей очень захотелось иметь ее. Начнутся длинные разговоры о том, что зима в этом году особенно суровая, как опасны простуды...». Дальнейшее обсуждение показало, что к такому искреннему высказыванию о том, что «очень захотелось», наш пациент отнесся бы весьма критично, как и к другим желаниям, продиктованным стремлением быть привлекательной, модной. Как видим, коммуникационный канал для прямого выражения желания закрыт, так как вызывает интенсивные негативные эмоциональные реакции у мужа (как оказалось в ходе дальнейшей терапии, весьма сложной этиологии). Информационные отношения перешли на этап за-
60
мещающе-искаженного комму ници-рования.
3. Поведенчески-коммуникационный этап. Замещающе-искажениое коммуницирование может оказаться недостаточным для решения проб-блемы. В этом случае член семьи с неудовлетворенной потребностью переходит к манипулированию отношениями в семье с целью создания ситуации, дающей возможность удовлетворить свою потребность. Это, например, оказание психологического давления на другого члена семьи с целью принудить его поступить так или иначе; это создание ситуаций, когда другой вынужден поступить так, как нужно. На этом этапе коммуникационный момент отходит на второй план. Ведущую роль играют методы взаимного влияния (которые будут рассмотрены в соответствующем разделе). В то же время сохраняется определенный коммуникационный аспект поступков, совершаемых каждым из супругов («Ах ты так, тогда я тебе так! Что ты на это скажешь?»).
Коммуникационная проблема на описываемом этапе превращается в конфликт (межличностный или внутренний), уже непосредственно оказывающий психотравмирующее воздействие.
Рассмотрим основные этапы развития коммуникационной проблемы в психотравмирующем межличностном (1-е наблюдение) и впутрилич-ностном (2-е наблюдение) конфликтах.
Наблюдение 1. Коля И., 8 лет. Поступил с диагнозом «истерические расстройства личности». По рассказам матери, мальчик просыпался ночью и начинал интенсивно биться головой об стенку, около которой находилась кровать. У пациента до сих пор имеется выраженный ночной энурез (каждая вторая-третья ночь «мокрая»). Бывает, что мальчик просыпается и на протяжении часа и более «устраивает концерты»: кричит, назло родителям говорит «нехорошие слова», с трудом поддаваясь успокоению.
Исследование обнаружило этиологическую связь между его приступами и конфликтными отношениями в семье на протяжении последних лет. Конфликт родителей привел к
снижению внимания к ребенку (значительное время воспитывавшемуся недавно умершей ба бушкой и бывшему основным предмеюм ее ч.ч-бот). Кроме того, болечнь ребенка была «•условно желательна» дли всех членив семьи, так как обычно на какое-то время uauyiuuit консолидация сил и некоюрое смягчение конфликтных взаимоотношений В силу вчаимо-евязи нервно-психических расстройств пациента с состоянием семьи он был направлен на семейную психотерапию.
Было проведено исследование семейных взаимоотношений между родителями Коли Н. (муж-Николай П., 30 ,iei, жена- Анна Н, 29 лет).
Исходным пунктом конфликтных взаимоотношений явились трудности у Липы I!. с ведением домашнего хозяйства Они были связаны не столько со сложностью совмещения производственной деятельности и большого объема работы по хозяйству, сколько с ичмене-нием се места в семье. «Еще до рождения ребенка муж мне помогал, ухаживал, как умел Знал, характер у меня независимый, могу ваять и уйти. После появления ребенка он успокоился, теперь я никуда не денусь, и переложил все иа меня. Однажды я прямо сказала ему, что нужна его помощь Он отделался шутками, очень обидными для меня. У меня была очень тяжелая жилпъ: ни минуты свободной, каждый день одно и то же По самое обидное, что я чувствовала себя дурой и что я никуда не денусь, и всегда будет так или еще хуже. С завистью смотрела на подруг, которые были свободны (мне было 18 лет, я вышла замуж одной из первых). До свадьбы он за мной бегал, теперь я никуда не могла от него уйти. Были моменты — хотелось выть от тоски или назло всем наложить на себя руки Когда ребенок заболел, я решила: «Все!» - Муж приходит, спрашивает: «Где ужин?»--Я ему: «Сделай себе и ешь!» - «Рубашкч?» — «Постирай и носи! Не хочешь стирать, ходи в гряз ной!» - Я видела, что его заело. Он начал иг чезать, перестал дпвать деньги на хозяйство, приходил навеселе. Тогда я обратилась по месту работы в партком, он - член партии. Хотя было очень стыдно, по рассказала все о его поведении. Он отрицал каждое мое слово, а когда большинство стало на мою сторону, уволился и перешел на цр>юр место работы. В первый же день дернулся домой пьяный в 2 часа ночи, со страшным шумом, и при ребенке избил меня. После этого я ни могла успокоить ребенка несколько часов, он плакал навзрыд. Я знала, что муж эгоист, но не зна ла, что он может быть такой бешеный. Ночные возвращения повторялись несколько раз Я боялась обратиться в милицию из-за страха перед мужем. Г.сли бы не ребенок и не вмешательство его матери, умершей полтора года назад, мы бы давно разошлись».
Исследование семейных отношений и развития конфликта в семье обнаружило большую роль, которую
сыграли коммуникационные проблемы. Охарактеризуем коммуникационную проблему Анны Н. Основной потребностью, удовлетворение которой зависело от мужа, было облегчение ее труда в домашнем хозяйстве. Большую роль сыграли также потребности в признании, престиже. Ей нужно было, чтобы он помогал ей и, главное, ценил ее работу в домашнем хозяйстве. Ощущение «вынужденности», зависимости, неблагодарности вместе с усталостью и нервно-психическим напряжением создали у нее трудно переносимый комплекс переживаний, включавший ощущение горечи, обиды, усталости. Однако она не могла всего этого передать мужу. Содержание ее обращения к нему о том, что ей нужна его помощь, было только бледным отражением ее истинных переживаний горечи, злости на себя, безнадежности. Причиной невозможности выразить и передать ему свои ощущения было воображаемое коммуницирование. «Да если бы я стала рассказывать ему, — пояснила Анна Н.,— он бы опять стал смеяться. Он объяснил бы мне, что все женщины-матери так загружены. Он бы хихикнул и гордо заявил: „Я свое дело уже сделал, а теперь ты ухаживай за ребенком!" — Да я заранее знаю каждое его слово».
Определенные коммуникационные барьеры, по-видимому, были и у мужа. Возможно, имел место комплекс неполноценности, связанный с поддержанием «мужского достоинства». Жена сообщила, например, что он всегда переживал из-за своего маленького роста, усердно занимался «супермужскими видами спорта», очень болезненно переживал насмешки товарищей и всегда прислушивался к их мнению. Очень гордился «успехами у женщин». Одной из причин его упорных ухаживаний на ней было как раз то, что она нравилась многим его товарищам. Видимо, зависимое положение жены льстило его самолюбию и было одним из источников удовлетворенности браком.
61
Как сложились бы взаимоотношения супругов, если бы каждый из них, вопреки коммуникационным барьерам, располагал всей информацией о переживаниях другого. Что произошло бы, если бы Николай Н. имел полное представление о всей совокупности чувств.пережива-емых его женой, и степени их интенсивности? Вне всяких сомнений, к числу сведений, которые он учитывал, строя свои взаимоотношения с женой, добавились бы новые важные моменты. В этом случае он не мог бы не учитывать взрывоопасность ситуации в семье и вытекающие от* сюда последствия как для его благополучия, так и «мужского достоинства». Вне зависимости от того, каким бы было его решение, он осознал, что имеет дело с серьезной проблемой и, видимо, искал бы выход из нее,
Она, со своей стороны, знала о его неравнодушии к своему «мужскому достоинству». Однако не понимала всей серьезности этого, с ее точки зрения смешного, недостатка для него. Если бы она хорошо представляла себе всю гамму чувств, которые он испытывает в связи со своим комплексом неполноценности, она приобрела бы, по-видимому, мощный рычаг воздействия на него еще на первом этапе и в то же время возможность помощи в поддержании его неустойчивого мнения о себе,
Следовательно, если бы дефицитная информация все же проследовала по коммуникационным каналам, у каждого из супругов была бы полная картина внутренней жизни другого и высока вероятность, что развитие взаимоотношений пошло бы другим путем.
Второй этап развития коммуникационной проблемы начался с того момента, когда Анна Н. получила возможность формулировать свои пожелания уже с позиции матери больного ребенка.
Третий этап — собственно конфликтные взаимоотношения с момента, когда они начали обмениваться взаимными ударами, стараясь по-
62
ставить друг друга в безвыходное положение. Коммуникация на этом этапе приобрела уже чисто конфликтный характер: «А раз ты так, то я вот так!»
На каждом этапе развития коммуникационной проблемы вес меньше вероятность, что супруги будут взаимно откровенны и поделятся своими переживаниями. Вместе с нарастанием конфликтного отношения усиливаются и коммуникационные барьеры. Очевидно, что основным направлением семейной психотерапии в данном случае должно быть создание правильного представления о личности друг друга, уяснение источников развития семейного конфликта.
Наблюдение 2. Людмила Д., 25 лет. 7 лет замужем. Живет с мужем и свекровью. Муж на 9 лет старше ее. По профессии бухгалтер. Обратилась с жалобами на чувство тоски, утомляемость, частые головные боли, рассеянность, которая не была свойственна ей ранее, бессонницу.
Внешне семейные отношения хорошие. Имеет ребенка 4 лет. Более интенсивное изучение семейных отношений показало наличие коммуникационной проблемы в ее взаимоотношениях со свекровью. Проблема возникла с момента замужества. Свекровь очень привязана к сыну и переживала в связи с его женитьбой. Он женился, когда был в длительной командировке в небольшом городке. Людмила Д. по характеру стеснительная, неуверенная в себе, хотя, по свидетельству мужа, иногда находят приступы «детского упрямства», причины которых она потом не может толком объяснить. Когда невестка приехала жить в Ленинград, свекровь приняла решение, что, «хотя и была против этого брака, но раз так все получилось, она поможет невестке всей душой». Эта помощь и явилась источником коммуникационной проблемы, «Я с детства не могу, когда кто-нибудь стоит и смотрит, как я что-то делаю, Свекровь же от меня просто не отходила. У меня просто из рук все валилось, а она тут же выхватывала и поучительно, как старая учительница, говорила: «Не-е-т, не та-а-ак, а вот так, посмотри внимательно!» — Я себя чувствовала дурой, неловкой и неумелой, Если бы она от меня отстала, я сама понемногу во всем бы разобралась. А так по-, лучилось, что я сразу все должна делать очень хорошо». На вопрос, пыталась ли Д. объяснить свое состояние свекрови или мужу, она ответила: «Даже не пыталась. Она бы смертельно обиделась. Она от всей души для моей же пользы тратит время и здоровье, а я ей заявляю, что она мне мешает». Мужу пыталась объяснить, но он ее не понял, думая, что мать
нее делает из самых лучших побуждений. Больная призналась, что иногда испытывала приступы ярости, когда свекровь, стоя за ее спиной, наблюдала, как она что-то делает, а затем с характерной всегда одинаковой учительской интонацией («Не-е-т... и т. д.») начинала ей объяснять, что она сделала не так, «Было желание ваять тарелку, которую я протирала, и разбить об ее голову» — так охарактеризовала свое состояние пациентка. После таких приступов испытывала чувство страха и вины. Уже тогда появились бессонница и головные боли.
По совету подруги, которой рассказала о взаимоотношениях со свекровью, прочитала две книги по домоводству и, вопреки свекрови, начала отстаивать «научные способы», как нужно варить, гладить и т. п. Стала настаивать на разделении квартиры.
С появлением ребенка конфликт ушел вглубь, Людмила Д. очень переживала за ребенка, боялась сделать что-то не так. Свекровь буквально оттеснила ее от ребенка и взяла уход за ним в свои руки. Это вызвало сильнейшие переживания Людмилы Д. Она рассказала, например, как однажды ребенок по ошибке назвал бабушку мамой. После этого она «проревела всю ночь>. Невротические симптомы в это время усилились, появились раздражительность, вспышки ярости, пониженное настроение. «Немного отхожу только на работе. Иногда хочется уснуть и больше уже никогда не просыпаться».
Рассмотрим коммуникационную проблему Людмилы Д. Она не могла «передать» свекрови свои переживания, чувства и эмоции, которые возникали у нее в связи с неусыпным контролем последней. Как бы развились события, если бы такая передача была возможной и свекровь получила бы полное представление об интенсивности и характере чувств невестки? Трудно в точности предвидеть реакцию, однако ясно, что свекровь встала бы перед фактом: вместо того, чтобы помогать невестке, она ее мучает, лучшая помощь в данный момент — это не дергать ее, дать ей возможность спокойно во всем самой разобраться. Если бы свекровь вообще хорошо знала невестку, она бы почувствовала ее беспомощность и несамостоятельность и была бы уверена, что через некоторое время невестка сама обратится за помощью и советом.
Определенная коммуникационная проблема имела место и у свекрови. Брак сына вызвал у нее тревогу преж-
?де .всего в силу того, что больше она не будет нужна ему, «сейчас будет кому о нем заботиться». Основным барьером к передаче такой информации невестке было, во-первых, самолюбие (она не смогла бы объяснить ни невестке, ни сыну, что, несмотря на появление у него жены, она хотела бы по-прежнему заботиться о нем). Во-вторых, трудности в 'осознании своих чувств: она представляла себе, что заботится не потому, что это ей самой нужно, а потому, что нужно сыну. Если бы невестка имела полное представление о чувствах свекрови, она бы по крайней мере серьезно задумалась, что сделать, чтобы свекровь не чувствовала себя ненужной сыну. Возможно, что в результате был бы найден выход.
Развитие данной коммуникационной проблемы в конфликт отличается от предшествующей. Отмечалось два этапа. Второй этап начался, когда невестка все же попыталась избавиться от опеки с помощью чтения пособий по домоводству. Смысл ее действий, обращенный к свекрови, мог бы быть передан такими словами: «Теперь я уже смыслю в домашнем хозяйстве больше Вас; следовательно, Ваша опека излишня». Данный этап не успел развиться. Возможно, ответом свекрови была бы обида и далее начались бы открытые конфликтные действия, которые могли закончиться ухудшением здоровья свекрови (у нее уже имелась ишемическая болезнь сердца). Однако рождение ребенка резко изменило соотношение сил в семье, повысило зависимость невестки. Она вынуждена была уступить, и конфликт превратился во внутренний, ставший источником ее заболевания.
Таким образом, коммуникационная проблема становится источником психотравматизацйи членов семьи прежде всего в силу того, что мешает удовлетворению их потребностей, а также1 потому, что «запускает» механизм конфликтных взаимоотношений и ведет ко все большему ухудшению взаимопонимания.
63
Причины возникновения нарушений межличностной коммуникации в семье. Поскольку семейная коммуникация чрезвычайно сложна, то и причины ее нарушений могут быть столь же сложны и многообразны. Некоторые из этих причин уже были рассмотрены. Немалую роль играет и осознанность процесса, наличие коммуникационного внимания, умения выразить свои чувства в адекватной форме. В то же время при исследовании семей, оказывающих пси-хотравмирующее воздействие на личность, на первый план выступают некоторые другие источники нарушений в процессе коммуникации:
1. Перегрузка коммуникации побочными функциями. Каждое сообщение, кроме основной функции — передачи информации, может выполнять еще и дополнительные. Одна из наиболее важных среди них — это управление представлением лица, к которому адресовано сообщение, о говорящем и о взаимоотношении. Так, слова: «Мне хорошо с тобой» — являются и предложением дальше проводить время вместе, и выражением симпатии к тому, с кем ведется разговор, и даже уважения (значит, он обладает качествами, в силу которых с человеком бывает хорошо; известно, что это весьма ценимые качества). С другой стороны, произнося эти слова, говорящий следит за тем, чтобы их результатом не явилось понижение уважения к нему самому. Он постарается избежать, например, унизительной для себя формулировки той же мысли типа «Без тебя мне плохо».
В результате любое сообщение, адресованное другому члену семьи, «фильтруется», «редактируется» по крайней мере в трех отношениях. Это, во-первых, соответствует ли оно имеющемуся у индивида представлению о том, каким он должен казаться окружающим. Так, например, индивид, которому очень важно, чтобы члены семьи считали его человеком опытным и сведущим, испытает немалые затруднения, если ему
64
нужно спросить у кого-то совета. Точно так же член семьи, желающий, чтобы его считали смелым, вряд ли решится рассказать другим членам семьи о своих опасениях и колебаниях, вряд ли он задаст вопросы о том, опасно ли то, что он собирается сделать, и т. п. Отвечая на вопрос: «Что бы Вы хотели, чтобы о Вас думали в семье?» — члены семьи называют обычно немалый перечень качеств: умный, честный, хороший муж, справедливый, бескорыстный. Это показывает, сколь сложен образ «Я для других» и, следовательно, сколь многообразные ограничения он может накладывать на процесс коммуникации. Во-вторых, в ходе сообщения проверяется, соответствует ли оно образу другого, т. е. тому, каким он хочет, чтобы мы его представляли. Действительно, если наше сообщение будет противоречить в каком-либо аспекте тому, как он хотел бы выглядеть в глазах других (например, «не тот тон» и т. п.), то сообщение может вызвать его протест и коммуникация не состоится. В-третьих, сообщение проверяется и в том смысле, соответствует ли оно характеру наших взаимоотношений. Одно и то же сообщение о том, что индивиду нужна «вон та книга», будет формулироваться по-разному, в зависимости от того, это друг или просто знакомый, и оно вообще не будет иметь место, если это враг.
Перегрузка побочными функциями возникает, если значение перечисленных трех моментов настолько возрастает, что коммуникация вообще становится невозможной. В этом случае определенная информация легко приходит в противоречие с одним из трех образов: «Я для другого», «Другой для меня» или «Наше взаимоотношение», и коммуникация либо прекращается, либо превращается в конфликт. Отвечая на вопросы «Ознакомительной анкеты», члены семей, проходившие семейную психотерапию, давали ответы на вопрос: «Есть ли в Вашей семье темы, которых Вы не затрагиваете, чтобы
не осложнять взаимоотношений?» Из 40 человек, ответивших на вопросы анкеты, 38 указали, что такие темы есть.
2. Нарушение «представления об адресате коммуникации» как коммуникационный барьер. Межличностная коммуникация требует от общающихся хорошего представления о личности друг друга. Искаженное представление о другом члене семьи может выступить в качестве серьезного барьера взаимопонимания при информационном общении. Это отчетливо видно, в частности, на приведенных выше примерах. Так, в 1-м наблюдении у мужа, Николая Н., было явно недостаточное представление о личности его жены и особенно о чувствах, которые вызывало у нес ее положение в семье. В результате он не понял (точнее, понял очень поверхностно) ее обращение за помощью. Точно так же во 2-м наблюдении муж весьма плохо представлял себе внутренний мир жены. Поэтому осталась не понятой очень важная в истории этой семьи ее попытка объяснить ему те чувства, которые вызывает у нее опека со стороны свекрови.
Знание личности члена семьи, к которому индивид обращается с каким-то сообщением, бывает необходимо по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, необходимо знать и учитывать интеллектуальный уровень того, с кем общаешься. Это не всегда просто, особенно при общении с детьми. Есть люди, которые как раз в силу этого обстоятельства не умеют разговаривать с детьми: говорят слишком упрощенно или сложно. Во-вторых, необходимо правильно предусмотреть реакцию индивида на сообщение. Например, соответствует ли высказывание самолюбию адресата коммуникации, правильно ли будет понято намерение говорящего. Неспособность правильно учесть все эти моменты лежит в основе многих эпизодов семейных конфликтов, обид, недоразумений. Для иллюстрации того, какую роль
3 Сем(ип,>н психотерапии
играет представление о личности другого в семейных информационных взаимоотношениях, обратимся к конкретному эпизоду взаимоотношений между супругами.
Наблюдение 3. Нина Н., 25 лет, замужем. Муж—Алексей Н., 26 лет. Женаты 5 лет. Проходят семейную психотерапию в связи с заболеванием старшего сына — Толи Н., 4 лет. Приводимый эпизод взаимоотношений рассказан Ниной Н. во время первой встречи с психотерапевтом в качестве еще одного доказательства того, что ее супруг имеет привычку срывать на ней свое плохое настроение.
«Он (Алексей) верЕгулся с работы в ярости и, размахивая кулаками, рассказал, что начальник при всех отругал его, причем в самой хамской форме. Муж сказал мне далее, что на этот раз он еще сдержался, но за следующий раз не уверен. Я сказала мужу, что я бы поступила так: во-первых, напомнила бы начальнику, что он, как начальник, имеет право критиковать, но не имеет никакого права оскорблять людей, а во-вторых, я бы спокойно вышла из кабинета. По-моему, я правильно объяснила — именно так нужно поступать в таком случае. Я думала, что он мне скажет спасибо за совет. Вместо этого муж вскипел, наорал на меня и выскочил, хлопнув дверью».
В данном эпизоде перед женой стояла задача, основываясь на своем знании (уже многолетнем) мужа, правильно установить мотив его обращения к ней, т. е. чего он хочет, что ему в данный момент нужно. Эта задача была осложнена (и это характерно для семейных взаимоотношений) многозначностью его «коммуникационного сообщения». Действительно, гневные слова мужа о начальнике, обращенные к ней, можно было интерпретировать, как обращение за моральной поддержкой; просьбу дать совет; просьбу успокоить его (типа «Не волнуйся, все не так уж страшно»); попытку произвести на нее впечатление своей выдержкой и бесстрашием; косвенную просьбу санкционировать ответную его реакцию в следующий раз (типа «В следующий раз не давай ему спуску. Я знаю, что ты думал обо мне и ребенке и потому сдержался. Ничего, перебьемся»).
Знание внутреннего мира супруга нужно было Нине Н., чтобы правильно установить мотив обращения. Она с полной уверенностью интерпретировала его, как просьбу дать совет. На самом же деле (и дальнейшее знакомство с данной семьей подтвердило это) ведущим мотивом было желание моральной поддержки. Если бы Нина Н. в ответ на яростную вспышку сказала или показала, что разделяет его негодование, конфликт бы не возник. Интерпретировав же слова мужа, как обращение за советом, она фактически унизила его, ясно показав, что на его месте сумела бы найти правильный выход из положения. В результате ярость мужа обратилась на нее.
Он, в свою очередь, переоценил ее способность понять его правильно и неверно ин-
65
терпретировал ее ответ, как желание его унизить.
Анализируемый эпизод свидетельствует в пользу того, что представление и жены и мужа друг о друге в данной семье искажено. Она считает его более «деловым» и расчетливым, чем он есть на самом деле, и в то же время недооценивает его потребность чувствовать себя правым. Он со своей стороны считает ее значительно более проницательной и агрессивной (склонной унижать других), чем это имело место на самом деле. Подобное же искаженное представление друг о друге в этой семье нередко оказывалось источником взаимных недоразумений и обид.
Таким образом, недостаточно полное знание особенностей личности другого супруга представляет собой важный барьер коммуникации, создавая препятствия для адекватного информационного общения.
В связи с этим возникает необходимость в методах изучения представлений супругов друг о друге. Проблема понимания человека человеком стала предметом интенсивных исследований в последние годы [Бо-далев А. А. и др., 1983]. В ходе семейной консультационной и психотерапевтической работы было опробовано значительное количество методик, нацеленных на лучшее понимание супругами друг друга.
Наш опыт психотерапии побудил нас отдать предпочтение относительно малоизвестной и редко применяемой методике изучения прогностической эмпатии супругов по отношению друг к другу [Эйдемил-лер Э. Г., 1980]. Суть методики в следующем. Каждый из обследуемых (к примеру, супруги, родители и дети) дает ответы на вопросы стандартного опросника. Нами применялся с этой целью опросник R. Kartell (1970) —форма С. После заполнения опросника перед членами семьи ставилась задача — основываясь на своем знании друг друга, с учетом обстановки, в которой проходит
66
обследование, состояния каждого в данный момент, угадать ответы других членов семьи и ответить на все вопросы опросника. При этом со всей категоричностью подчеркивалось, что требуется не охарактеризовать других членов семьи, а угадать, как можно точнее, их ответы. Отношение правильно угаданных ответов к общему числу вопросов давало коэффициент прогностической эмпатии (Кпэ) ? Этот коэффициент мы и рассматривали как показатель точности представления одного члена семьи о другом. Всего в исследовании участвовали 44 мужа, 78 жен и 90 подростков в возрасте 12—18 лет, принимавших участие в семейной психотерапии или участвовавших в работе психологической консультации.
Уровень взаимной прогностической эмпатии членов семьи, %
Полученные данные показывают, что психологу или врачу, проводящему семейную психотерапию, приходится иметь дело с семьями, члены которых характеризуются довольно низким уровнем эмпатии. В особенности это касается мужей и подростков.
Установление низкого уровня эмпатии членов семьи по отношению друг к другу дает основание думать о наличии коммуникационного барьера в их информационном общении. Чрезвычайно важно в ходе подготовки семьи к семейной психотерапии и то, что указанная методика позволяет установить не только общий уровень точности представления членов семьи друг о друге. Она дает возможность также выявить «проблемы эмпатии», т. е. показать, какие конкретно качества других членов семьи воспринимаются ис-
кт, %
Мужья
Жены
Подростки
50 и мень-
37
27
44
ше



50—65
30
28
32
65 и выше
33
45
24
Всего
100 (44)
100 (78)
100 (90)
каженно. В частности, в описанном 3-м наблюдении при исследовании уровня эмпатии установлено, что жена (Нина Н.) действительно недооценивает значение, которое ее муж придает моральной стороне своих поступков, и переоценивает его рассудительность.
Обработка полученных данных выявила ряд интересных тенденций в проявлениях взаимной эмпатии у членов семей. Так, у матерей наиболее часто выявлялись пробелы эмпатии (неправильное угадывание) в оценке недоверчивости как мужей, так и подростков (недоверчивость они считали большей, чем это имело место). Ими же переоценивался оптимизм, жизнерадостность обоих представителей мужской половины семьи. Значительные ошибки (в сторону недооценки) были сделаны матерями (женами) при оценке склонности переживать чувство вины. Мужья склонны переоценивать уровень возбудимости и неуравновешенности своих жен.
Выявление пробелов эмпатии в ходе обследования семьи дает возможность выдвигать обоснованные предположения об искажениях коммуникационного процесса в данной семье.
Психотерапевтическая коррекция коммуникационных процессов в семье. Как уже указывалось, к настоящему времени разработаны многочисленные методики коррекции коммуникационных процессов в семье. Однако для решения специфических задач, возникающих при психотерапии семьи, оказывающей психо-травмирующее воздействие на ее членов, возникает необходимость в специальных методах.
Психологическая коррекция уровня прогностической эмпатии оказалась весьма эффективной в случае, если основной причиной коммуникационного барьера было плохое (искаженное) представление друг о друге. Опишем кратко методику данного вида психотерапии, разработанную нами для коррекции этого нарушения коммуникации:
3*
1. На первом этапе члены семьи заполняют друг на друга стандартные опросники. Подсчитывается коэффициент эмпатии, устанавливаются пробелы эмпатии.
2. Членам семьи предлагается придумать как можно больше случаев, эпизодов, когда данный пробел эмпатии оказывается источником недоразумений, обид. При достаточно высоком интеллектуально-образовательном уровне задание может выполняться индивидуально и даже в виде «домашнего». В других случаях возможно групповое составление таких историй. Цель этапа — сформировать у члена семьи умение распознать ситуации, в которых проявляется пробел эмпатии, а также «бдительность», т. е. осмотрительность, внимательность в таких ситуациях.
3. Выполнение специальных упражнений по усилению эмпатично-сти к качествам, по распознаванию которых имелся пробел. Упражнения эти индивидуальны, основу их составляет описание (весьма краткое, в самых общих словах) встречи двух людей, упоминается несколько тем их разговора. Затем сообщается, что один из них, возвращаясь со встречи, с удивлением констатирует, что у него от встречи остался неприятный осадок на душе. Члену семьи, участвующему в занятии, предлагается указать как можно больше возможных причин, из-за которых мог возникнуть этот осадок. При этом сообщается, что у этого человека ярко выражено как раз то качество, по отношению к которому у члена семьи пониженная эм-патия. Например, если участвующий в семейной психотерапии индивид имеет пониженную эмпатию к проявлениям самолюбия у других людей, ему говорится: «Придумайте возможно больше причин, из-за которых появился неприятный осадок, учитывая, что человек этот весьма самолюбив».
Упражнение позволяет создать более яркое представление о данном качестве, его различных проявлениях
67
и, как предыдущее, создает установку «бдительности» по отношению к «пробелу».
Таким образом, нарушения межличностной коммуникации в семье могут выступать в качестве существенного источника психической травматизации личности прежде всего в силу того, что приводят к развитию конфликтного взаимоотношения в семье. Основные направления коррекции процесса коммуникации в семье — это психотерапевтические мероприятия, направленные на осознания места коммуникации в семье и ликвидацию нарушений («пробелов») эмпатии.
НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ИНТЕГРАЦИИ СЕМЬИ
Сплоченность семьи, способность противостоять силам, разъединяющим ее, — чрезвычайно важная характеристика ее жизнедеятельности. Уже повседневные наблюдения показывают явную связь между сплоченностью и тем, как семья преодолевает трудности и нарушения.
Понятен поэтому интерес представителей разных специальностей, занимающихся семьей, к факторам, определяющим сплоченность. Этот вопрос интересует философов, социологов, демографов, психологов [Чуйко Л. В., 1975; Соловьев Н. Я-, 1977; Харчев А. Г., 1979].
Характеризуя психологические и социально-психологические работы о семейной интеграции, можно выделить, разумеется, условно, три ос-' новных подхода к этой проблеме.
«Балансная концепция» стабильности семьи. В центре внимания психологов с данным подходом — мотивы членов семьи, определяющие их отношение к семье. Основное внимание при этом уделяется мотивам, определяющим положительное отношение к семье, и тем, которые вызывают неудовлетворенность ею. Считается самоочевидным, что чем больше мотивов, привлекающих индивида к семье, и чем они сильнее, и,
68
с другой стороны, чем меньше мотивов, отталкивающих от семьи, тем сплоченность семьи больше. Такое допущение лежит в основе многих работ, посвященных причинам семейных конфликтов, разводов и других нарушений стабильности семьи. Пытаясь ответить на вопрос о причинах распада семей, сторонники этого подхода обращаются прежде всего к выяснению мотивов неудовлетворенности семьей. Наиболее последователен и теоретически обоснован такой подход в работе Г. Келли и Дж. Тибо (1984), посвященной анализу семейных взаимоотношений. В выдвинутой ими концепции стабильность семьи в каждый момент ее жизни зависит от соотношения мотивов: «за семью», определяющих желание индивида оставаться в ней и дальше, и «против семьи» (вызывающих желание покинуть ее).
Концепция совместимости членов семьи. Сторонники этого подхода пытаются выяснить соотношение характерологических и других личностных особенностей членов семьи, которое обеспечивает наибольший уровень стабильности. Попытки искать источники стабильности семьи в данном направлении вполне естественны. Очевидно, чтобы группа людей, составляющих семью, достигла своих целей, они должны быть в чем-то сходны между собой и в чем-то различны. Простые рассуждения подсказывают, где желательно сходство и где различие. Видимо, сходство необходимо в целях, которые ставят перед собой члены семьи, в направлении их действий. Им необходимо взаимопонимание, которое обеспечивается сходством языка, представлений о мире, жизни, ситуации, в которой оказалась семья. Различными должны быть в основном способности, навыки, умения членов семьи. Действительно, чтобы добиться всего, что семье нужно, надо очень много знать, уметь, мочь. Поскольку, скорее всего, одному человеку не под силу все эти знания, умения, способности, то тут желательно взаи-
модополнение. Один способен на одно, но не умеет другого. Другой же, наоборот, не в состоянии справиться с первым, но силен во втором — вот идеальное соединение людей, которые нуждаются друг в друге.
Исследования соотношения личностных качеств людей, вступающих в брак, успешно живущих в нем, действительно, позволило выявить ряд сочетаний этих качеств, способствующих семейной интеграции [Обо-зова А. Н., 1980; Аугустинавичю-те А., 1982].
Концепция механизмов семейной интеграции. Обе предыдущие концепции усматривают ответ на вопрос о причинах стабильности семьи в личных особенностях ее членов (благоприятный баланс индивидуальных мотивов, хорошее сочетание других качеств личности). При рассматриваемом подходе основное внимание уделяется процессам, которые возникают уже после создания семьи и протекают не на личностном, а на общесемейном уровне. Делается попытка выявить социально-психологические механизмы, действующие в данной семье и обеспечивающие необходимое отношение членов семьи к ней.
Такой подход развивается
А. В. Петровским (1983). Для понимания сущности семейной спло^ ченности он применяет собственную концепцию «коллективистической идентификации». В соответствии с ней члены семьи при определенном уровне развития отношений исходят в своем поведении уже не только из своих индивидуальных интересов, но и из интересов семьи как целого. При этом (и в этом важная особенность описываемого механизма интеграции) данные виды поведения («из интересов семьи» и «из собственных интересов») не противоречат друг другу, а, напротив, едины. «Подлинную альтернативу альтруизму, как и эгоизму, в развитом семейном коллективе, — пишет А. В. Петровский, — составляет особый психологический феномен, вмещающий
в себя такую мотивацию взаимоотношений, при которой каждый (взрослый, подросток, юноша) действительно относится ко всем другим, как к самому себе, и к себе, как ко всем другим, исходя из одних и тех же нравственно оправданных принципов».
Нет сомнения в том, что в формировании сплоченности семьи участвуют моменты, отражаемые всеми указанными концепциями. Семейная интеграция — результат сложного взаимодействия личностных свойств и общесемейных психологических механизмов. В то же время, с точки зрения задач семейной психотерапии, особенно большой интерес представляют как раз семейные механизмы интеграции. Семейный психотерапевт имеет дело с семьей, которая уже' сформирована, личностные качества ее членов уже во многом «заданы». Функционирование же механизмов интеграции, их коррекция в случае нарушений в значительно большей степени могут явиться результатом действий семейного психотерапевта. Поэтому именно этому аспекту жизнедеятельности семьи мы уделим основное внимание.
Социально-психологическими механизмами интеграции семьи мы будем называть совокупность психологических процессов, охватывающих членов семьи и их взаимоотношения и ведущих к формированию и развитию просемейных мотивов (т. е. мотивов, обусловливающих положительное отношение к семье, желание оставаться ее членом, стремление укреплять ее), содействующих снятию отрицательных, фрустрирующих переживаний (неудовлетворенность, агрессия, тревога, напряженность) и .разрешению внутренних и межличностных конфликтов.
В силу действия этих механизмов происходит интеллектуальное и эмоциональное «переосмысление» условий жизни семьи, отношений в ней в таком направлении, чтобы усилились просемейные мотивы и осла-
69
бли те, которые дестабилизируют ее. Действие этих механизмов особенно отчетливо проявляется в том, как та или иная семья реагирует на трудности, фрустрации. Если в семье не действуют или нарушены эти механизмы, то трудности выступают как фактор, разрушающий семью, ослабляющий ее прочность. При эффективном же действии описываемых социально-психологических механизмов те же трудности становятся источником дальнейшей интеграции семьи, еще большего ее сплочения.
В этом пункте особенно хорошо прослеживается отличие данного подхода от «балансной концепции». Последняя исходит из изучения готовых, уже сформировавшихся про-семейных и антисемейных мотивов и их баланса. С точки зрения «балансной концепции», семья — пассивный результат, отражение баланса индивидуальных мотивов. При неблагоприятном (отрицательном) балансе она крайне нестабильна. С точки зрения же обсуждаемой концепции социально-психологических механизмов интеграции, семья сама участвует (в той или иной мере) в формировании семейных мотивов, управляет этим процессом. Эта концепция стремится получить ответ на вопрос о том, как семья участвует в формировании просемейных мотивов и благоприятного их соотношения с антисемейными.
Социально-психологические механизмы семейной интеграции весьма различны по своей природе. Мы рассмотрим два вида таких механизмов, играющих особо важную роль при изучении семьи, оказывающих психотравмирующее воздействие на личность. Первый из них мы будем называть механизмом «общности судьбы», второй — «эмоциональной идентификации с семьей». Подчеркнем сложность обоих механизмов, поэтому предлагаемые названия их в известной мере условны и не претендуют на то, чтобы выразить всю специфику процессов, обеспечивающих их действие.
70
Социально-психологический механизм «общности судьбы». Этот механизм семейной'интеграции охватывает весьма многочисленные психологические и социально-психологические процессы в семье, в силу которых:
1. У членов семьи формируются представление, навык, привычка именно семейного (а не индивидуального) удовлетворения различных своих потребностей. В сознании членов семьи семейная жизнь представляется наиболее естественным, удобным, привычным способом удовлетворения жизненных потребностей: материально-бытовых, сексуальных, в понимании, уважении, общении и т. п.
2. Укрепление семьи, забота о ее благе воспринимаются членами такой семьи, как самый простой и естественный путь удовлетворения собственных потребностей. Индивид считает, что удовлетворить материально-бытовые потребности можно лишь увеличением семейного бюджета, улучшением бытовых условий всей семьи. Точно так же повышение удовлетворения своих психологических потребностей в понимании, сочувствии, симпатии он связывает с улучшением психологической атмосферы в семье. Ощущение «общности судьбы» у членов семьи как раз и обусловлено тем, что все ее члены (и вся семья в целом) играют большую роль в удовлетворении потребностей каждого. Забота о семье в целом воспринимается как забота и о себе.
3. Развитие «семейного доверия». Оно проявляется в том, что в такой семье противоречия смягчаются или перерабатываются за счет взаимных уступок либо добровольной уступки одной из сторон. При этом в основе такой уступки лежит не самопожертвование, а в основном данный тип доверия. Уступающий уверен, что, во-первых, его уступка будет в конечном счете в более длительной перспективе полезна и ему самому; во-вторых, что в иное время и в другой
ситуации аналогичным образом поступят и другие члены семьи; в-третьих, что его уступчивостью не злоупотребят, не превратит в правило, а она будет воспринята с чувством благодарности. Система взаимоотношений в такой семье в определенной мере напоминает взаимоотношения хорошего экипажа находящегося в дальнем плаванье судна. Каждый понимает, что, заботясь о судне и экипаже, он заботится и о себе.
В семьях с подобным механизмом семейной интеграции отношения производят впечатление очень тесных, построенных на большом взаимном доверии. Нередко супруги из таких семей затрудняются ответить на вопрос: любят ли они друг друга; они, скорее, «сжились», привыкли полагаться на другого, как на себя. Члены таких семей нередко сами родом из весьма дружных семей, с многочисленными и богатыми семейными традициями (семейной самодеятельности, семейных праздников, всеми почитаемых семейных авторитетов). Еще один результат такого стиля взаимоотношений в семье — это высокий уровень взаимной эмпатии. Взаимное доверие порождает откровенность, а она, в свою очередь, — способность хорошо представлять внутренний мир друг друга. Члены семьи, как правило, легко и правильно могут предсказать поступки друг друга в самых различных ситуациях.
Характер взаимоотношений в семьях, где описанный механизм интеграции не развит или нарушен, резко отличается от приведенного. Во-первых, здесь выражена тенденция удовлетворять широкий круг потребностей вне семьи и независимо от нее. Семья старается по мере возможностей не обзаводиться хозяйством, выражены традиции раздельного отдыха, отдельного у каждого члена семьи круга друзей и знакомых. В семейном бюджете значительную роль играют средства, расходуемые каждым членом семьи по личному усмотрению. Во-вторых, члены семьи весьма сдержанны в создании и осу-
ществлении разного рода общих планов и дел (в частности, нередко семья «тянет» с обзаведением детьми). В-третьих, в значительно меньшей мере, чем в ранее описанной семье, здесь выражено взаимное доверие «в кредит», т. е. в случае противоречия у члена такой семьи нет ощущения, что то, что он делает для другого, он делает и для себя. В семье с «взаимонезависимыми» отношениями в большей степени действует принцип: «А в чем ты уступишь, если я уступлю в этом?».
Следует подчеркнуть, что семья с неразвитостью механизма «общности судьбы» не обязательно является нестабильной. Напротив, интеграция семьи может быть весьма высокой. Но в этом случае она достигается за счет каких-то других моментов. Источники неразвитости или нарушений данного механизма могут быть самыми различными. Это в первую очередь общесемейные: например, наличие в семье длительного серьезного конфликта. Формированию механизма «общности судьбы» препятствует и отрицательный опыт семейных взаимоотношений, вынесенный из другой семьи или родительской семьи. Супруги, выросшие в семье, где имели место серьезные конфликты, разногласия, нередко имеют в связи с этим своеобразную «фобию семьи», которая проявляется в страхе вступить в прочное семейное взаимоотношение, характеризующееся «общностью судьбы», стремятся возможно дольше сохранить «независимость» от семьи. С точки зрения семейной психотерапии, существенно, что семья с ослабленным механизмом семейной интеграции обладает пониженным «иммунитетом» к широкому кругу нарушений, в том числе и тем, которые становятся источником психической травматизации. Семья такого типа очень чувствительна к условиям жизни. Отношения в ней «хороши, пока все хорошо». Всевозможные нарушения, сложности ставят перед ней трудные задачи, серьезно угрожают ее интеграции,
71
значительно повышают психотрав-матичность ее неблагоприятных сторон для членов семьи.
В качестве иллюстрации событий, происходящих в такой семье, приведем следующее наблюдение.
Анатолий Ж., 31 года. Наблюдался в психиатрической клинике в связи с попыткой истинного суицида. Пациент по профессии слесарь-монтажник. На протяжении 6 лет проживает вместе с Виолеттой Э., 33 лет. Журналистка телевидения. Стиль взаимоотношений в семье характеризуется «взаимной независимостью». К длительным командировкам Виолетты Э. добавляется склонность (в особенности с ее стороны) проводить выходные и отпуска раздельно. Семейного бюджета фактически не существует. Когда надо приобрести какую-то вещь, то либо она приобретается тем, «кому нужнее», либо приобретают совместно, выделяя какие-то средства. Основную роль в поддержании такого стиля жизни семьи играет Виолетта Э. «Фобия семейственности» у нее имеет своим источником прежде всего опыт родительской семьи. Ее отец ушел от матери, когда Виолетте Э. было 10 лет. Мать тяжело пережила уход и на протяжении нескольких лет подолгу внушала: «Какой подлец твой отец!» Немалую роль сыграло и журналистское «амплуа». Она немало выступала и писала о положении женщины, о неравенстве обязанностей в семье и т. п. Характеризуя свою связь с Анатолием Ж., она отметила прежде всего «хорошую эмоциональную связь»: «Мне хорошо с ним, а ему со мной. Ои умный, начитанный, добрый, спокойный, все понимающий, толковый человек». Значительную роль в сплоченности семьи сыграла хорошая сексуальная адаптация. Кризис в семье наступил за два месяца до попытки самоубийства, когда в результате осложнения после операции на мочевом пузыре у Анатолия Ж. наступило расстройство половой функции. Анатолий Ж. тяжело переживал несколько неудач сексуального сближения. Им были тяжело восприняты слова лечащего уролога о том, что может потребоваться серьезное и длительное лечение. Роль «последней капли» сыграло полученное им сообщение об измене жены во время командировки. Под воздействием сильного аффекта Анатолий Ж. выстрелил в себя из охотничьего ружья.
Столь резкая реакция на психические травмы, обусловленная нарушением половой функции, не случайна и тесно связана с характером семейных взаимоотношений, Можно утверждать, и это подтверждают результаты психологического изучения семьи, что если бы отношения в семье были более многосторонними, в частности были бы дети, если бы
72
брак был зарегистрирован, имелся бы значительный круг общих знакомых, совместные заботы, касающиеся бытового устройства семьи, реакция Анатолия Ж. на психотравмирующее обстоятельство оказалась бы несравненно более мягкой. Он понял бы, что, несмотря на нарушение столь важной связующей нити, какой в данной семье были сексуальные взаимоотношения, у него и Виолетты Э. «есть ради чего жить», например ради детей, общих планов.
Семейная психотерапия в данном случае была облегчена тем, что поступок Анатолия Ж., доказав Виолетте Э. степень его эмоциональной привязанности и даже зависимости от нее, сам по себе содействовал снятию ее страха перед семейной взаимозависимостью. Вскоре после выхода из больницы Анатолия Ж. они оформили свои отношения, было принято решение относительно детей: «или обзавестись своим, или усыновить»; семья резко изменила стиль взаимоотношений в направлении «общей судьбы».
Социально-психологический Механизм «эмоциональной идентификации с семьей». Ведущую роль в функционировании данного механизма семейной интеграции играют эмоциональные отношения симпатии между членами семьи. В понимании этих отношений мы будем опираться на определение, данное А. В. Петровским (1982): «Итак, сочувствие как соуча-ствование — это коллективистическая идентификация, для которой некоторое неблагоприятное происшествие, а также связанные с ним переживания одного из членов группы, даны другим как мотивы поведения, организующие их собственную деятельность, направленную одновременно на осуществление групповой цели и на блокирование действия данного происшествия (фрустрато-ра)». Классический пример такого отношения — это взаимоотношения матери и ребенка. Голод ребенка для матери не менее, а возможно и более, тяжелое переживание, чем ее
собственный. В то же время симпатия шире, чем сочувствие. Наряду с характерным для сочувствия переживанием того плохого, что происходит с другим, симпатия включает и сопереживание хорошего («сора-дость»). ?
Отношения симпатии играют многообразную роль в жизнедеятельности семьи. Во-первых, эти отношения удовлетворяют чрезвычайно важную потребность членов семьи в эмоциональном общении, симпатии. Значительная роль данной потребности в развитии человека, в сохранении его психического здоровья хорошо известна [Obuchowski К., 1972]. Особенно губительно отсутствие отношений симпатии в раннем возрасте [Langmeier J., Matejcek Z., 19841 -Фрустрация данной потребности оказывается немаловажным источником личных и поведенческих расстройств [Bandura A., Walter R., 1968]. Во-вторых, эти отношения оказывают многообразное воздействие на различные стороны жизни семьи. Они как раз и играют основную роль в том, что происходит усиление про-семейных мотивов и ослабление антисемейных. Рассмотрим некоторые проявления такого воздействия отношений симпатии:
1. Отношения симпатии в определенной мере нейтрализуют состояния фрустрации, возникающие в межличностных отношениях, в том числе и в семье. Человеку, который симпатичен, а особенно которого любят, многое прощается. Легче возникает адаптация к фрустрирующим особенностям его личности и характера. Эту сторону семейных взаимоотношений ярко охарактеризовал А. В. Петровский (1983) на примере родительской любви. Говоря о различных и многочисленных проступках ребенка, А. В. Петровский замечает: «При этом любой проступок отнюдь не вызывает к себе бесстрастного отношения родителей. Напротив, порождает гнев, причем сплошь и рядом в весьма бурной и яростной форме. И так может продолжаться недели,
месяцы. Но вот что интересно. Кумуляции зачастую не происходило. .Складывается впечатление, что потоки возмущения, поступающие через пробоины корабля доверия, откачивают и откачивают мощные помпы родительской любви».
Во многом сходным по психологической сути является действие симпатии в супружеских отношениях. И в этом отношении возникает эффект «растворения фрустрации».
Это свойство симпатии особенно Бажно, когда семьи нуждаются в семейной психотерапии, имеют различные нарушения и как следствие их — состояния фрустрации,агрессии, тревоги, напряжения.
2. Отношения симпатии вызывают нарастание интереса к объекту симпатии (например, к человеку, которого любят). Чрезвычайно при этом важно, что это — интерес благожелательный, связанный со стремлением помочь, совместно радоваться или огорчаться, в свою очередь, обусловливающий большую взаимную откровенность и, соответственно, нарастание эмпатии. Одно из важных следствий отношений симпатии — это подробно описанный Q. Homans (1972) механизм сближения представлений лиц, испытывающих положительные чувства друг к другу. Отсюда и значение отношений симпатии в профилактике и смягчении межличностных конфликтов в семье.
3. Важную роль в снятии и смягчении 'межличностных и внутрилично-стных конфликтов играет и характерная при симпатии склонность относиться к радостям и неудачам другого индивида как к своим собственным («сочувствие и сорадость»). В частности, усиливается стремление к тому, чтобы найти удовлетворяющий обоих выход, повышается готовность уступить.
4. По верному замечанию А. В. Петровского (1983): «...явление соуча-ствования выступает как собственно групповой феномен, преобразующий индивидуально-типические черты личности, к примеру, эмоциональную
73
холодность, агрессивность и т. д.». Даже агрессивный, эгоистичный человек под влиянием чувства симпатии во многом изменяется, действует в определенной мере вопреки своему характеру.
Функционирование и развитие отношений симпатии зависят от ряда моментов. Это, с одной стороны, личностные особенности членов семьи. Способность испытывать симпатию имеется не у каждого человека, и уровень развития ее у разных людей также различен. С другой стороны, немаловажную роль играет и то, как сложились семейные отношения, в какой степени они пробуждают (или, наоборот, подавляют) взаимную симпатию членов семьи.
Таким образом, отношения симпатии выполняют многообразную интегрирующую функцию в семье: снимают и смягчают фрустрационные состояния; снижают взаимную агрессивность членов семьи; создают более благоприятные условия для разрешения межличностных конфликтов и формирования взаимопонимания в семье. В силу этих обстоятельств развитие отношений симпатии означает и усиление сплоченности семьи, ее способность противостоять широкому кругу отрицательных и разрушающих ее факторов.
Структура отношений симпатии как механизма семейной интеграции. В состав данного механизма входят:
1. Эмоции симпатии. Способность сочувствовать, реагировать на чужие как отрицательные, так и положительные эмоции — свойство, весьма распространенное, присущее подавляющему большинству людей [Rey-kowski J., 1979].
2. Совокупность стимулов (особенностей ситуации, личностные качества других людей), способных вызвать чувство симпатии у членов семьи. Психологические исследования над стимулами, вызывающими чувство симпатии, выявили значительное многообразие обстоятельств, которые могут пробудить данное чувство. Это определенное личностное сходст-
во между индивидом, вызывающим чувство симпатии, и тем, у кого оно возникает; наличие у объекта симпатии различных социально одобряемых качеств; наличие качеств, облегчающих межличностный контакт, и др. [Berkowitz L., 1970; Potocka-Ho-ser A., 1970].
Симпатия возникает также как ответное чувство, реакция на соответствующее («альтруистическое») поведение. Совокупность стимулов, вызывающих у каждого отдельного человека чувство симпатии к другому, высоко индивидуальна и значительно различается у разных людей. Особенно это касается не поверхностной, а так называемой «глубокой симпатии», т. е. симпатии между людьми, связанными многосторонней связью (например, между членами семьи). Здесь большую роль играет не наличие отдельных личностных особенностей у объекта симпатии, а весь«личностный облик», т. е. их определенное сочетание, составляющее целостный образ [Soro-kin P., 1950]. Особенность этого личностного облика зависит от сложной совокупности условий воспитания, психологических характеристик людей, с которыми он был связан (особенно в детстве), характера взаимоотношений с этими людьми.
3. Соответствие (несоответствие) реальных семейных отношений, в которые включен индивид, вышеуказанной совокупности стимулов; в какой мере другие члены семьи обладают способностью (в силу их личностных особенностей и характера взаимоотношений с индивидом) пробудить чувство симпатии.
Как уже говорилось, совокупность стимулов, вызывающих чувство симпатии, у каждого отдельного человека весьма индивидуальна. Поэтому мы можем столкнуться в семье с ситуацией, когда член семьи в высокой степени способен испытывать чувство симпатии по отношению к другим людям. Однако именно в собственной семье его окружают люди, в силу личностных особенностей и отноше-
74
нии с индивидом не вызывающие такого чувства. Индивид, симпатизирующий людям, которым он может покровительствовать, опекать их, может не испытывать этого чувства, если с членами семьи его связывают совершенно иные отношения, например он сам является опекаемым.
4. Семейно-интегрирующее воздействие отношений симпатии. Речь идет о проявлениях симпатии и ее воздействии на различные стороны жизни семьи, в частности уменьшение состояний фрустрации, агрессии, тревоги; нервно-психического напряжения; создание предпосылок для разрешения межличностных противоречий. Очевидно, что все перечисленные виды семейно-интегрирующего воздействия отношений симпатии по-разному проявляются в разных семьях. Поэтому при анализе конкретной семьи необходимо уточнить характер и степень этого воздействия.
Изучение механизмов эмоциональной идентификации в семье преследует две цели: во-первых, установить, в какой мере эти механизмы действуют; во-вторых (и это особенно важно), каковы «резервы» взаимной идентификации, т. е. возможности усиления действия данных механизмов. О так,их «резервах» взаимной идентификации мы говорим в первую очередь в случаях, когда тот или иной член семьи способен (склонен) испытывать потребность в отношениях симпатии, однако отношения в семье, особенности личного облика других членов семьи «блокируют» проявление этого чувства и, соответственно, формирование взаимоотношений, основанных на симпатии.
Перед психологом или врачом, работающим с семьей, стоит нелегкая задача — в отношении каждого члена семьи выявить «образ человека» и «тип взаимоотношений с ним», которые • активизируют у данного члена семьи чувство симпатии. При решении этой задачи может оказаться полезной разработанная нами методика «Предпочитаемый тип симпатии» (ПТС). Подробное описа-
ние методики и рисуночный тест даны в приложении 5.
Охарактеризуем принципы построения методики и некоторые особенности ее использования при изучении эмоциональной идентификации в семье. Методика включает в себя сти-мульный материал (рисуночный тест), систему тестовых заданий и план интервью. Стимульный материал — это 36 пронумерованных рисуночных портретов лиц разного пола и возраста. Рисунки подобраны так, чтобы различные половозрастные группы были одинаково представлены. В тесте одинаковое число (по 6) мужчин и женщин старшего возраста, средних лет и младшего возраста. Рисунки отбирались из значительного числа (96) рисуночных портретов так, чтобы обеспечить возможно большее характерологическое различие нарисованных людей. Для этого 96 рисунков были предъявлены нескольким группам населения (учащиеся высшего военного учебного заведения, учащиеся техникума культуры, слушатели курсов повышения семейно-бытовой культуры; общее количество опрошенных— 140 человек). Давалось задание, во-первых, представить себе характер каждого из изображенных людей и, во-вторых, указать портреты лиц с очень сходным характером. Таким образом, были выделены группы «сходных характеров»; один из представителей группы отбирался для методики, другие же исключались. Отбор из группы лиц с одинаковым характером производился так, чтобы обеспечить описанный выше принцип равной представленности различных половозрастных групп.
Кроме самих рисунков, которые при исследовании раскладываются перед испытуемым, имеются еще «пустые» карточки того же формата.
Система тестов включает, во-первых, стандартные задания и, во-вторых, задания специфические. Стандартные изложены в методике. Специфические же обычно разрабатываются в ходе обследования.
75
Первое стандартное задание: внимательно рассмотреть все рисунки, представить себе характеры нарисованных людей и выбрать среди них человека, который нравится (привлекает, вызывает наибольшую симпатию). После того, как выбор сделан, предлагается выбрать второго, третьего и т. д., проранжировав все рисунки — от наиболее симпатичного до самого антипатичного. Порядок каждого рисунка фиксируется обследующим письменно. Затем испытуемому предъявляются стандартные задания на установление функций произведенного выбора. Примеры заданий: «Укажите, кто Вам больше всего нравится внешне»; «Укажите, кому из них Вы бы охотнее всего сделали подарок на Новый год»; «С кем Вам было бы веселее всего?»; «За кем бы Вы охотнее всего ухаживали, если бы он был тяжело болен?»; «Кого более всего ценили бы за жизненную мудрость?»; «В кого охотнее всего влюбились бы?».
Вслед за этим устанавливается, во-первых, носители каких «желаемых отношений» занимают ведущие места в проранжированном наборе рисунков. Например, если наиболее нравящийся (т. е. занимающий первое место в проранжированном наборе рисунков) является тем, за кем обследуемый охотнее всего ухаживал бы в случае, если бы тот был тяжело болен, то делается предположение, что ведущим стимулом в развитии симпатии является тяжелое, зависимое положение объекта симпатии и возможность помогать ему. Если у наиболее нравящегося несколько функций, делается вывод, что ведущих стимулов в развитии симпатии тоже несколько.
Далее выдвинутое предположение о ведущем стимуле в развитии симпатии проверяется. Для этого задание, касающееся ведущего стимула, повторяется. Например, если больше всего нравится индивид, за которым бы ухаживал в случае тяжелой болезни, то в этом случае дается сле-
дующее задание: «А за кем еще из этих людей Вы бы охотно ухаживали, если бы они были тяжело больны?» Если второй выбранный входит в первую шестерку наиболее нравящихся людей, тем самым подтверждается предположение на 10 % уровне (т. е. вероятность того, что вхождение сразу двух лиц, за которыми обследуемый хотел бы ухаживать в случае тяжелой болезни, в первую шестерку наиболее привлекательных — чистая случайность и составляет не более 10%) [Muller P. et a!., 1982].
В случае подтверждения предположения предлагается всех лиц, изображенных на рисунках, проран-жировать в соответствии с ведущим стимулом. Так, если ведущим оказались беспомощность объекта симпатии и возможность помогать ему, то предлагается проранжировать всех: от того, за кем охотнее всего ухаживал бы, до того, за кем наименее охотно. Когда задание выполнено, обследуемому вручаются пустые карточки. Предлагается на каждой из них обозначить, как индивиду удобно, каждого члена своей семьи, подумать, как бы он его изобразил в виде рисунка. Затем дается задание «вставить» эти карточки в про-ранжированный ряд рисунков. Помещение члена семьи в начало ряда (например, первую шестерку) интерпретируется как показатель того, что он стимулирует чувство симпатии, а именно вызывает ведущий стимул. Помещение его в конце ряда (например, в последнюю шестерку) дает основание для обратного вывода (индивид фрустрирует ведущий стимул — вызывает в, данном отношении антипатию). Для количественной оценки степени обоснованности полученного вывода (для опровержения противоположной гипотезы, в соответствии с которой помещение «белой карточки» в начало или конец ранжированного ряда — случайное событие) используется таблица вероятностей биноминального распределения.
76
Завершающая часть исследования — интервью, план которого входит в методику. Врач или психолог, проводящий обследование, обращается к портрету человека, наиболее привлекательного с точки зрения исследуемого стимула симпатии, и говорит обследуемому члену семьи: «Расскажите об этом человеке все, что приходит в голову. Попробуйте хотя бы примерно указать, что он думает, что чувствует, что его заботит и что радует. Кем бы этот человек мог быть для Вас (сыном, мужем, хорошим знакомым)? Как бы он с Вами разговаривал, как бы обращался? Как бы Вы вели себя по отношению к нему?»
Задача исследователя на этом этапе — добиться максимально возможной конкретизации важнейшего стимула симпатии. Так, если на прошлом этапе было установлено, что член семьи склонен испытывать чувство симпатии к людям, находящимся в беспомощном положении, то на этом этапе нужно выяснить, как конкретно он представляет себе это беспомощное положение, какие чувства, высказывания, поведение объекта симпатии в его представлении свидетельствует о беспомощности и связанных с ней переживаниях.
Обратимся к примерам проявления данного механизма семейной интеграции в семьях, оказывающих пси-хотравмирующее воздействие на своих членов.
Серафима 3., 36 лет. Замужем. Муж — Сергей 3., 33 лет. Живут в браке 14 лет. Имеют дочь 13 лет.
Серафима 3. обратилась к врачу в связи с нарушениями в поведении ребенка. Однако оказалось, что действительная причина обращения — конфликт с мужем, продолжающийся, по ее словам, уже несколько лет. С конфликтом она связывает имеющиеся у нее соматические заболевания: хронический гастрит и транзиторную гипертонию. Эти заболевания связаны, по ее словам, с эгоизмом мужа. Она выполняет самостоятельно, без малейшей помощи с его стороны, все весьма многочисленные работы по домашнему хозяйству. «Я прихожу с работы, не отдохнув ни минуты, отправляюсь на кухню и нахожусь там уже до позднего вечера». О поведении мужа в семье Серафима 3. рассказывает с неподдельным воз-
мущением: «Он приходит домой и сразу на диван. У меня, видите, все руки в мозолях. У него руки нежные, как у женщины. У него имеется масса всяких средств для ухода за руками: напильничков, щипчиков и т. п.». Несмотря на отнюдь не благополучное в материальном отношении положение семьи, он одни за другими приобретал несколько пар домашних туфель, пока не купил такие, какие его устраивают. С особенным возмущением она рассказывала о его «развратной» привычке залезть в ванну с сигарой и рюмкой коньяка и не выходить по нескольку часов. Характерным для семейных взаимоотношений был эпизод приобретения семьей ковра. Началось с того, что она несколько раз говорила мужу о необходимости вместе с ней отправиться за покупкой ковра. В конце концов, ничего не добившись, она сама пошла в магазин и, несмотря на все болезни, самостоятельно принесла ковер домой. Не удалось добиться помощи и в размещении ковра. Когда она, наконец, сама, сдвинув тяжелую мебель, разложила ковер, муж, вернувшись с работы, только сделал мелкие замечания по поводу небольших изменений в расстановке мебели. Основное, чего Серафима 3. ожидала от психотерапии,— это помощи «в преодолении эгоизма мужа». Вопреки ожиданиям, муж охотно согласился встретиться с психотерапевтом.
Психологическое обследование показало, что истинная проблема намного глубже, чем это непосредственно вытекало из рассказа Серафимы 3. У нее была обнаружена психологическая проблема, связанная с борьбой за признание и чувство благодарности со стороны окружающих. Проблема эта в значительной мере была связана со взаимоотношением Серафимы 3. в детском и подростковом возрасте с ее матерью. Последняя обращала внимание на дочь лишь в случае каких-то больших достижений или, напротив, достаточно серьезной болезни. Установку борьбы за признание «чрезвычайными мерами» Серафима 3. перенесла и в нынешнюю семью.-
Игнорирование мужем ее усилий было связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, личная установка. По словам мужа, ему «всегда было трудно и неприятно вслух выражать благодарность, даже если в душе ее чувствовал». Во-вторых, он был уверен, что в случае, если он будет выражать ей благодар-
77
ность и признательность за все, что она делает для семьи, «претензиям не будет конца». «Она почувствует власть в семье, и получится, что раз она так много делает, и я это признаю, то и мне надо или с утра до вечера выбивать ковры и стирать пылинки, или с утра до вечера ее благодарить». Конфликт накладывал влияние на широкий круг взаимоотношений в семье. В частности, жена старалась преодолеть его «эгоизм и неблагодарность» и пробудить у него чувство вины, критикуя его чрезмерный гедонизм и совершая «подвиги ради семьи» типа приобретения ковра. В ответ на моральное давление с ее стороны он усиливал сопротивление в виде полного игнорирования ее заслуг перед семьей.
Связанные с этим конфликтом нервно-психическое напряжение, неудовлетворенность, отчаяние, ожесточенность действительно играли немалую роль в возникновении и хро-нификации ее психосоматических по своей природе заболеваний. Определенную роль играло и место этих заболеваний в решении ее главной задачи — оказании морального давления на мужа.
Как было показано выше, немалую роль в разрешении семейного конфликта и его неблагоприятных последствий могут играть механизмы семейной интеграции и, в частности, эмоциональной идентификации. Поэтому при изучении любого семейного нарушения необходимо также обследование механизмов семейной интеграции. Если такое исследование показывает, что эти механизмы нарушены и поэтому не участвуют в смягчении и коррекции нарушений, то необходимы меры по усилению их действия. Такое обследование было проведено и в описываемом случае (семейная психотерапия семьи Серафимы 3.).
Потребности каждого члена семьи в симпатии и возможность их удовлетворения изучались клинически и с помощью описанной выше методики ПТС. В полном соответствии с ожи-
даниями у Серафимы 3. выявлена ведущая потребность в похвале и признании со стороны авторитетной личности. Люди, с чьей стороны ей необходимо признание, в соответствии с данными исследования, старше ее, благожелательно наблюдают за ее усилиями, советуют «поберечь себя». Весьма любопытно, что в описании взаимоотношений с такими людьми не фигурируют похвалы вслух (которые, как мы помним, создают проблемы для ее мужа). Ей важно, что на нее смотрят и думают о ней одобрительно. Содержание этих мыслей: похвала и признание ее самопожертвования. Неожиданностью при исследовании было содержание второго ведущего стимула. Оказалось, что ей нравятся люди, которые радуются, испытывают удовольствие, причем именно в случае, если она сама может им доставить его. Лица, которым она хотела бы сделать подарок (два человека), оба оказались среди первых шести, наиболее нравящихся. В обоих случаях это были молодые люди: мальчик и юноша. Во многом соответствовали исходным предположениям и результаты обследования Сергея 3. Ему более всего нравятся люди, которые стремятся ему помочь, доставить ему радость, удовольствие.
Оба супруга поместили «белые карточки» с воображаемыми портретами друг друга в конец проранжи-рованного по ведущему стимулу ряда портретов. Так, Серафима 3. положила его в конце ряда рисунков, проранжированных по признаку «благожелательно наблюдают за мной, понимают и ценят мои усилия». Точно так же на шестом месте от конца оказалась «белая карточка» жены в проранжированном Сергеем 3. ряду по признаку «стремятся мне помочь, доставить мне радость, удовольствие».
Таким образом, существующие в данной семье отношения «блокировали» имеющиеся потребности в симпатии и весь связанный с ними
78
механизм эмоциональной идентификации. Эти отношения побуждали мужа не признавать ее усилий, не давать нужной ей похвалы, признания. Ее же существующие отношения побуждали, во-первых, критиковать и всячески подавлять нужный ему тип симпатических отношений; во-вторых, отрицательно относиться к личностным особенностям, которые в действительности могли быть ей и симпатичны (речь идет о ее симпатии к людям, которым она может доставить радость и его — к людям, которые ее доставляют). В результате всего этого механизм эмоциональной идентификации в семье фактически не действовал, что не давало ей возможность использовать этот очень важный механизм смягчения фрустраций и снятия конфликтов. Результат обследования показал и направление психотерапевтической работы с семьей. Стало ясно, что нужна не только работа по выявлению и коррекции конфликтного отношения, но и психотерапевтические мероприятия по активизации отношений ' взаимной симпатии между супругами. Такая работа была проведена и, действительно, дала положительный результат. Некоторые ее аспекты будут освещены ниже — при обсуждении путей коррекции нарушенного отношения симпатии.
Нарушения механизма эмоциональной идентификации в семье и методы его психотерапевтической коррекции:
1. Характерологические причины нарушений. Трудности в формировании и поддержании отношений симпатии встречаются при определенных сильно выраженных нарушениях характера, в особенности шизоидном и неустойчивом. И тот, и другой в наименьшей степени предрасположены к установлению «теплых» личностных отношений с другими людьми [Личко А. Е., 1983]. Противоречивы данные о представителях эпилептоидной акцентуации характера и психопатии. По данным одних исследователей, эпилептоид
способен и склонен к эмоциональным привязанностям, различным проявлениям симпатии к другим людям, и его «эпилептоидные взрывы» и крайняя агрессивность в их ходе не характерны для него в другое время [Leonhard К., 1981]. Другие же склонны считать эпилептоида человеком с пониженной способностью формировать отношения симпатии: агрессивным и эгоистичным [Личко А. Е., 1983].
2. Неосознаваемые установки, ведущие к нарушению отношений симпатии. Установки эти могут быть весьма различны по своей природе; объединяет их лишь то, что их существование противодействует проявлению и развитию симпатии.
Наши наблюдения позволяют выделить две группы таких установок, чаще других встречающихся при осуществлении семейной психотерапии.
Первая группа — это различные реакции индивида на собственное чувство симпатии. Ощутив, что другой человек пробуждает положительные эмоции: восхищение, симпатию, нежность, желание сделать ему приятное, общаться с ним — человек так или иначе относится к самому своему чувству. Одних оно радует, других — фрустрирует.
С точки зрения семейной психотерапии, особенно важны весьма многочисленные и разнообразные случаи, когда индивид склонен реагировать страхом на пробуждение у него чувства симпатии. Все эти случаи можно определить как «симпа-тофобия». Нами была разработана методика выявления этого качества у супругов. Удалось выяснить, что во всех случаях симпатофобии имеется неосознаваемый конструкт, в котором существует связь между симпатией и страхом. Речь идет об уже обсуждавшихся выше наивно-психологических теориях, на основе которых индивид строит предположения о других людях и возможных следствиях своих поступков по отношению к ним. Примеры симпато-
79
фобических суждений: «Если человека любишь и не скрываешь этого, то он скорее всего начнет злоупотреблять этим»; «Если человек поймет, что ты его любишь, то он начнет командовать тобой»; «Если человек уверен, что я его люблю, то он распустится, перестанет следить за собой»; «Он начнет меньше уважать меня». Различные фоби-ческие установки по отношению к собственному чувству симпатии нередко значительно осложняют деятельность по коррекции нарушений отношений симпатии в семье.
Вторая группа неосознаваемых установок охватывает не боязнь симпатии, а тенденции к ее разного рода искажениям. Тенденции эти нередко представляют собой «реликты» нарушений во взаимоотношениях в детстве и подростковом возрасте. По нашим наблюдениям, эти «реликты» особенно явственно проявляются как раз в родительских чувствах, т. е. в отношениях родителей к собственным детям. Подобные установки будут нами описаны в разделе, посвященном семейной психотерапии подростков.
Пути психологической коррекции неосознаваемых установок во многом идентичны тем, которыми осуществляется коррекция других неосознаваемых психических явлений. Важную роль при этом играют методы осознания, вербализации данных явлений, неосознаваемых установок, формирование у индивида способности правильно оценить их, обучение методам их регуляции. Все эти методы применительно к семейно-психотерапевтическим задачам будут рассмотрены в 3-й главе книги.
3. Отсутствие у членов семьи навыков выявления у другого человека качеств, вызывающих симпатию. Всевозможные пособия по организации семейной жизни настойчиво советуют своим читателям обращать основное внимание на положительные качества других членов семьи - [Karnegy D., 1976]. Благие намере-
80
ния авторов таких книг вполне понятны. Действительно, если человек основное внимание уделяет положительным, симпатичным качествам другого, то он начнет симпатизировать ему, человек этот станет для него привлекателен. Между тем выполнить этот совет не так-то легко. Дело в том, что человек обращает внимание на те моменты, на которые привык обращать внимание. Последствия этого факта многочисленны. При исследовании отношений симпатии нередко приходится сталкиваться с парадоксальным фактом, когда у индивида сильно выражены потребности в симпатии определенного типа, однако у себя в семье он не находит, кому посвятить ее. Пример такого положения — учительница, отдающая душу детям, у которой, однако, собственные дети не вызывают столь же теплого отношения.
В таких случаях перед психотерапевтом встает задача — помочь индивиду в формировании мыслительных навыков, необходимых для проявления присущего ему типа симпатии в семье. В нашей практике оправдал себя ряд методик достижения такой цели. Одну из них — «Навык симпатического отношения» — опишем несколько подробнее. Методика содержит вводную и основные части. Во вводной используется то обстоятельство, что лица, участвующие в семейной психотерапии, как правило, весьма заинтересованы в усилении своего влияния на других членов семьи. Психотерапевт с пониманием относится к этому желанию и стремится сформировать у индивида убежденность в том, что для того, чтобы оказывать влияние, необходимо очень хорошо знать человека, научиться на все смотреть его глазами, уметь хорошо представить его мысли и чувства.
Основная часть — это работа члена семьи над заданиями. Так, Серафима 3. вместе с группой работала над задачей: с сочувственным юмором и участием, почти нежностью описать ощущения человека — боль-
того неженки по характеру — в различные моменты семейной жизни. Например, он приходит домой, обувает домашние тапочки, бреется, радуется вновь приобретенному крему и пр. Когда работа над заданиями такого рода была успешной, оказался возможным переход и к более сложным, которые на первом этапе вызвали бы значительное сопротивление: Например, с тем же сочувственным юмором описать ощущения такого человека, когда он с коньяком и с сигарой принимает ванну. Ощущения эти требовалось передать как можно подробнее, конкретнее, нагляднее. Посвященное данной задаче групповое занятие оказалось чрезвычайно полезно не только для Серафимы 3., но и для других членов группы, они обучались путям формирования собственного отношения к другим членам семьи. Результатом занятий по данной методике было и изменение отношений между супругами.
Таким образом, социально-психологические механизмы семейной интеграции играют значительную роль в жизни семьи, обеспечивая ее психологический «иммунитет» по отношению к различного рода фрустрирую-щим обстоятельствам и нарушениям ее жизнедеятельности. Семейно-психотерапевтические мероприятия по коррекции и совершенствованию этих механизмов должны проводиться параллельно с мерами по выявлению и коррекции психотравмирую-щих нарушений в семье.
НАРУШЕНИЕ СТРУКТУР НО-РОЛ ЁВО ГО
АСПЕКТА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЬИ
Удовлетворение потребностей членов семьи осуществляется в ходе их жизнедеятельности; материальных потребностей — в ходе хозяйственно-бытовой деятельности; потребностей в отдыхе, развлечении, саморазвитии — в сфере досуга; формирование личности подрастаю-
щего поколения — в ходе воспитательной деятельности. Вся эта многообразная и многогранная деятельность семьи должна быть соответствующим образом организована.
Конкретной социально-психологической формой организации жизнедеятельности семьи является структура ролей в ней. Именно эта структура в основных чертах определяет, что, кем, когда, в какой последовательности должно делаться. Под ролью в психологии и социальной психологии чаще всего понимаются «нормативно одобренные формы поведения, ожидаемые от индивида, занимающего определенную позицию в" системе общественных и межличностных отношений» [Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1985J .Кроме самого поведения, в понятие «роль» включаются также «желания и цели, убеждения и чувства, социальные установки, ценности и действия, которые ожидаются или приписываются человеку, занимающему в обществе определенное положение» [Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1985].
Это полностью относится и к семейным ролям «отец», «мать», «муж», «жена», «ребенок», «родственник». Так, от любой матери ожидается, что она будет заботиться о своих детях. В роль «матери» входит и комплекс чувств, важнейшее из которых — любовь к детям. Мать — это не только определенные поведение и чувства, но и цели, к достижению которых она должна стремиться, а именно воспитать своих детей, вырастить из них достойных людей.
Роль — сложное образование. Кроме перечисленных моментов (действительное поведение, ожидаемое поведение, чувства, цели, ожидаемые от человека, выполняющего социальную роль), в нее входят также санкции и нормы. Нормы — это «определенные правила, которые выработаны группой, приняты ею и которым должно подчиняться поведение ее членов, чтобы их совместная
81
деятельность была возможна» [Андреева Г. М., 1980]. Нормы конкретно определяют, что должно выполняться носителем роли. Мать должна помогать детям в овладении различными умениями и навыками, контролировать их поведение, в случае необходимости — наказывать. Все это — примеры норм, входящих в социальную роль матери. Санкция — это реакция на выполнение или невыполнение роли. Так, вышеупомянутое осуждение окружающими матери, которая не любит своих детей, является именно санкцией. Особую роль играют внутренние санкции, т. е. наказание или поощрение за выполнение роли, исходящее от самого индивида по отношению к себе. Мать, которая чувствует, что, вопреки роли матери, не любит своего ребенка, испытывает угрызения совести — вот один из видов таких внутренних санкций.
Весьма важное значение для изучения семейных ролей имеет дифференциация так называемых «конвенциональных» и «межличностных» ролей. Конвенциональные роли — это роли, определенные правом, моралью, традицией для любого носителя данной роли. Так, права и обязанности любой матери по отношению к детям и детей по отношению к матери закреплены законодательно. Они конкретизируются моралью и традицией. В результате определенные, самые общие требования и права установлены по отношению к любой матери вне зависимости от ее личных особенностей, склонностей, способностей. Иное дело — межличностные роли. Такова роль — «любимчик». Особенности ее выполнения в немалой степени зависят от конкретной семьи и индивида. Определяя разницу между конвенциональными и межличностными ролями, известный социальный психолог Т. Shibutani (1969) пишет: «Конвенциональные роли стандартизованы и безличны; права и обязанности остаются теми же самыми, независимо от того, кто эти роли исполняет.
Но права и обязанности, которые устанавливаются в межличностных ролях, целиком зависят от индивидуальных особенностей участников, их чувств и предпочтений». Так, например, два человека, работающих на равных должностях в одном учреждении (конвенциональная роль — «сотрудник»), могут в зависимости от своих личных особенностей выступить в межличностных ролях «друзья», «коллеги», «соперники», «ведущий» и «ведомый», «покровитель» и «покровительствуемый».
Как конвенциональные,так и межличностные роли в семье складываются под влиянием широкого круга обстоятельств. Здесь и право, и обычаи, и моральные установки, а для межличностных ролей,— еще и особенности личности членов семьи, условия, в которых живет семья. Однако какие бы факторы ни участвовали в возникновении роли, сложившаяся роль (и вся система ролей в данной семье) должна соответствовать определенным тре-% бованиям. Во-первых, совокупность ролей должна создавать систему, достаточно целостную. В случае возникновения противоречивых ролей, т. е. если требования к представителю определенной роли противоречивы, возникают серьезные трудности ее выполнения. Такие же проблемы возникают в случае противоречия различных ролей, которые выполняет один и тот же индивид. Так, очень много внимания в социологической и психологической литературе было уделено проблеме «двух ролей женщины», а именно трудностям, которые возникают при совмещении женщиной-матерью производственной деятельности с выполнением родительских и супружеских обязанностей. Очевидно, что перегрузка, возникающая в случае выполнения противоречивых ролей, вносит нарушения в жизнедеятельность семьи и отрицательно воздействует на психическое здоровье [Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972].
Во-вторых, совокупность ролей,
82
которые выполняет индивид, должна обеспечивать удовлетворение его потребностей в семье. Это потребности в уважении, признании, симпатии. Например, «муж» — это не только определенные обязанности, но и права. Выполняя социальную роль мужа, он сам ожидает любви, уважения, удовлетворения сексуально-эротических и других потребностей.
В-третьих, выполняемые индивидом роли должны соответствовать его возможностям. Если требования при выполнении роли непосильны, то следствием могут быть нервно-психическое напряжение (результат чрезмерного напряжения сил), тревога (следствие своей неуверенности в способности справиться с ролью). Примером может быть «ребенок, исполняющий роль родителя» в ситуации, когда в силу отсутствия родителей или их личностных нарушений, родительские обязанности приходится брать на себя старшему из детей [Skyner A., 1976]. В сочетании с определенными характерологическими особенностями (повышенное чувство ответственности) выполнение этой роли может оказать травма-тизирующее влияние.
В-четвертых, система семейных ролей, которые выполняет индивид, должна быть такой, чтобы обеспечить удовлетворение не только его потребностей, но и других членов семьи. Так, ролевая структура, при которой достаточный отдых одного члена семьи обеспечивается за счет непомерного труда и отсутствия отдыха другого или разрядка эмоционального напряжения достигается путем «вымещения» его на другом члене семьи, легко может стать пси-хотравмирующей.
Понятно, что все эти нарушения ролевой системы семьи привлекают внимание специалистов по семейной психотерапии. Нередко при исследовании источника психотравмирования выясняется, что таковой является роль, которую данный индивид выполняет в семье.
Одно из наиболее интересных направлений в современной семейной психотерапии связано с выявлением и изучением так называемых патоло-гизирующих ролей в семье. Речь идет о межличностных ролях (не конвенциональных), которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи. Таковы роли «семейного козла отпущения», «семейного мученика, без остатка жертвующего собой во имя семьи», «больного члена семьи» [Barker Ph., 1981]. Значительную работу по выявлению таких ролей проделал Н.-Е. Richter (1970).
В одних случаях речь идет, как правило, о проигрывании одним из членов семьи социальной роли, которая психотравматична для него самого, однако психологически выгодна другим членами семьи. В других — эти члены семьи прямо или косвенно побуждали кого-то из семьи принять на себя такую роль. Патологизирую-щая роль одного из членов семьи, напротив, может быть травматичной для других, а не для него самого. Нередко оба типа патологизирующих ролей сочетаются между собой: один член семьи выполняет роль, патоло-гизирующую его самого, другой же — принимает роль, травматичную для других. Большой интерес семейных психотерапевтов самых различных направлений к проблеме патологизирующих ролей не случаен,
Во-первых, патологизирующая роль — весьма яркий пример ситуации, когда нарушение индивида обусловливается нарушением семьи, причем нередко семьи в целом. Указывается, что патологизирующие роли семейного «козла отпущения» возникают прежде всего потому, что вся семья, испытывающая конфликтные, фрустрирующие переживания, нуждается в «громоотводе» для разрядки этих эмоций [Vogel E., Bell N., 1960]. Анализ семьи, а не члена ее, имеющего нервно-психические расстройства из-за того, что ему приходится выполнять эту роль, может
83
дать ответ на вопрос о причинах заболевания и о путях его излечения. Явление «патологизирующих семейных ролей» — весьма яркий довод в необходимости как диагностики, так и лечения семьи в целом, а не только отдельного ее члена. «Семья как пациент»— таково название одной из книг Н.-Е. Richter (1970), посвященной описанию различных патологизирующих семейных ролей.
Во-вторых, концепция патологизирующих ролей активно используется для объяснения того, как нарушения семьи порождают психические расстройства, наиболее интересующие психиатрию. В приводимых Н.-Е. Richter (1970), G. Gross (1974), S. Mi-nuchin (1974) и др. описаниях эта концепция используется для объяснения этиологии неврозов, декомпенсации психопатий, алкоголизма,острых аффективных реакций. Все это побуждает внимательнее рассмотреть данную концепцию, дать ей критическую оценку.
К настоящему времени различными авторами выявлено и описано немалое количество «патологизирующих ролей». К этому нужно добавить работы, в которых описываются во многом сходные феномены, хотя и имеющие иные обозначения (например, «стиль воспитания», когда речь идет о взаимоотношениях между родителями и детьми, «характер супружеских взаимоотношений», оказывающий неблагоприятное воздействие на психическое здоровье одного из членов семьи).
В то же время отсутствуют обобщения и классификации описанных ролей. Нами предпринята попытка создания такой рабочей классификации. В основу ее положены два критерия: сфера жизнедеятельности семьи, нарушение которой связано с возникновением «патологизирующих ролей», и мотив их возникновения.
По первому критерию необходимо иметь в виду две возможности. Первая, когда возникновение «патологизирующих ролей» связано в
84
основном с нарушением взаимоотношений семьи с социальным окружением. В этом случае семья определенным образом изменяет свои отношения с соседями, другими семьями, родственниками, государством и т. д., причем изменения эти таковы, что делают переход семьи к системе «патологизирующих ролей» необходимым. Сюда относятся описанные Н.-Е. Richter (1970) «семья-крепость», «семья с антисексуальной идеологией», «семья-санаторий», «семья-театр» и т. п. Так, в центре «семьи-крепости» — индивид с нервно-психическими расстройствами, выражающимися в склонности к паранойяльным реакциям. Он использует свое влияние в семье для того, чтобы побудить других членов семьи принять представление о том, что «все против нас», «на нас нападают — мы защищаемся». Это ведет (как необходимое следствие) к перестройке отношений в семье — возникают межличностные роли «вождя» и «его соратников в борьбе». Эти роли могут оказаться пато-логизирующими, так как при наличии индивида с паранойяльными реакциями они способствуют закреплению и развитию нарушений, а «союзников» ставят в трудное, создающее значительное нервно-психическое напряжение, положение.
Случаи, когда взаимоотношения семьи с социальным окружением могут оказаться не совсем обычными, разумеется, не редки. Это семья, многие годы ведущая судебный процесс, или семья, прилагающая необычные усилия для повышения своего материального состояния, полностью отдающаяся какой-то вне-семейной деятельности или, напротив, полностью изолировавшая себя от окружающих. Естественно, что в такой семье система межличностных ролей складывается под сильным влиянием взаимоотношений с социальным окружением. Если семья долгие годы ведет судебный процесс, то большим авторитетом в ней пользуется тот ее член, который
активнее всего участвует в этом процессе, более всех рачбирается в юридических тонкостях. О «патологизи-рующих ролях», однако, приходится говорить не во всех гаких случаях, а лишь если сама перестройка взаимоотношений семьи с окружением понадобилась для того, чтобы семья перешла к взаимоотношениям, «условно желательным» для одного из ее членов.
Так, вышеупоминавшаяся семья с «антисоксуальной идеологией», описанная II -Е. Riehter, возникла под преимущественным влиянием индивида с нарушениями потенции. Точно так же «семья-театр», посвящающая всю свою жизнь борьбе за демонстративный престиж в ближайшем окружении, развилась под влиянием ее члена, имеющего определенные психологические проблемы в реализации самооценки. Во всех таких случаях нарушение взаимоотношений семьи с социальным окружением маскирует от самого индивида и от других членов семьи психическое нарушение наиболее влиятельного члена семьи. После принятия семьей точки зрения, что в окружающем мире царит сексуальный разврат и долг всех людей — бороться с ним, особенности поведения члена семьи с нарушениями сексуальной потенции начинают выглядеть похвальной сдержанностью. Если члены семьи принимают точку зрения «все против нас», то личностное нарушение индивида с паранойяльным развитием, его подозрительность, нетерпимость и другие черты перестают восприниматься членами семьи как отклонение. Напротив, они теперь выглядят как проявление трезвого ума и проницательности.
Мотивы, которые могут побуждать одного из членов семьи подталкивать ее к развитию системы «патодоги-зирующих ролей», разнообразны. Это, с одной стороны, маскировка определенных личностных недостатков — стремление сохранить и защитить, вопреки этим недостаткам, личностную положительную само-
оценку. Так обстоит дело в случае семьи с «антисексуальной идеологией». Другой мотив — стремление удовлетворить какие-то потребности, если это при обычных условиях противоречит нравственным представлениям индивида и всей семьи. Движущим мотивом образования «семьи-крепости» может оказаться реализация желания безраздельного господства в семье.
Во многом аналогичные изменения в семьях описывались и другими исследователями. Некоторые нарушения семей, аналогичные приведенным выше, наблюдались и нами [Justickis V., 1984]. Так, мы наблюдали семью, многие годы боровшуюся за справедливое отношение к их сыну с различными организациями, в частности школой, а позднее инспекцией и комиссией по делам несовершеннолетних, участковым врачом и т. д. Источником «несправедливостей» нередко выступало провоцирующее поведение сына по отношению к этим организациям. Как стимулирование его поведения, так и борьба за справедливость, составляли основное содержание жизни семьи. В центре ее был отец подростка — инвалид II группы. Психологическое исследование показало, что изменение взаимоотношений данной семьи с социальным окружением (возникновение отношений борьбы с ним) и появление на этой основе системы «патологизи-рующих ролей» произошло в результате стремления отца компенсировать свое ощущение «ненужности», противостоять понижению социального статуса в семье. Возникшая система ролей оказалась патологизи-рующей прежде всего для подростка. Она обусловила нарушения его поведения на фоне эпилептоидно-истеро-идной акцентуации характера.
Второй случай, выделяемый нами по первому критерию классификации «патологизирующих ролей»,— это переход семьи к системе «патологизирующих ролей», не связанный с ее взаимоотношениями с социальным
85
окружением. Здесь «поводом» для перехода к «патологизирующим ролям» становится изменение представлений о личности одного из членов семьи (он чаще всего оказывается и жертвой) или о задачах семьи по отношению к одному или нескольким членам семьи. Общая схема перехода семьи к «патологизирующим ролям» данного типа такова: у одного из членов семьи имеются нервно-психические расстройства, он прямо или косвенно обусловливает изменение представлений семьи о каком-либо другом члене семьи; под влиянием этого отношение к нему изменяется, возникает определенная перестройка ролей, причем именно такая, при которой нарушение «перемещается» на этого второго. Симптомы нервно-психического нарушения у первого члена семьи ослабевают или даже совсем исчезают, зато у другого появляются. Нередко при этом излечение последнего ведет к заболеванию первого.
Мотивы возникновения такого типа «патологизирующих ролей» могут быть различными:
1. Психологические проблемы, возникающие в результате значительной выраженности у одного из членов семьи потребностей, несовместимых с его представлением о себе (агрессии, садизма, стремления привлекать к себе внимание). Такова описанная Н.-Е. Richter (1970) семья, в которой отец больной девочки реализует свои несовместимые с его представлением о себе чувства агрессии по отношению к жене и вины по отношению к дочери путем преобразования ролевой структуры семьи. Для «блага дочери» он начинает заниматься внеурочной работой, лишая тем самым себя возможности непосредственно ухаживать за ней, и свою заботу о ней начинает проявлять в тираническом руководстве женой, ухаживающей за дочерью, ставя перед ней немыслимые требования и категорически («ради спасения ребенка мать дол-
86
жна быть готова на все») заставляя их выполнять. Такое изменение внутрисемейных ролей скоро привело к «исцелению» мужа, так как дало ему возможность беспрепятственно удовлетворять обе свои потребности. Оно же привело к возникновению нервно-психических расстройств у жены.
2. «Замещающее удовлетворение потребностей». В этом случае причиной перехода к «патологизирующим ролям» становится стремление удовлетворить потребность не с тем лицом, которому она должна быть адресована. Травматизирующая роль — «ребенок-вундеркинд», «ребенок — надежда семьи» нередко бывает связана со стремлением родителей замещающим образом удовлетворить собственные неудовлетворенные потребности. В прошлом у таких родителей имеет место недостаточная реализация карьеры, различным образом сформировавшееся ощущение неполноценности и желание через идентификацию с ребенком компенсировать это. Происходит непомерное возрастание требований к ребенку, отношение к нему со стороны родителей ставится в сильную зависимость от его успехов в какой-либо сфере (различных престижных видах спорта, искусстве и т. п.).
Стремление замещающим образом удовлетворить потребности, которые должны быть в норме адресованы другому члену семьи (например, супругу), наблюдается при так называемом «расширении сферы родительских чувств» [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987]. В случаях, когда супружеские отношения оказываются по какой-либо причине нарушенными (развод, длительное отсутствие, смерть) или не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании (несоответствие характеров, эмоциональная холодность), возникает тенденция в отношениях с ребенком (как правило, противоположного пола) удовлетворить эти потребности. В этом случае ребенок вовлекается сначала в
роль «партнера», а позднее, когда у него нарастает реакция эмансипации, а у родителя усиливается желание удержать его при себе, «ребенка, нуждающегося в опеке». Подобные роли будут подробнее рассмотрены в разделе, посвященном подростковой семейной психотерапии.
3. «Патологизирующие роли», возникающие под влиянием механизма проекции. Психологический механизм проекции заключается, как известно, в «неосознанном наделении другого человека присущими данной личности мотивами, чертами и свойствами» [Петровский А. В., Ярошев-ский М, Г., 1985]. Классический пример этого защитного механизма — индивид, испытывающий чувство агрессии по отношению к другому и в то же время убежденный в аморальности такого чувства, находит выход из этого противоречия в том, что приписывает агрессивность другому («Это не я к нему плохо отношусь, а он ко мне»). Нередко собственные недостатки или несовместимые с нравственными представлениями желания приписываются другому лицу для того, чтобы создать у самого себя иллюзию борьбы с ними («Раз я борюсь с этим недостатком у других, значит, у меня самого его нет»). Такие явления могут наблюдаться и в семейных взаимоотношениях. С точки зрения концепции «патологизирующих ролей», интерес представляют случаи, когда один член семьи не только приписывает собственные недостатки другому, но и использует свое влияние для того, чтобы добиться преобразования семейных ролей. В результате его усилий другой член семьи, действительно, начинает выполнять одну из ролей, для носителей которых характерен «необходимый» недостаток. Это может быть роль «трудновоспитуемого», «проблемной личности», «позора семьи». Н.-Е. Richter (1970) описал «патологизирующую роль» «негативного я». На ряде примеров он проследил, как один из членов семьи ставит другого перед необходи-
мостью «стать плохим», «стать проблемным». Когда это удается, первый начинает бороться с «недостатками» второго.
Наши наблюдения подтверждают такую возможность (см. гл. 4).
4. «Патологизирующие роли», которые возникают под влиянием желания избавиться от давления собственных же нравственных представлений. Данный вид «патологизирующих ролей» мы нередко наблюдали в клинике алкоголизма. Это роли «опекуна» («спасителя») и «опекаемого» («спасаемого»).
В отличие от ранее рассмотренных ролей, которые создают легальную возможность удовлетворения «запретной» (несовместимой с нравственными представлениями) потребности за счет другого лица, подобные роли обеспечивают «псевдорешение» психологического конфликта этой потребности с нравственными представлениями иным путем. Это делается за счет навязывания функций социального контроля над проявлениями «запретного влечения» другому лицу. Так, в случае алкоголизации все усиливающееся влечение к алкоголю не может не ? вызвать широкого круга мотивов, противодействующих этому у самого алкоголизирующегося лица. Это и опасения за свое здоровье, и нарастающее осуждение со стороны окружающих, и нравственные «тормоза» самого индивида. Результатом оказывается тяжелый конфликт между влечением и этими мотивами. Конфликт решается алкоголиком нередко также путем преобразования структуры семьи, а именно путем формирования упоминавшихся ролей «опекуна», «спасителя», «контролера», который берет на себя функции контроля над индивидом, спасения его от алкоголизации. Чаще всего такие функции берут на себя жена или мать. Они получают за индивида заработок, ругают его в случае выпивок, прячут спиртное, если оно имеется в доме, следят за тем, чтобы индивид не встретился с собутыльни-
87
ками, и т. п. Сам же алкоголизирую-щийся при этом принимает роль «опекаемого». Психологически он освобождается от страхов и угрызений совести, связанных с алкоголизацией (ведь теперь этим занимается другой член семьи). Все его помыслы сосредоточиваются на удовлетворении влечения к алкоголю. Одним из характерных признаков такого положения дел в семье является заметное расхождение между вер-бально выражаемым отношением индивида, злоупотребляющего алкоголем, к «опекуну» и невербальным. На словах такой индивид «искренне» признает значение усилий супруги или матери, говорит, что она «спасает» его от алкоголизма, что без нее он «пропал бы». В действительности же все его помыслы сосредоточены на том, чтобы обмануть их и добыть спиртное. Психотравматизм данной роли связан в первую очередь с тем, что оставляет индивида безоружным перед собственным влечением, снимает с него чувство ответственности. Эта безоружность особенно сильно проявляется в момент, когда происходит распад семьи и «контроль» опекуна прекращается. Как правило, темпы алкоголизации при этом значительно нарастают.
Таким образом, к настоящему времени выделено немалое количество «патологизирующих ролей», дано их описание. Каким должно быть отношение к данной концепции?
Во-первых, явление, описанное различными исследователями, действительно, существует. Это подтверждается и нашим опытом проведения семейной психотерапии. Из всех семей, проходивших семейную психотерапию, 23 % имели «патологизиру-ющие семейные роли» в качестве основного или дополнительного симптома.
Во-вторых, описанное явление, когда один из членов семьи использует свое влияние для того, чтобы побудить других играть межличностные роли, нужные ему для удовлетворения своих потребностей, встречается
в жизни еще более широкого круга семей в качестве преходящих, недолговременных состояний, как реакция на повышение нервно-психического напряжения в семье. Из этого следует, что практический врач или психолог, столкнувшись с фактом, что семья пациента поддерживает необычные отношения с окружением или упорно усматривает у одного из членов семьи (например, пациента) недостатки и отрицательные качества, которыми он не обладает, или имеет место контролирующая опека над пациентом, должен проверить, нет ли в семье систем «патологизирующих ролей» и не является ли это следствием действий одного из членов семьи.
В то же время нынешнее состояние рассматриваемой концепции оставляет и определенное чувство неудовлетворенности. Пока перед нами чисто констатирующее, феноменологическое описание. На многие вопросы нет ответа. Это, в первую очередь, вопрос о причинах и предпосылках развития данного явления в той или иной семье. Действительно, потребности, которые не могут быть удовлетворены, поскольку противоречат нравственным представлениям индивида, существуют, по-видимому, в любой семье. Непонятно, однако, почему «патологизирующие роли» возникают только в отдельных семьях.
С ответом на этот вопрос связан и ответ на другой, не менее важный: какие существенные психологические явления обусловливают возникновение «патологизирующих ролей». Если они носят случайный, малосущественный, характер, то и явление, ими обусловливаемое, должно встречаться достаточно редко. Нуждается в уточнении вопрос о том, каково соотношение «патологизирующих семейных ролей» с другими явлениями, в особенности с обычными защитными механизмами, хорошо известными и неоднократно описанными в литературе. Что такое «патологизирующие роли» — новая
разновидность защитных механизмов или особое проявление уже известных?
Ответ на все перечисленные вопросы требует более глубокого понимания механизма «патологпзирующих ролей». Нами предпринята попытка на основе обобщения работ других авторов, описывающих «патологи-зирующие роли», а также собственных наблюдений предложить гипотетическую концепцию структуры вышеуказанных ролей. Задача ее очертить круг явлений, участвующих в формировании и проявлении любой «патологизирующей роли», и значение каждого из них. Определим основные понятия.
Потенциальные роли в семье. Под потенциальными ролями понимаются такие, которые в семье актуально не исполняются и, вполне возможно, не исполнялись никогда, но о которых член семьи имеет определенное представление и которые начинают выполняться при появлении соответствующих обстоятельств. Так, например, роль «больного» в семье может никогда не стать актуальной, если в ней вес здоровы. Однако она существует как потенциальная, поскольку члены семьи, как правило, имеют представление о том, что произойдет, если в семье кто-то заболеет. Даже самый маленький член семьи может знать, что за ним будут ухаживать, в его присутствии--говорить тихо, стараться не беспокоить и т. д.
Потребности, удовлетворение которых в условиях данной семьи приводит к нарушению нравственных представлений. Как было видно при обзоре видов «патологизирующих ролей», всегда в их основе — попытка, вопреки нравственным представлениям индивида, а точнее в обход их, удовлетворить какую-то потребность (выражение агрессии, садизма, еупружеско-чротических чувств, влечение к алкоголю и др.).
Используемое свойство потенциальной роли — это такая ее особенность, которая обеспечивает возможность удовлетворения потребности,
противоречащей нравственным представлениям индивида. Так, о роли матери больного ребенка известно, что она должна сделать все, не считаясь со своими силами и здоровьем, чтобы спасти его. Эта роль существовала в описанной выше семье как потенциальная, одна из многих других потенциальных ролей, известных членам семьи. Однако, в силу описанного свойства (чрезвычайных требований, которые она предъявляет матери), эта роль была избрана мужем для реализации своего агрессивного отношения к жене. Точно так же принятие другой семьей антисексуальной идеологии и возникновение в ней ролей борцов за сексуальную чистоту было не случайным. Выбор членом семьи, имевшим нарушения половой функции, именно этих ролей связан с их свойством — служить оправданием сдержанности и пассивности в сексуальной сфере («раз я борюсь с сексуальным развратом, то должен ограничивать проявления секса в своей семье»). Отец, враждебно настроенный по отношению к подростку (например, неосознанно ревнующий его к матери), выбирает по отношению к нему роль строгого воспитателя. Как раз эта роль расширяет возможности выражения агрессии к подростку.
Таким образом, для возникновения «патологизирующих ролей» необходимы, как минимум, две предпосылки: наличие неудовлетворенной потребности и потенциальной роли, имеющей подходящее свойство.
Психологическое сопротивление членов семьи принятию «патологизирующей ро/ш».Как было видно при описании «патологизирующих ролей», один из членов семьи бывает заинтересован в переходе к «пато-логизирующим ролям». Он заинтересован тем сильнее, чем острее и дискомфортнее его проблема. Переход к «патологизирующим ролям» для других --это обычно нарастание нервно-психического напряжения, снижения удовлетворенности жизнью семьи. Не менее важно и то, что пе-
89
реход к таким ролям, как правило, связан с искаженным представлением об окружающей социальной действительности («все против нас», «кругом царит разврат») или об отдельных членах семьи («он — закоренелый хулиган», «у него необыкновенные таланты»). Переход к «защитному», искажающему действительность, представлению о мире сталкивается, однако, с навыком реального восприятия действительности. Нелегко поверить, что весь мир настроен враждебно, если индивид ясно видит, что это не так. Все это создает значительное сопротивление переходу к системе «па-тологизирующих ролей». Дополнительным источником сопротивления является и то, что во многих случаях члены семьи осознают возможность злоупотребления потенциальной ролью в своих эгоистических интересах. Приведем характерное высказывание матери подростка (нарушение поведения на фоне декомпенсации явной истероидной акцентуации характера) о своем сыне: «Он с детства любил прикинуться больным и бедненьким». Это высказывание свидетельствует, что и мать, и сын хорошо отдают себе отчет в возможностях потенциальной роли «тяжело больного члена семьи». Разумеется, если члены семьи (как упомянутая мать) осознают возможность злоупотребления потенциальной ролью, их сопротивление переходу к «патологизирующим ролям» будет еще большим.
Перевес влияния индивида, заинтересованного в переходе к системе «патологизирующих ролей». Для того чтобы-, вопреки психологическому сопротивлению, семья все же перешла к «патологизирующим ролям», нужно, чтобы у лица, заинтересованного в этом, был немалый перевес в возможностях воздействия на других членов семьи, на их поведение, чувства, мысли. Чем выше авторитет данного индивида в семье, тем больше зависимость семьи от него; чем выше его волевые качества,
90
тем вероятнее, что, несмотря на сопротивление, все же будут приняты «патологизирующие социальные роли».
Ключевой факт — это основное представление, искажение которого обусловливает переход к «патологизирующим ролям». Для сформирования семьи типа «крепость» нужно признание всех ее членов, что все против них. Для того, чтобы начала действовать роль «мать тяжело больной девочки», и отец, и мать должны поверить, что болезнь, действительно, очень серьезна. Должны поверить в возможность спасти мужа-алкоголика с помощью контроля над его поведением супруга или мать, взявшие на себя роль «опекуна». Нередко ключевым фактором является приписывание одному из членов семьи определенного качества. Так, приписывание агрессивности подростку необходимо, чтобы отец начал соответствующим (описанным выше) образом относиться к нему. В любом случае ключевой факт — это факт, искажение которого имеет наиболее важное значение для возникновения нарушения ролевой структуры.
Таким образом, «патологизиру-ющая роль» — следствие взаимодействия ряда предпосылок. Необходимо, чтобы имелась неудовлетворенность определенных потребностей; в репертуаре «потенциальных ролей» семьи имелась бы роль с таким свойством, которое обеспечило бы возможность «легального» удовлетворения «нелегальной» потребности; влияние лица,заинтересованного в переходе к системе «патологизирующих ролей», оказалось бы достаточно сильным для преодоления источников психического сопротивления. Следовательно, для возникновения этой роли необходимо, чтобы у семьи имелся ряд свойств. Отсутствие (либо сознательное разрушение в ходе семейной психотерапии) любого из них ведет к тому, что «патологизиру-ющая роль» становится невозможной. Например, ослабление влияния индивида, заинтересованного в пере-
ходе к «патологизирующим ролям», будь то за счет роста самостоятельности других членов семьи или падения авторитета такого индивида, приводит к ослаблению или разрушению системы «патологизирующих ролей». Аналогичный эффект может быть достигнут мерами по усилению психического сопротивления членов семьи или мероприятиями по коррекции влечения, несовместимого с нравственными представлениями индивида. Ослабление этого влечения также может привести к исчезновению «па-тологизирующей роли».
Принципы психотерапевтической коррекции «патологизирующих ролей». Задача психотерапевта — добиться разрушения «патологизиру-ющей системы ролей» в семье. Опыт работы с семьями, где «патологизи-рующие роли» были основным или побочным нарушением, показывает, что, несмотря на разнообразие случаев, с которыми приходилось иметь дело, существует определенная, наиболее предпочтительная, последовательность действий психотерапевта.
Психотерапевтическую работу начинают обычно с тем членом семьи, который более всего страдает от системы «патологизирующих ролей». Это, например, индивид, выполняющий роль «козла отпущения» («громоотвода»), «неисправимого», «спасителя». Во-первых, именно он в начале семейной психотерапии является «носителем семейных симптомов», т. е. более других обнаруживает признаки нервно-психического расстройства. У индивида, заинтересованного в возникновении «патологизирующих ролей», нервно-психическое расстройство оказывается компенсированным за счет других членов семьи. Во-вторых, именно член семьи, более всех страдающий от «патологизирующих ролей», наиболее мотивирован к психотерапии, наиболее заинтересован в исцелении.С этим членом семьи проводится, в первую очередь, работа, содействующая нарастанию его влияния в семье, особенно на того члена семьи, который более заинтере-
сован в сохранении «патологизирующих ролей». Создаются психологические предпосылки для уменьшения и снятия описанного выше перевеса влияния этого заинтересованного в «патологизирующих ролях» члена семьи. Поставленной цели можно достигать разными методами. Опишем одну из применявшихся методик — «Расширение влияния» (РВ). Методику эту можно было бы назвать «обучающим интервью», так как она представляет собой план беседы с носителем «патологизирующей роли» и преследует цель обучить его путям и методам оказания психологического воздействия. Методика включает четыре этапа.
Этап 1 — мотивационный. Этап ставит цель — пробудить у носителя «патологизирующей роли» стремление увеличить свое влияние в семье и особенно на члена семьи, заинтересованного в существовании «патологизирующих ролей». Используются «подводящие» вопросы: «В какой мере другие члены семьи учитывают Ваши желания?»; «Чего бы Вы желали от других членов семьи, если бы имели большее влияние на них?»; «Чего бы Вы желали, если бы имели очень большой авторитет в семье?»; «Чего бы Вы хотели, если бы Вам были очень обязаны (например, жизнью)?» Пациенту предлагается сформулировать все пожелания и просьбы, которые были высказаны в этом случае. Типичные ответы носителя «патологизирующей роли» обычно выражают желаемое направление изменения взаимоотношений в семье и особенно с лицом, заинтересованным в сохранении таких ролей: «Я хотел бы, чтобы он лучше ко мне относился»; «Чтобы, отстал от меня, не придирался»; «Слушался бы меня»; «Не имел бы привычку срывать на мне злость»; «Понял бы, что я тоже человек».
На этом этапе член семьи, с которого начинается психотерапия, прежде всего осмысляет свое желание изменить отношения в семье, свою неудовлетворенность существующим
91
положением, а также тот очень существенный факт, что для изменения отношений в семье необходимо желание другого члена семьи, заинтересованного в сохранении «патологизиру-ющей роли». Опыт показывает, что это осознание своей неудовлетворенности и своего желания изменить существующее положение нередко оказывается нелегкой задачей. В ходе этого этапа возникает страх перед высказыванием своих пожеланий, боязнь, что другие члены семьи узнают об этих пожеланиях, что все будет каким-то образом передано им. В некоторых случаях в начале мотиваци-онного этапа приходится идти на определенное «обезличивание» задаваемых вопросов (типа «Если бы на Вашем месте оказался такой же человек, как Вы, чего бы он больше всего хотел?»).
Выслушивая ответы, психотерапевт стремится побудить отвечающего как можно лучше представить, вербализировать (выразить словами) и эмоционально пережить как возможную просьбу пациента, так и те изменения в семейных отношениях, которые возникли бы в случае ее выполнения. Создаются психотерапевтические условия для того, чтобы в ходе ответов на данные вопросы выразить и отреагировать отрицательные эмоции (прежде всего страх, стыд и агрессию), которые возникают у члена семьи от самой мысли: выразить свое пожелание, оказать влияние на другого члена семьи.
Этап 2. Обучение члена семьи поиску методов воздействия на того члена семьи, который заинтересован в сохранении «патологизирующей роли». Этап начинается с просьбы психотерапевта назвать какое-то не слишком важное дело, лучше всего семейное, которое член семьи, заинтересованный в сохранении «патологизи-рующих ролей», очень не любит выполнять. Обычно называются такие дела, как «убирать комнату», «долго ждать», «идти в какое-либо учреждение улаживать семейные дела», «навещать кого-то из родственников».
Затем предлагается составить список людей, с которыми этот член семьи чаще всего имеет дело; в список обычно включаются ближайшие родственники, наиболее близкие друзья. Далее предлагается представить, что каждый из людей, включенных в список, уговаривает члена семьи, заинтересованного в сохранении «патологизирующей роли», выполнить это «нелюбимое дело»: каким способом, какими словами, как будет вести себя в случае отказа или согласия. Приведем в качестве примера ответы матери 14-летнего подростка-токсикомана.
«Патологизирующая роль» матери — «спасительница сына» Названное матерью нелюбимое дело, которое сын очень не любит выполнять,— это убрагь свою собственную комнату. В число лиц, наиболее часто общающихся с подростком, мать включила себя, друга сына, дядю (бывшего морского офицера), бабушку. Ситуацию, когда каждый из них будет уговаривать подростка, она описала следующим образом: «Я сначала просто сказала бы ему, что надо убрать комнату, а потом начала бы ругаться. Он бы разозлился, хлопнул бы дверью и убежал. Николай (друг), наверно, говорил бы иначе Он бы сказал так: «Слушай, стоит ли из-за такой ерунды еще спорить. Сделай раз-два, убери, раскидай по местам — и делу конец*. Дядя говорил бы поучительным тоном: «Ты же мужчина Настоящий мужчина должен матери помогать!». Бабушка разговаривала бы с ним очень ласково, ведь он у нес любимчик: «Сделай, внучек, ну ведь я тебя прошу»
После того, как член семьи (в данном случае мать) охарактеризовал манеру каждого в ситуации оказания влияния, психотерапевт просит ее проранжировать всех охарактеризованных лиц с точки зрения того, кого скорее всего послушается индивид (в нашем примере -сын).
Основные результаты этого этапа: осознание членом семьи, с которым проводится психотерапия, возможности различным образом оказывать влияние на других членов семьи и того, что окружающие люди также решают задачу поиска психологического подхода.
Этап 3 — обобщающий. Цель его — помочь члену семьи понять психологические особенности инди-
92
вида, заинтересованного в сохранении «патологизирующих ролей», в особенности те психологические качества, которые используются окружающими его людьми для оказания влияния. Делается это^ с помощью серии вопросов, которые задает психотерапевт в связи с результатами прошлого этапа интервью. Обсуждая вместе с членом семьи, как другие убеждали бы выполнить нелюбимое дело,психолог задает вопросы о психологических качествах, побуждающих согласиться с убеждающим. В нашем примере (мать подростка-токсикомана) это выглядит так: после описания, как ответит друг, психотерапевт спрашивает у матери: «А что, Ваш сын, действительно, стыдится спорить из-за пустяка? А правда ли, что ему бывает очень неудобно, если его уличат в этом?» Обсуждая предполагаемые слова дяди, психотерапевт спрашивает мать: «Это правда, что Ваш сын очень хочет выглядеть мужчиной?» Далее психолог просит мать как можно подробнее охарактеризовать эту особенность сына, интересуется, кто еще и как ее использует. При этом психотерапевт всячески старается активизировать деятельность матери, направленную на осмысление, представление психологических особенностей сына, которые нужно использовать для оказания воздействия на него.
Этап 4 — этап пробного изменения. Психотерапевт обсуждает вместе с членом семьи, носителем «патологизирующих ролей», желания, которые были высказаны на первом этапе в отношении влияния на другого члена семьи. Выбирается одно из них, обсуждаются возможности превращения его в реальность. Нередко при этом речь идет о наиболее реальном, осуществимом. Перед членом семьи ставится задача — добиться поставленной цели в каком-то небольшом аспекте взаимоотношений. Делается это для того, чтобы в результате психотерапии возросла его способность оказывать влияние, «почувствовать свою силу».
Успех четвертого этапа, как правило, запускает процесс изменений в семье, интенсивного поиска носителем «патологизирующей роли», путей оказания воздействия на лицо, заинтересованное в сохранении этой роли. В результате постепенно ликвидируется перевес во влиянии последнего.
Одновременно носитель «патологизирующей роли» участвует в психотерапевтических занятиях, направленных на снятие искажения ключевого факта. Наиболее целесообразно проведение групповых занятий, в ходе которых проводится обсуждение анонимных случаев [Либих С. С, 1974j семей с «патологизирующими ролями». В ходе обсуждения психотерапевт обращается к участникам с вопросом: искажение каких представлений членов семьи оказывается необходимым для принятия «патологизирующей роли»?
Успех психотерапии с членом семьи — носителем «патологизирующей роли», уменьшение или ликвидация «перекоса влияния» ведут к постепенному исчезновению этой роли. Это фрустрирует члена семьи, заинтересованного в сохранении ее, порождает обеспокоенный интерес к психотерапии. Этот интерес оказывается исходным пунктом привлечения к психотерапии и его. Основная задача, которая возникает при этом перед семейным психотерапевтом,— добиться осознания собственных нервно-психических нарушений и необходимости психотерапии. В это время нередко усиливается давление на носителя (бывшего носителя) «патологизирующей роли» со стороны члена семьи, заинтересованного в сохранении этой роли. Стойкость, твердость первого на этом этапе — весьма важная предпосылка успеха.
Осознание членом семьи, заинтересованным в сохранении «патологизирующих ролей», собственного нервно-психического расстройства оказывается необходимой предпосылкой для дальнейшей индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на его излечение.
93
ГЛАВА 3
СЕМЬИНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
ИЗУЧЕНИЕ СРМЬИ
И ДИАГНОСТИКА FF. МАРУШРННЯ
Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза, т. е. выявление в жизнедеятельности определенной семьи тех нарушений, которые участвуют в возникновении, хронификации нервно-психического расстройства у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция нервно-психического расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода семейной психотерапии и ее осуществлении).
Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
1. Сложностью семьи как социальной и психологической системы. Семья включает в себя большое число всевозможных отношений, взаимосвязей. В формировании этих отношений участвует значительное количество личностных особенностей членов семьи, социальное окружение семьи, обычаи, традиции, социально-экономические условия и т. д.
2. Отсутствием единого подхода к проблемам семьи, единого понимания ее сущности и структуры. Нет пока единой теории, которая выполняла бы роль теоретического базиса для изучения семьи. Вместо этого ^имеется значительное количество школ, течений, направлений с различными, нередко трудно сопоставимыми, подходами к проблемам семейной психотерапии. Это связано с тем, что семейная психотерапия, в частности методика ее изучения, делает пока еще первые шаги.
3. Предмет изучения семейной психотерапии — семья, область социальной жизни, представление о
94
которой испытывает значительное воздействие обыденного опыта и ко-торя подвержена влиянию социальных стереотипов. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт и считает его единственно правильной моделью для понимания семейных отношений вообще.
4. Затрудняет изучение семьи и скрытность(интимность) многих происходящих в ней событий, а также их изменчивость, отсутствие четких контуров.
Все это ставит перед изучающим семью сложные задачи.
Эти задачи можно разбить на 3 группы:
1) проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее общего вопроса, нужно ли при изуче нии причин определенного нервно-психического расстройства обращаться к семье;
2) система (логика) изучения семьи, играющей ту или иную роль в возникновении и развитии нервно-психического расстройства;
3) пути и методы получения необходимых сведений о семье.
Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае именно семейная психотерапия — вот первый вопрос, с которым сталкивается врач или психолог, обследующий индивида с нервно-психи ческими расстройствами. В современной психотерапии нет единства по вопросу о показаниях к ней. Рекомендации в этом отношении весьма различны в зависимости от школы, которую представляет тот или иной семейный психотерапевт, от семей, с которыми он работает, методов, которые использует. Нами предпринята попытка систематизировать основные факторы, которые называются различными авторами в качестве показания к семейной психотерапии:
1. Вид нервно-психического расстройства. Авторы, указывающие на этот фактор, связывают необходимость применения семейной психотерапии с определенным кругом заболеваний. Речь идет, в первую очередь, о заболеваниях, в отношении которых имеются данные массовых обследований или клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что семейные нарушения играют определенную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще всего упоминаются неврозы, алкоголизм, декомпенсации психопатий и психопатических развитии, суициды, нарушения половой функции [Гузи-ков Б. М. и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978].
2. Успешный опыт применения семейной психотерапии при излечении тех или иных заболеваний. Такой подход исходит из парадигмы: раз однажды это уже оказалось успешным при лечении данного заболевания, то может оказаться таковым и во второй раз, и долг врача — использовать эту возможность. Круг заболеваний, в отношении которых имеются сообщения, что применение семейной психотерапии принесло исцеление или хотя бы «определенное улучшение», довольно широк. Сюда входят, в частности, наркомания, психозы, психопатии и даже эпилепсия [Bach О., 1980].
3. Наличие разнообразных нарушений в семье. Среди нарушений в жизнедеятельности семьи называют острые семейные конфликты, «массивные нарушения коммуникации» [Bach О., 1980], нарушения в правилах семейной жизни и, особенно, так называемые «семейные мифы» [Fer-reira A., 1965].
4. Необходимость коррекции отношений членов семьи к заболеванию и больному. Сюда относятся переживание чувств вины, агрессии по отношению к психически больному члену семьи, помощь членам семьи в том, чтобы пережить стрессовые состояния, например вызванные психозом
одного из членов семьи, попыткой самоубийства [Bach О., 1980].
5. Показатель серьезности случая. Некоторые психотерапевты склонны считать показанием к семейной психотерапии неудачу в применении других методов. Неудача эта побуждает психотерапевта, по их мнению, перейти от методов, относительно простых и нетрудоемких к столь трудоемким и сложным, как семейная психотерапия [Glick L., Kessler D., 1974].
6. Обращение членов семьи за помощью. Необходимость в семейной психотерапии в этом случае связывается с тем, что сам пациент обращается к психиатру или медицинскому психологу с семейной проблемой, например с просьбой помочь в разрешении семейного конфликта или с жалобой на неудовлетворенность своей семейной жизнью. Этот момент упоминают среди прочих показаний к семейной психотерапии S. Walrond-Skinner (1978), О. Bach (1980).
7. Взаимосвязь заболеваний у членов семьи. Речь идет о ситуациях, когда выздоровление одного члена семьи вызывает заболевание другого [Richter H.-E., 1968].
Как видим, показания чрезвычайно разнообразны. Можно ли найти «общий знаменатель» всех этих подходов?
Представляется, что это возможно, если исходить из предложенного нами в начале данной работы понимания семейной психотерапии. В соответствии с этим в центре внимания семейного психотерапевта — семья как фактор психической травмати-заиии личности и ее роль в коррекции последствий психической травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех случаях, когда диагностически установлено, что нарушение в жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий. Такой подход, во-первых, исклю-
95
чает случаи, когда изучение и работа с-семьей преследуют немедицинские цели. Например, уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотерапии ее применение в случае значительных нарушений в жизнедеятельности семьи может быть как медицинским, так и немедицинским. Примером первого может быть коррекция нарушений семейной коммуникации, ставшей первоисточником невротических расстройств у одного из членов семьи; примером второго — коррекция при работе с семьей трудновоспитуемого подростка. Первый случай относится к семейной психотерапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога; второй — педагога или психолога, специализирующихся в области педагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основной факт, необходимый для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.
Необходимо провести четкую границу между двумя видами показаний: к изучению семьи и, в частности, ее диагностическому обследованию, и непосредственно к применению семейной психотерапии.
В случае, когда «нарушение в Жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий», речь идет о показании второго вида, т. е. непосредственно к применению семейной психотерапии. Большинство же показаний, упоминаемых другими авторами, относится к первому виду. Действительно и то, что врачу или психологу известно, что в этиологии данного заболевания могут играть определенную роль семья (1-я группа показаний) и наличие в семье пациента значительных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов семьи (7-я группа) — все это показания к изучению семьи. Именно в ходе этого изучения предстоит выяснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздействие се-
мьи или такового нет. Нам приходилось наблюдать семьи с грубыми нарушениями семейной коммуникации, конфликтами и одновременно нервно-психическими расстройствами у одного из ее членов. При изучении, однако, выяснилось, что эти явления в данной семье не взаимосвязаны. Так, в случае обсессивно-фобического невроза у подростка его заболевание было связано с ситуацией в школе, а не с длительным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.
Показанием к изучению семьи является также обращение членов семьи за помощью, неудача в применении других методов. Вместе с тем эти показания косвенные. В первом случае необходимо выяснить, действительно ли мы имеем дело с медицинской (психотравмирующим воздействием семьи) или другой проблемой (педагогической, психологической, этической), с которой лучше разберется другой квалифицированный специалист. Во втором случае нужно установить, действительно ли неуспех других методов психотерапии связан с тем, что не учитывалось воздействие семьи. Именно эти соображения мы учитывали при разработке «Схемы семейно-терапев-тического изучения семьи», которая будет изложена в конце главы.
Система изучения семьи. Как уже указывалось, семья — весьма сложная по структуре социальная и психологическая система. И задача выявления нарушений, которые инициировали развитие нервно-психического расстройства у одного из ее членов, по трудности нередко сопоставима с поиском иголки в стоге сена. Вследствие этого чрезвычайно важную роль играет выбор правильной стратегии и тактики поиска нарушения. Система изучения семьи должна быть таковой, чтобы каждый новый шаг, во-первых, заметно приближал бы к первоисточнику нарушений; во-вторых, давал бы информацию о наиболее предпочтительном направлении дальнейшего изучения.
96
Отсутствие единого теоретического базиса современной семейной психотерапии приводит к весьма различному пониманию путей изучения семьи. Представители различных школ в одном и том же случае по-разному решают задачи ее изучения.
Автор популярного учебника по семейной психотерапии Ph. Barker (1981) не без юмора пишет, сколь по-разному рассматривался бы один и тот же случай (например, приступ необоснованного упрямства у ребенка) представителями разных школ семейной психотерапии. Представитель «структурной школы» S. Mi-nuchln обратил бы внимание на «слишком проницаемую» границу подсистемы «мать — сын» и «недостаточно проницаемую» — «мать — отец». Представитель коммуникативной школы сосредоточился бы на выявлении нарушений коммуникации в семье и постарался бы показать, как они приводят к психическому расстройству у ребенка. Семейный психотерапевт школы V. Satir сосредоточился бы не на нарушениях, связанных с информацией, а на эмоциональной реакции, которую она вызывает у членов семьи, и т. д.
В современной западной семейной психотерапии, действительно, широко распространено мнение о том, что любой подход хорош и в конечном счете приводит к цели. Семейная психотерапия представляется в этом случае чем-то вроде магазина готового платья, где каждый может подобрать одежду на свой вкус. Естественно, что это вызывает озабоченность и критическое отношение более строго и методически ответственно относящихся к проблемам диагностики ученых. Предпринимаются многочисленные попытки решить проблему изучения семьи «в общем виде», не привязав это решение к рамкам какой-то узкой школы. При этом ставится задача — построить такую диагностическую систему, которая удовлетворила бы (насколько это вообще возможно) представителей самых различных школ и течений.
4 Семейная психотерапия
Обзор и критический анализ этих попыток целесообразен. Во-первых, он позволил бы рельефнее увидеть основные проблемы, возникающие при изучении семьи, и возможные пути их решения. Во-вторых, основные из этих систем отражают не только теоретические соображения, но и немалый практический опыт. Это в большинстве случаев системы, по которым соответствующие специалисты изучали семью на протяжении длительного времени; в ходе этой работы системы совершенствовались и уточнялись.
Эклектический подход. Его представители пытаются решить проблему изучения семьи путем объединения подходов разных школ в общую диагностическую схему. Они в полной мере используют то обстоятельство, что разные школы семейной психотерапии сосредоточиваются, как правило, на анализе и коррекции многообразных сторон жизнедеятельности семьи. Поэтому мысль об объединении и взаимной увязке разных подходов возникает совершенно естественно.
При разработке диагностических схем внимание сосредоточивается на вопросе, какую именно информацию о семье и в какой последовательности психотерапевт должен получить в ходе ее изучения. Все схемы данного типа нацеливают на получение двух видов данных о семье. Во-первых, сведения о семье, которые нужны при работе с ней вне зависимости от того, какая семья и с какой целью обследуется. Так, при работе с любой семьей, конечно же, нужно знать ее состав, возраст ее членов, социальный слой, к которому относится семья, и целый ряд других моментов. Во-вторых, это сведения об отдельных аспектах функционирования семьи, которые считаются наиболее важными в семейной психотерапии.
Рассмотрим известную «модель Мак-Мастерса», разработанную тремя учеными — N. Epstein, D. Bishop, S. Lewin (1962, 1978). Модель («The McMastersmodel») ориентирует се-
97
меиного психотерапевта на изучение 6 аспектов функционирования семьи — это способность к решению проблем, коммуникация в семье, семейные роли, аффективная отзывчивость, аффективная вовлеченность, контроль над поведением.
«Модель Мак-Мастерса» ставит своей целью дать общее и всестороннее представление об изучаемой семье в данный момент. Охарактеризуем каждый из аспектов этой модели:
1. Способность семьи к решению проблем. Выясняется, насколько семья в состоянии решать проблемы, которые перед ней возникают. Авторы исходят из мысли, что какова бы ни была проблема (трудность, противоречие, сложность), с которой сталкивается в своей повседневной жизни семья, к ее членам предъявляются требования: 1) опознать проблему, т. е. понять, что перед ними именно проблема, требующая интеллектуальных и других усилий по ее разрешению. Без этого осознания семья может, например, ощущать неудовлетворенность жизнью, но, не видя проблемы, полагать, что «так и должно быть», и не ставить перед собой вопрос, что должно и может быть иначе; 2) иметь информацию о проблеме (т. е. о ней должны узнать от того, кто первый ее обнаружил, все, кто должен принять участие в ее решении; 3) рассмотреть альтернативные пути решения (плохо, если принимается «первое попавшееся решение»); 4) принять только одно решение (обсуждения не могут продолжаться вечно); 5) решение осуществить; 6) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.
Авторы справедливо указывают, что неспособность семьи к решению проблем вызывает цепную реакцию негативных последствий, общих в разных семьях и при разных проблемах. Причиной несостоятельности в решении проблем может быть нарушение любого из перечисленных этапов.
2. Коммуникативные характери-
98
стики. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности семьи в значительной мере отражает достижения коммуникативной школы. «Модель Мак-Мастерса» предписывает выяснить две важнейшие характеристики коммуникационных процессов в семье: 1) открытость или, напротив, замаскированность информации, которой обмениваются члены семьи. Так, предложение одного из супругов «Пойдем погуляем» является открытым коммуникационно, в то время как выражение «Как насчет подышать свежим воздухом?» — более замаскированный вариант и допускает многообразные толкования (например, как просьба открыть форточку). Если замаскированные высказывания в семье превалируют, можно говорить о стиле замаскированной коммуникации; 2) прямая или косвенная коммуникация. Если «послание» высказывается именно лицу, к которому относится, а не передается ему косвенно, то мы имеем дело с прямой коммуникацией. Таким образом, в схему включены характеристики, от которых зависит успешность коммуникации.
3. Ролевые характеристики. Анализ ролевой структуры семьи включает: выявление функций, которые выполняет та или иная семья, привычные образцы поведения (роли), наличие навыков и умений, необходимых для выполнения роли, правила «приписывания» ролей членам семьи и, наконец, установление ответственности за различные внутрисемейные события.
4. Четвертый аспект — аффективная вовлеченность, объединяет группу переменных, явно связанных с исследованиями школы V. Satir.
5. В центре пятого — характер мотивации, определяющий отношение индивида к семье, его привязанность к ней. Авторы модели диагностического анализа выделяют типы вовлеченности, учет которых наиболее важен в клинической практике, в том числе недостаточный уровень эмоциональной вовлеченности в семью,
«нарцистическая» вовлеченность (в основе эгоцентризм, интерес к семье лишь постольку, поскольку она обеспечивает удовлетворение чувства тщеславия, укрепление самооценки), сверхвовлеченность (индивид эмоционально полностью слит с семьей, неудача или разрушение семьи равносильные его гибели), симбиотическая связь (утрата индивидом способности действовать и жить самостоятельно, полная зависимость в этом отношении от других членов семьи).
6. «Поведенческий контроль» — способ, каким семья оказывает влияние на поведение своих членов, регулирует его (ригидный контроль, хаотический, гибкий и др.).
«Модель Мак-Мастерса» весьма популярна, она получила поддержку многих практиков. Знакомство с ней показывает, что она в состоянии удовлетворить ряд практических потребностей, возникающих при исследовании семьи. Она дает в руки психотерапевту программу первичного изучения семьи, может подсказать, что ему еще неизвестно, о чем у него недостаточное представление. Трудно спорить с тем, что если психотерапевт собрал сведения о семье в соответствии с данной диагностической схемой, то к концу такого исследования он уже неплохо представляет себе семью.
В то же время еще многие важные диагностические проблемы остаются в данной схеме нерешенными:
1. Как соотносятся между собой рассмотренные группы характеристик семьи? Какой взаимосвязи между нарушениями каждой из них можно ожидать?
2. Существуют ли аспекты, не включенные в диагностическую схему; каковы они и в каких случаях их нужно рассматривать?
Фактически выделение именно данных сфер жизнедеятельности семьи отражает не столько важность, значимость их в жизни семьи, сколько внимание, уделенное им представителями основных школ семейной психотерапии.
Проблемный подход. В этом случае проблема отбора параметров, которые должны быть в центре внимания, решается иным путем. Как врач, изучающий определенную болезнь, больше всего интереруется совокупностью факторов, имеющих непосредственное отношение к тому, что организм не справился с определенной нагрузкой (вредностью), так и семейный психотерапевт, изучающий неблагополучную в каком-либо отношении семью, прежде всего выявляет особенности, определяющие неспособность семьи справиться с психической нагрузкой. В схему диагностического анализа семьи при этом включается метод выявления и изучения типовых «слабых мест» семьи. Типичной является диагностическая схема, разработанная американскими психотерапевтами V. Tseng, J. Мс-Dermott (1979) — «трехосевая классификация проблемных семей».
Нарушения развития семьи (первая ось) — это совокупность трудностей, отражающих этапы развития любой семьи (первичная дисфункция), связанная с трудностью установления удовлетворяющих отношений между супругами; проблемы, возникающие с появлением ребенка, с трудными этапами в его развитии, при уходе из семьи выросших детей и смерти близких. Это также осложнения и вариации развития семьи по этапам, семейные кризисы, связанные с оставлением семьи одним из супругов, с повторным браком; хроническая неустойчивость семьи в связи с частыми отъездами одного из ее членов.
Нарушение семейных подсистем (вторая ось): дисфункция в супружеских отношениях (нарушение взаимодополняемости, конфликт интересов супругов, патологическая зависимость одного из них); нарушения в подсистеме «родители — дети»; нарушения в подсистеме «братья — сестры».
Третья ось схемы названа авторами нарушениями функционирования семейной группы. Она включает, во-
99
первых, нарушения интеграции отдельных членов в семье (дезинтеграция семьи; патологически интегрированная семья — случай, когда члены семьи вовлечены в несоответствующие им социальные роли; сверхструктурированная семья — при наличии жесткой системы ролей, ограничивающих инициативу отдельного ее члена, и др.). Это, во-вторых, ряд нарушений во взаимоотношении семьи с окружающим миром (социально изолированные семьи; семьи людей с отклоненным поведением).
Как уже говорилось, схема является «трехосевой», что означает соотношение между проблемами каждой из трех групп, а именно возможность совпадения в семье проблем основных групп, их взаимного усиления.
«Трехосевая классификация» — самая интересная и наиболее последовательная попытка применить проблемный подход при диагностике семьи. Она вооружает исследователя четкой методикой выявления семейных проблем, а также методикой анализа их соотношений. Однако методика не лишена недостатков. Она настраивает семейного психотерапевта на поиск признаков определенных, описанных в рамках методики, проблем вместо того, чтобы анализировать структуру и функции семьи в целом. Такой подход чреват смещением интереса с целостного анализа семьи на своеобразное симптоматическое лечение отдельного семейного «органа».
Факторные модели семьи. К ним относятся диагностические схемы, основные параметры которых выявляются путем факторного анализа. Факторный анализ — это метод математической статистики, дающий возможность «экономного описания» объекта, т. е. выявления таких характеристик объекта, которые позволяют получить максимально полную информацию о нем. Выявляют эти параметры обычно следующим образом: дается возможно более полная ха~ рактеристика (с использованием са-
100
мых разных сведений) определенной группы объектов, например семей, а затем с применением математических процедур выявляется значительно меньшее число характеристик, которые в состоянии столь же полно описать те же объекты. Наряду с факторным анализом для выявления небольшого числа показателей семьи, способных полно охарактеризовать ее, применяются и некоторые другие методы — метод главных компонент, таксономия, интуитивное выделение таких параметров [Айвазян С. А. и др., 1974).
В качестве наиболее известного примера такого подхода опишем «круговую модель», разработанную D. Olson и соавт. (1979) — они выделили два семейных фактора, которые наиболее полно характеризуют любую семью. Это семейное согласие (cohesion) и адаптируемость (adaptability).
Семейное согласие — степень эмоциональной связи между членами семьи. При максимальной выраженности этой связи члены эмоционально взаимозависимы. При минимальной выраженности имеет место далеко идущая эмоциональная автономия каждого члена семьи.
Семейная адаптируемость — характеристика того, насколько гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Авторы полагают, что оптимальным является некоторый промежуточный уровень стабильности. Каждая из этих двух глобальных характеристик семьи может иметь четыре степени выраженности: две умеренные и две крайние. Характеризуя адаптируемость семьи, авторы выделяют следующие степени: ригидная (крайне устойчивая), стандарх-ная (умеренно устойчивая), гибкая (умеренно неустойчивая), хаотичная (крайне неустойчивая). Точно так же четыре степени выделяются и в характеристике эмоциональной вовлеченности. Пересечение этих переменных (учитывая, что каждая степень адаптируемости может сочетаться с любой степенью эмоциональ-
ной вовлеченности) дает 16 типов семей. Сочетание умеренных степеней выраженности дает 4 типа нормальных семей. Например, гибкая и одновременно эмоционально вовлеченная семья будет заметно отличаться от семьи стандартной и слабо эмоционально вовлеченной. Для первой более характерны спонтанные проявления чувств, меньшая взаимная предсказуемость действий, «перепады» эмоционального климата семьи, значительно большее разнообразие форм общения, в том числе взаимного проявления чувств, члены семьи легче находят контакт с детьми, лучше понимают их, им более присуще стремление к игровому, разнообразному проведению досуга. Остальные 12 типов семей, представляющих собой сочетания крайних степеней выраженности основных характеристик или умеренной степени одной с крайней степенью выраженности другой имеют тенденцию к нарушениям. Первоисточником нарушений в семье может оказаться любая из весьма многочисленных сторон ее жизни. Выход вышеуказанных основных или глобальных переменных за определенные рамки (повышенная ригидность отношений в семье, чрезмерная или недостаточная эмоциональная связь) может или вообще не иметь отношения к истинному источнику нарушений в семье, или просто указывать на то, что в данной семье «не все в порядке», т. е. косвенно выявить целую цепь нарушений, возникших под воздействием первичного источника.
Интуитивная таксономия. При таком подходе выделяются определенные типы семей, содействующих возникновению нервно-психических расстройств. Эти типы выделяются, основываясь прежде всего на интуиции, опыте работы с семьями, успехами в их коррекции.
Стало уже вполне привычным подчеркивать огромное значение опыта психотерапевта в семейной психотерапии. Результаты исследований процесса и эффективности семейной
психотерапии дают значительный материал для подтверждения, в общем, простой истины, что в случае семейной психотерапии, как и в любой другой сфере человеческой деятельности, опытный человек проводит ее лучше, чем малоопытный новичок. Данные исследований эффективности семейной психотерапии подтверждают, что вне зависимости от принадлежности психотерапевта к той или иной школе возрастание его опыта ведет к повышению эффективности психотерапии [Framo L., 19821.
Отсюда, во-первых, повышенное доверие к специалистам в области семейной психотерапии, имеющим значительный опыт, и, во-вторых, их доверие к себе, своей интуиции и опыту. На этой психологической основе и возникают многочисленные типологии семей, отражающие во многом интуитивные представления ведущих специалистов в области семейной психотерапии.
Эти типологии содержат, как правило, небольшое (не более 7) количество семей. Каждый из типов сопровождается емким, обычно весьма ярким и хорошо опознаваемым описанием. Известные явления семейной патологии рассматриваются как результат принадлежности семьи к тому или иному типу. Диагностика семьи в значительной мере сводится к установлению того, к какому же типу данная семья относится.
Обосновывая эту типологию, ее авторы обычно ссылаются на значительный опыт работы и большое число обследованных семей.
Примером такого подхода может быть типология, разработанная исследователями Института им. В. М. Бехтерева. «В основу исследования,— пишет автор типологии,— положены наблюдения в процессе семейной психотерапии над 60 супружескими парами, в которых как минимум один из супругов болен неврозом... В процессе исследования мы пришли к выводу, что наиболее существенной и содержательной харак-
101
теристикой совместной деятельности супругов является стиль супружеских взаимоотношений. Под стилем понимается устойчивая совокупность свойств, присущих данному взаимодействию на протяжении длительного времени... При всем разнообразии индивидуальных стилей они, по нашим наблюдениям, могут быть условно сгруппированы в три основных типа, которые мы обозначаем как «соперничество», «псевдосотрудничество» и «изоляцию» [Мишина Т. М., 1978].
Отнесение семьи к тому или иному типу осуществляется неформализованно, на основе учета соотношения значительного числа характеристик, в том числе мотивационных структур, составляющих содержательную сторону противоречия в совместной деятельности, способов компенсации, позволяющих паре устойчиво существовать, несмотря на наличие этого противоречия, обстоятельств, вызывающих декомпенсацию и др.
Другим примером такой «интуитивной таксономии» является типология «семей, имеющих нарушения», разработанная ученым ГДР R. Werner (1980). Им выделены, в частности, динамическая (сверхподвижная, характеризующаяся полным отсутствием устойчивости, определенности ритма жизни и взаимоотношений), неуверенная (с многочисленными реакциями страха по отношению к окружающему миру, склонная к боязливому подавлению внутренних конфликтов, с ярко выраженной ипохондричностью),сверхустойчивая (с доминирующим значением в жизни семьи устоявшихся привычек, семейной рутины, устойчивых и не изменяемых даже в случае крайней необходимости способов поведения и общения), летаргическая семья (ослабленность мотивационных сфер семьи, полное отсутствие инициативы, нежелание вкладывать силы в какую-либо сферу жизни, склонность при решении всех проблем идти по линии наименьшего сопротивления), демонстративная
102
семья (семья, полностью ориентирующая свою жизнь на создание определенного впечатления у социального окружения).
Интуитивная таксономия как подход к диагностике семьи имеет ряд важных преимуществ. Такой подход вообще характерен для начальных стадий изучения какой-либо сферы социальной действительности. Нужно напомнить, что именно интуитивное выделение типов ознаменовало начальный этап развития психологии. Интуитивно создаваемые типологии сыграли большую роль в развитии психиатрии, особенно учения о психопатиях. Отталкиваясь от описаний типов «циклотимиков», «шизо-тимиков», «экстравертов», «интровертов» и т. д., исследователи разработали позднее соответствующие, более строгие, психологические характеристики, создали научный инструментарий для их изучения и выявления.
Интуитивно выделенные типы помогают врачу или психологу тем, что активизируют его интуицию, столь важную для понимания семьи. Весьма положительную роль играют типологии в ходе семейного просвещения и рациональной психотерапии. Знакомство с семейными типологиями для многих людей является важным шагом в разрушении представления, основанного на здравом смысле, что все семьи психологически одинаковы (хотят одного и того же, боятся одного и того же, зависят от одних и тех же обстоятельств).
В то же время данный подход имеет и свои недостатки. Интуитивно выделенные типы, как правило, не соответствуют ряду требований научной типологии. Так, чаще всего не соблюдается требование единства критерия. Один тип обычно выделяется по одним признакам, другой — по другим. Отсюда взаимное наложение типов, наличие многочисленных «смешанных вариантов». Диагностические критерии типологий бывают, как правило, нестрогими. Правильность отнесения семьи к
тому или иному типу в значительной мере определяется искусством психотерапевта.
Таким образом, в настоящее время существуют различные подходы к выбору направления семейного диагноза, отбору круга характеристик, на которые должно быть обращено основное внимание при поиске причин нарушений в семье. Каждый из этих подходов имеет свои положительные стороны и свои недостатки. Именно в установлении соотношений достоинств и недостатков различных подходов нужно искать пути их рационального использования.
Так, подход в духе «модели Мак-Мастерса» с ее подробным многосторонним обследованием семьи наиболее уместен в случаях, когда необходимо ее глубокое изучение и есть основание считать, что нарушены различные стороны ее жизнедеятельности, и, наконец (учитывая длительность такого подхода и большую трудоемкость), если есть необходимые условия для исследования. В противоположность этому методы, основанные на изучении главных характеристик, более приемлемы для оперативного изучения семьи. Проблемный подход применим в случаях, когда есть основания полагать, что нарушения в жизнедеятельности семьи связаны с неспособностью ее решить какую-то проблему, причем эти нарушения достаточно локализованы, не охватывают семью в целом.
Диагностические проблемы получения информации о семье. Исследователю нужно не только знать, какую именно информацию нужно получить (этим определяется направление диагностического исследования). Установив, какие сведения о семье нужны, он должен еще и получить их, выявить нужные ему обстоятельства. Например, если при изучении источников определенного нервно-психического расстройства нужно получить сведения об уровне удовлетворенности члена семьи, перед исследователем возникает следующий вопрос — как выявить этот уровень
удовлетворенности? Решение этого вопроса связано как минимум с тремя проблемами: 1) проблема интимности. В соответствии с моральными, эстетическими нормами, обычаями и традициями нашего общества, ряд сфер жизни семьи покрыт пеленой интимности и поэтому труднодоступен для посторонних людей; 2) проблема изменчивости. Мнбгие события семейной жизни протекают быстро, не задерживая на себе внимания, легко ускользают даже от опытного и тренированного наблюдателя; 3) многие явления, представляющие интерес для семейного психотерапевта, «разбросаны» в разных сферах жизни семьи, в разные моменты ее существования. Например, такой феномен, как подчинение одного члена семьи другому, проявляется не непрерывно, а лишь в определенные моменты жизни семьи, отдаленные друг от друга. В нашем примере они проявляются в моменты, когда у подчиненного члена семьи возникает желание поступить по-своему и это не соответствует планам доминирующего.
Семеййые психотерапевты упорно ищут пути решения всех трех проблем.
Проблема полноты информации, преодоление барьера интимности. Беседуя с членами семьи, наблюдая за ее жизнью, психотерапевт стремится создать все условия для того, чтобы дать им возможность без стеснения и полно раскрыть жизнь своей семьи. Как и в других видах психотерапии, это достигается соответствующим отношением психотерапевта, его благожелательностью, готовностью без стеснения и ограничений обсуждать даже наиболее щекотливые вопросы, а также тем, в какой мере он сумел создать у члена семьи уверенность в том, что психотерапевт правильно понимает его, что у него нет другого «затаенного» мнения об услышанном от пациента и, наконец, что все услышанное останется полной тайной.
Психологические барьеры к уста-
103
новлению контакта с психотерапевтом настолько глубоки и разнообразны, что нередко их обнаружение и обход требуют большого искусства и, по крайней мере, на первом этапе установления глубокого контакта напоминают движение вслепую.
Не удивительно, что семейные психотерапевты пытаются найти альтернативные пути обеспечения полноты информации; один из них — техника так называемого «присоединения к семье», разработанная американским психотерапевтом
S. Minuchin (1981), Техника эта предполагает более или менее длительное присоединение психотерапевта к семье. Оно включает в одних случаях совместное проживание с семьей, в других — совместное проведение досуга на протяжении какого-то времени. Такое присоединение дает психотерапевту совершенно уникальную возможность наблюдения семьи в ее повседневных условиях и привычных взаимоотношениях. S. Minuchin же описал разнообразные приемы, облегчающие присоединение к семье. Так, прием «аккомодации» сводится к тому, что психотерапевт, не пытаясь внести каких-либо изменений в жизнь семьи, напротив, старается усвоить «неписанные правила» ее жизни и стремится проверить правильность своего понимания их сознательным применением. Прием «поддержания» заключается в том, что психотерапевт выявляет существующую в семье структуру отношений и действует только через нее. Например, если в определенной семье мать является лидером, то контакт с детьми психотерапевт устанавливает только через нее. Прием «мимезиса» включает попытки воспроизведения стиля общения семьи, вплоть до употребления тех же слов и оборотов. Нетрудно понять, что все описанные и многие другие приемы ориентируют психотерапевта на крайнюю осмотрительность при присоединении к семье, удерживают его от соблазна необдуманного психотерапевтического вмешательства, который очень силен,
104
когда психотерапевт непосредственно наблюдает жизнь семьи. С другой стороны, данные приемы нацеливают психотерапевта (по крайней мере, на диагностической стадии) на возможно полное слияние с семьей, ибо только оно даст ему ценнейшую возможность не только понять, но и на себе почувствовать то, что в ней происходит.
Нет никаких сомнений, что организация непосредственного наблюдения за жизнью семьи, попытка практически освоить правила, регулирующие ее взаимоотношения, дает значительные возможности в изучении семьи, понимании ее. Методика «присоединения» произвела большое впечатление на психотерапевтов различных школ как наиболее смелая и последовательная. Все чаще в печати появляются сообщения о различных формах соучастия психотерапевтов в жизни семьи. Одной из форм такого соучастия являются, например, совместные семейные психотерапевтические лагеря.
Проблема изменчивости психологической информации о семье. Как указывалось ранее, многие аспекты взаимоотношений в семье трудноуловимы в силу своей привычности и, соответственно, мимолетности. Это в особенности касается таких сторон, как взаимная коммуникация, выражение эмоций, привычные .реакции членов семьи на различные события внутрисемейной жизни. Выявление этих особенностей тем более необходимо, что именно малеосознаваемая часть семейных отношений оказывает наименее управляемое воздействие на членов семьи, на их представления друг о друге, на интерпретацию ими содержания сообщений, просьб, замечаний.
Понятно, что с самого начала развития психотерапии возникала необходимость в технике, позволяющей увидеть происходящее в «замедленном темпе». Этой цели служит главным образом магнитофонная и видеозапись. Первые сообщения о применении видеозаписей в психотерапии
появились в 1973 г. [Beck D., 1973]. После этого интенсивно изучались терапевтические и диагностические возможности видеозаписи при осуществлении семейной психотерапии [Heitn E., Steiner S., 1979; Scholz M., 1980].
Видеозапись обычно осуществляется в ходе совместного выполнения членами семьи какого-либо задания, которое им дал психотерапевт. Это могут быть обсуждение какого-либо вопроса, совместная деятельность. Важно, чтобы задание вовлекало членов семьи, требовало от них определенной активности и внимания В этих условиях во взаимодействие членов семьи активно проявляются привычные для них образцы поведения, коммуникации, сотрудничества. Видеозапись создает широкие возможности выявления и изучения этих привычных реакций. Так, уже непосредственный просмотр полученного материала с членами семьи позволяет обнаружить источники нарушений .коммуникации, взаимодействия. В качестве иллюстраций такого непосредственного диагностического эффекта приведем высказывания участников семейной психотерапии, проводившейся М. Scholz (1980). Авторитарно ведущий себя отец после просмотра видеозаписи заявляет; «Когда я себя таким увидел, то мне стало понятнее, что чувствует мой сын и почему он вечно ершится " передо мной. Наверно, дома я еще хуже». Подчеркивая значение полученной во время семейной видеотерапии информации, другая участница заявила: «Каждый раз, когда я попадаю в похожую ситуацию, я думаю, а как бы это выглядело по телевизору. Не все из того, что Вы (психотерапевт) мне говорили, я помню, но вот то, что я увидела, я запомнила все».
Для анализа видеоматериалов разрабатываются специальные оценочные шкалы. Шкалы эти содержат перечень того, что нужно учитывать, наблюдая на видеоленте семью, выполняющую то или иное задание.
В качестве примера рассмотрим шкалу «отношение», разработанную М. Scholz (1980). Шкала призвана выявлять эмоциональные взаимоотношения между членами семьи на невербальном уровне. Известно, что, хотя словесно члены семьи могут выражать самые положительные чувства, несловесно (поведением, жестами, интонацией, мелкими особенностями обращения) могут выражаться чувства, прямо противоположные. Видеозапись и наблюдения с помощью упомянутой шкалы дают уникальную возможность зримо наблюдать эту сторону семейных взаимоотношений. В соответствии со шкалой «отношение» можно выделить следующее:
1. Характер телесных контактов. Например, при исследовании отношения родителей к детям о том, что имеется «принятие», свидетельствуют касания, поглаживания, дружеские толчки.
2. Особенности контакта глазами. О наличии «принятия» свидетельствуют постоянные контакты глазами, сопровождаемые улыбкой.
3. Особенности интонации (принятие: мягкий тон, отсутствие категоричности).
Другие разделы шкалы учитывают скорость речи, физическую дистанцию, которая выдерживается при общении. Применение видеозаписи создает возможность тщательного изучения многих сторон жизни семьи, выявить то, что при обычном обследовании ускользает из внимания.
Проблема разбросанности данных. Многие явления, интересующие психотерапевта, проявляются не концентрированно, а «разбросанно», в разные моменты жизни семьи и в разных сферах ее жизни.
Выход при их выявлении в том, чтобы создавать специальные экспериментальные ситуации, поведение индивида в которых свидетельствует о наличии или отсутствии интересующего явления. Примером такой ситуации может служить обсуждавшееся выше исследование взаимной
105
прогностической эмпатии супругов. В ходе семейной психотерапии психотерапевту приходится наблюдать ситуации, в которых один из супругов должен правильно понять мысли, чувства другого, обнаружить определенный уровень эмпатии. Однако этих ситуаций может быть недостаточно, они могут быть двусмысленными, допускающими различные толкования. Специальное же исследование дает возможность на протяжении относительно короткого времени многократно наблюдать проявление прогностической эмпатии, хорошо изучить ее особенности.
Другая возможность изучения свойств, проявляющихся нерегулярно,— это применение опросников, опирающихся на самооценку супругов. В нашей стране, как и за рубежом, проделана значительная работа по разработке различного вида опросников. Созданы методики для оценки уровня благополучия супружества, удовлетворенности браком, таких аспектов супружеских отношений, как понимание партнера, его эмоциональной привлекательности и уважения к нему, ролевых ожиданий в браке (в аспекте воспитания детей, организации быта, интимных отношений, эстетических ценностей, изучения конфликтности отношений) [Волкова А. Н., 1985]. Опросники дают возможность быстро получить информацию о самых разнообразных аспектах семейных отношений. В то же время надежность этих опросников нередко в значительной мере зависит от способности членов семьи к самонаблюдению, адекватному восприятию различных сторон жизни своей семьи. Исследования самовосприятия и самопознания людей, интенсивно проводящиеся в последнее время, свидетельствуют о том, что при наблюдении нерегулярных и слабоконцентрированных событий в своей собственной жизни индивид сталкивается со значительными трудностями [Kozielecki J., 1976]. Трудности возникают и в силу «искажения перспективы наблюдателя».
106
Индивид, наблюдающий за собой, многое воспринимает не так, как сторонний наблюдатель (Heckhausen H., 1986]. Это и многое другое приходится учитывать, используя данные самоотчетов и самохарактеристик членов семьи.
Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических расстройств. Приводим методику изучения семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки к семейной психотерапии, а также в ходе ее. Методика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диагностического изучения семьи. Это описание включает характеристику основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть использованы при этом. Основные требования, которые ставились при разработке методики,— это прежде всего последовательность. Она должна обеспечивать такой ход исследования, чтобы не возникало «лишней работы», т. е. чтобы каждый этап как можно более приближал к выявлению искомых нарушений и в то же время давал возможно больше информации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.
Этап 1. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Предварительное знакомство. Продолжительность этапа — первые 10—15 мин знакомство с семьей, точнее, с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию либо сами обратились к психиатру с такой просьбой. Он включает установление внешних признаков наличия психо-травмирующего семейного отношения. Признаки эти следующие: заболевание одного из членов семьи. Речь идет о заболеваниях, в этиологии которых возможно участие семьи. Это прежде всего различные формы неврозов и психосоматических заболеваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые
аффективные реакции, нарушения половой функции,алкоголизм,суициды и другие нервно-психические расстройства. Общая их особенность — это то, что их источником может быть психическая травматизация [Канторович Н, В., 1967]. При наличии других заболеваний учитывается возможная роль семьи в их хронифика-ции или в ходе коррекции. Наличие в семье у пациента, имеющего определенное нервно-психическое расстройство, внешних признаков нарушения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом. В беседе выясняется наличие конфликтов, уровень удовлетворенности семейной жизнью, ее напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и характеристика эмоциональных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи. Указанием на возможность такой связи является, в частности, соответствие между характером заболевания и нарушениями в семье. Так, если пациент болен неврастенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психического напряжения в семье, то это воспринимается как соответствие.
Этап 2. ббщее знакомство с семьей. Основная цель этапа — формирование у психотерапевта верного общего представления о семье. Речь идет о способности правильно представить различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях — это свободная беседа: психотерапевт дает возможность члену семьи взять инициативу в беседе в свои руки; в других — задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направление и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний
о семье, установить, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.
Чрезвычайно важен на этом этапе выдвинутый нами принцип «контролируемого формирования представления о семье». Необходимость выдвижения этого принципа связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный, опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и общения профессионального. Поэтому очень важно иметь возможность проконтролировать себя, выяснить, насколько возникающий у него образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношения в ней близки к реальному, насколько хорошо удалось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого нами использовался следующий методический прием — в ходе первой встречи члены семьи заполняли одну из анкет в данном приложении. Анкета до некоторых пор не анализировалась, а позднее, когда у психотерапевта складывалось ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет взаимоотношения в ней, он пытался ответить на вопросы анкеты за отдельных членов семьи и затем сравнивал их с действительными. При этом от психотерапевта требовалось хорошее представление уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего и его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удавалось угадать 80 % ответов, то делался вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, у него имеется достаточно надежная мыслительная модель изучаемой семьи. При угадывании 60 % ответов и менее знание семьи считалось явно недостаточным.
При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изуче-
107
ния семьи (создания общего представления о ней) перед психотерапевтом возникает картина семейной жизни, в значительной мере «откорректированная» членами семьи. Даже если психотерапевт, по S. Minuchin, будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, это будут далеко не те отношения, которые существуют в его отсутствие. В еще большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семейной жизни. Чрезвычайно поучительны в этом отношении исследования так называемого «самосознания» человека и его влияния на поведение. Они показали, что человек значительно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда чувствует себя объектом наблюдения [Heckhausen H., 1986]. В этом случае его поведение значительно приближается к тому, каким он представляет себя/, невербальное поведение по своему характеру приближается к вербальному; человек ведет себя не так, как обычно, а так, как он привык думать, что ведет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, отмечается даже тогда, когда наблюдателем является сам индивид. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в совершенно сходных ситуациях в помещениях без зеркал и оборудованных зеркалами [Du-vall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al., 1978].
Рассмотрим ряд обстоятельств, искажающих показываемую или рассказываемую членами семьи картину их жизни («семейные фильтры»):
1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеются определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи; они испытывают дискомфорт, если семейные отношения не таковы, какими должны быть. Как характер представлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаружи-
108
вает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажающее влияние нормативных представлений может быть весьма различным. В одних семьях оно очень сильно, в других — значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.
Нами разработана методика, цель которой помочь семейному психотерапевту сформировать правильное представление о «нормативном фильтре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 6). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем фактов, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточке. Члену семьи предлагается ознакомиться со всеми карточками и ответить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как бы изменилось Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжируются от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами по этой методике изучены 42 человека (30 женщин и 12 мужчин — все взрослые). При обработке данных была предпринята попытка с помощью специальной математико-статистической процедуры установить, насколько совпадает ранжирование карточек по уровню «позорно-сти» у исследовавшихся членов семей. Для этого рассчитывался коэффициент ранговой конкордации (И) по М. Кенделу (1975). Вопреки ожиданиям, расчет показал низкую степень согласованности того, как ранжируют карточки разные люди. Факты, которые одним кажутся наиболее «позорными», для других таковыми не являются. Это свидетельствует о том, что представления членов семьи очень различны и, следовательно, необходимы их изучение и учет при проведении семейной психотерапии.
Анализ того, как члены семьи разложили карточки, дает семейному
психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании, т. е. при опросе членов семьи, наблюдениях за их поведением и т. д.
Другой вариант выполнения методики используется тогда, когда нужно выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивления» в данной семье, т. е. насколько исследуемые чувствительны к фактам, свидетельствующим в негативном плане о семье. В этом случае инструкция по раскладке звучит иначе: «Прошу Вас сгруппировать карточки: в правую крайнюю стопку положите те «факты», которые очень «позорны»; в левую — те, что совсем не «позорны» и чем даже можно гордиться; в середину — средние». В качестве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рассматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество карточек в правой стопке, тем в общем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивления» — важный показатель, во многом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Людмила Д. (см. наблюдение 2 в разделе, посвященном межличностной коммуникации в семье) длительное время положительно характеризовала свои взаимоотношения со свекровью, утверждала, что свекровь помогает ей, тратит время, здоровье и т. д. Одной из важных причин, затруднявших исследование, был высокий уровень «внешненормативного сопротивления»; 90 % карточек (второй вариант методики) она отнесла к «крайне позорным».
2. Значение общей картины жизни семьи во взаимоотношениях членов семьи — это второй важный «фильтр», искажающий представление о семье, которое демонстрируют члены семьи. Положение в семье (состояние отношений в ней, материальное положение и т. д.) — важный аргумент в супружеских спорах. Как только в семье появля-
ется посторонний наблюдатель (психотерапевт) , эта функция «положения в семье» становится еще более выраженной. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с фактом, когда в ходе беседы с психотерапевтом члены семьи преувеличивали конфликтность взаимоотношений в своей семье, неблагополучие у одного из членов семьи. Причины этого преувеличения оказывались самыми различными: обвинение по адресу другого супруга («Это из-за него сложилось такое положение»), стремление убедить другого супруга в необходимости каких-то решительных мер по исправлению существующего положения, желание привлечь к себе внимание, повысить свою роль в руководстве семьей.
Степень описанного «искажения» представления о семье, которое демонстрирует тот или иной ее член, может быть весьма различной. Так, в семье, где имеет место острый конфликт, нередко наблюдаются прямо противоположные мнения не только по поводу того, что должно быть в семье, но и того, что есть. Конфликтующие, описывая одни и те же стороны жизни семьи, искренне и убежденно 'рисуют совершенно разные картины.
Установить выраженную заинтересованность в искажении тех или иных представлений о жизни семьи психотерапевт может по косвенным признакам. Это, во-первых, наличие у другого (других) члена семьи противоположной точки зрения, то обстоятельство, что он иначе излагает те же факты; во-вторых, склонность члена семьи, демонстрирующего свои представления о жизни семьи, делать немедленные и достаточно однозначные выводы из того, о чем он говорит, что он описывает. Так, весьма вероятно, что родитель, описывающий поведение своего сына и завершающий свой рассказ решительным утверждением, что должны быть приняты срочные меры, сгущает краски. Это связано с тем, что описываемая им картина «функциональная», т. е. ставит
109
своей целью убедить в чем-то психотерапевта; в-третьих, наличие сопротивления со стороны члена семьи осторожным выводам психотерапевта, если они противоречат общей тенденции рассказа. В том же случае (родитель, рисующий неприглядную картину поведения сына) на осторожное замечание психотерапевта, что все не так уж страшно, последуют энергичное возражение и добавление новых подробностей плохого поведения.
Истинное положение семьи сложно преломляется через описанные и иные «фильтры» и предстает в рассказах и наблюдаемом поведении членов семьи в искаженном виде. Задача психотерапевта на данном этапе — хорошо-изучить эти «фильтры» информации и уметь учесть их искажающее воздействие.
Этап 3. Выявление психотравмиру-ющей ситуации. Психотерапевт, опираясь на имеющееся у него достаточно надежное и полное представление о семье, сосредоточивает силы на выявлении психотравмирующей ситуации. Он пытается дать ответ на вопрос, какие из многочисленных сторон семейных отношений воздействуют на индивида психотр'авмиру-юще.
На первом этапе (до общего знакомства с семьей) психотерапевт нередко испытывает «дефицит гипотез» — трудно предположить с достаточной уверенностью, что именно в жизни данной семьи могло оказать психотравмирующее воздействие. Так, при первом знакомстве с семьей Людмилы Д. (диагноз «неврастения») она характеризовала взаимоотношения со свекровью как очень хорошие, рассказала о помощи в ведении хозяйства и уходе за ребенком. Не было видно значительной перегрузки в ведении домашнего хозяйства, которая могла стать источником нервного истощения; ровны и бесконфликтны были взаимоотношения с мужем. В жизни семьи не просматривались обстоятельства, которые могли бы стать источником
110
нервного истощения. По окончании же второго этапа изучения семьи положение психотерапевта обычно бывает совершенно иным. После того, как он уже хорошо познакомился с семьей, подробно и ярко представляет ее жизнь, «подозреваемых», как правило, оказывается даже слишком много. В этот момент психотерапевт, основываясь на своем знании семьи, может назвать десятки обстоятельств из ее жизни, которые, в принципе, могли оказаться психо-травмирующими. Так, в случае Людмилы Д. было основание предполагать, что значительную роль в возникновении нервного перенапряжения сыграло известие о случайной связи мужа во время пребывания в гостях у ее родителей. Вполне можно было предположить, что этот удар «выбил ее из колеи», у нее «опустились руки», и это одновременно с большой нагрузкой в семье привело к заболеванию. У психотерапевта были также основания предположить, что она сама создает перегрузку в хозяйстве для того, чтоб компенсировать комплекс неполноценности деревенской жительницы, попавшей в большой город. Вполне можно было ожидать от нее стремления доказать, что она, хоть и из деревни, но тоже может вести хозяйство «на высшем, уровне». Логично, опять же основываясь на характере Людмилы Д., было предположить, что нарастание чувства ответственности после рождения ребенка «ударило по месту наименьшего сопротивления» — нерешительности и ответственности, и это привело к перенапряжению в домашнем хозяйстве и т. д.
Это «изобилие версий» после второго этапа изучения семьи нам кажется явлением положительным. Действительно, чем шире круг предположений, которые выдвигает психотерапевт, тем выше вероятность, что среди них окажется и истинное. В силу этого нужно не бороться с изобилием версий, а, напротив, всячески стимулировать их выдвижение.
На данном этапе изучения семьи весьма важно выявить и проверить все потенциальные психотравмирую-щие ситуации. Оценка их осуществляется путем выдвижения и проверки того, что можно назвать диагностическими гипотезами. Рассматривая каждую потенциальную психо-травмирующую ситуацию, психотерапевт пытается ответить на вопрос: «Что должно наблюдаться в жизни данной семьи и поведении ее членов, если источником психотравматиза-ции является именно эта ситуация?». Например, если значительную роль сыграло, согласно первому предположению, известие о супружеской измене мужа, то в этом случае должна была бы наблюдаться явная зависимость симптоматики и признаков переутомления от даты, когда Людмила Д. узнала о проступке мужа. Можно было ожидать аффективной реакции в ходе разговора о супружеских изменах, изменения взаимоотношений с мужем. Все эти возможные последствия, которые должны были бы наблюдаться, если бы было верно первое предположение, и есть диагностические гипотезы. Диагностические гипотезы выдвигаются, как правило, по всем основным потенциальным нсихотравмирующим ситуациям. Затем собирается материал для их проверки. Так, в вышеуказанном примере первое предположение, несмотря на его вероятность, оказалось неверным. Зависимости симптоматики от известия об измене мужа не наблюдалось, аффективных реакций на темы, связанные с супружеской изменой, не было. Реакция Людмилы Д. на измену мужа, действительно, была «в пределах нормы». Основную вину за происшедшее она возлагала на родителей, в гостях у которых был муж и которые измену «допустили». Зато полностью подтвердились все диагностические гипотезы, выдвинутые для проверки предположения, что психотравми-рующей является опека свекрови и далее — «соперничество» за ребенка.
Выдвижение и проверка диаг-
ностических гипотез не только дают возможность «локализовать» психо-травмирующую ситуацию, выявить, какие именно из многочисленных потенциальных травмирующих факторов в действительности имеют место, но и дают материал для того, чтобы ярко представить себе чувства пациента в этой ситуации.
Этап 4. Коррекционный семейный диагноз. К этому времени психотерапевт хорошо представляет себе семью пациента и психотравмирую-щую ситуацию. Цель этапа — ответить на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изменению психотравмирующей ситуации, снятию ее психотравматичности. Ведущим здесь является мысленное экспериментирование. Психотерапевт пытается получить ответ на следующих два вопроса:
1. При каком состоянии основных семейных систем (представлений о . семье, коммуникаций, эмоциональной идентификации, структурно-ролевых отношений) возникли бы условия для успешного разрешения психотравмирующей ситуации? Что произошло бы, например, в данной семье, если бы взаимопонимание супругов было лучше? Сохранилась бы или нет психотравмируюодая ситуация?
Например, в случае Людмилы Д. рост взаимопонимания привел бы к разрешению психотравмирующей ситуации. В других же психотрав-мирующих ситуациях к ее разрешению нужны другие механизмы коррекции. Например, в случае семьи Серафимы 3. к этому привело совершенствование эмоциональной идентификации в семье. Задача психотерапевта на четвертом этапе — основываясь на знании семьи, характеристике ее «мысленной модели», решить, что произойдет при коррекции коммуникации, взаимного представления, механизмов интеграции, взаимного влияния. Успешность решения этой задачи в значительной мере зависит от того, насколько полным было общее
111
знакомство, с семьей (2-й этап изучения) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (3-й этап). Опыт показывает, что, если прогностическая эмпатия психотерапевта по отношению к членам семьи достигает 80 %, то он успешно справляется с задачей «мысленного экспериментирования» и устанавливает наиболее желательное направление коррекции семьи.
2. Чем обусловлено неудовлетворительное состояние семейной системы, которую необходимо подвергнуть коррекции? Так, если в результате диагностического исследования оказывается, что желательна коррекция системы межличностной коммуникации, то необходимо поставить следующий вопрос — каковы барьеры коммуникации, факторы, затрудняющие ее, делающие ее менее эффективной? Если же желательна коррекция системы семейной интеграции, возникает вопрос: что ей мешает? При установлении состояния семейных систем в изучавшихся нами семьях и выявлении факторов, нарушающих их функционирование, мы широко использовали специальные психологические методики, приведенные в соответствующих разделах (см. гл. 2).
Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг семейного психотерапевта, «алгоритмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача — дать «скелет» медицинского изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изучения семьи должны, как нам представляется, иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завершение любого из этапов — источник ошибок в изучении и, в частности, диагностике. Опыт показывает, что психотерапевты нередко недостаточно внимания уделяют 2-му этапу —
112
общему знакомству с семьей. Вместо этого они «рвутся» к 3-му — установлению нарушения в жизнедеятельности семьи без ее глубокого изучения в целом. Результатом являются, во-первых, трудности в установлении потенциальных психотравмирующих ситуаций и, во-вторых (и в особенности) , неспособность к мысленному эксперименту — установлению предпочтительных путей коррекции семейных отношений на 2-м этапе. Из-за трудностей в выявлении потенциальных психотравмирующих ситуаций психотерапевт нередко не определяет действительную психо-травмирующую ситуацию. Несовершенство мыслительного эксперимента приводит к тому, что путь коррекции оказывается неверным.
МЕТОДЫ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
После того, как в ходе изучения семьи установлено семейное нарушение, приступают к его коррекции. С этого момента начинается семейная психотерапия в наиболее узком смысле этого слова, а именно — организация воздействия на отдельных членов семьи и семью в целом с целью достижения желаемых изменений в их жизни. Всю совокупность проблем, возникающих при этом, можно подразделить на 3 группы:
— формирование правильного отношения семьи к семейной психотерапии, в частности создание мотивов к участию в ней;
— общие черты организации и проведения психотерапии;
— методики семейной психотерапии.
Формирование позитивного отношения к семейной психотерапии. Участие в семейной психотерапии ставит перед членами семьи нелегкие задачи. Во-первых, организационные: необходимо найти время и возможности для ее проведения. Психотерапия, как правило, проводится
после работы, т. е. в вечернее время, когда могут присутствовать все члены семьи. Перед каждым занятием членам семьи приходится преодолевать усталость и желание провести время иным образом. Во-вторых, задачи эмоциональные. Участие в семейной психотерапии (особенно в самом начале) с неизбежностью порождает чувство неуверенности, неопределенности, сопротивления и нежелания раскрывать некоторые стороны жизни своей семьи. Происходит актуализация семейной неудовлетворенности, конфликтных взаимоотношений. Семейная психотерапия с неизбежностью «ворошит» сложившиеся взаимоотношения, и это может стать источником фру-страции. Наконец, перед членами семьи возникают задачи интеллектуальные. Вместо получения готовых советов членам семьи приходится участвовать в обсуждениях, выполнять упражнения, задания и т. д. В силу всех этих обстоятельств семейная психотерапия может быть успешной только в том случае, когда у членов семьи имеется сильная и устойчивая мотивация к участию в ней.
Организация таких мотивов в психотерапии взаимосвязана с проведением первого занятия. Первое занятие (встреча, сеанс) является определяющим и с точки зрения значимости для дальнейшего хода семейной психотерапии, и с точки зрения трудности проблем, с которыми сталкивается психотерапевт. Именно в ходе первой встречи у члена семьи возникает представление о семейной психотерапии. Это представление в значительной мере определяет, будет ли он участвовать в ней в дальнейшем; через призму этого представления он как бы предугадывает дальнейший ход психотерапии.
На практике нам довольно редко приходилось сталкиваться с ситуа-цей, когда в первой встрече участвует вся семья. Типичны случаи обращения или направления на семейную
психотерапию отдельного ее члена. Именно с него начинается работа по коррекции взаимоотношений в семье и по привлечению к семейной психотерапии остальных членов семьи.
Члену семьи, обратившемуся первым, предстоит за весьма краткий срок (примерно часовая беседа) проделать достаточно длинный путь. Он приходит на эту встречу, как правило, с установкой на конкретную директивную помощь, рассчитывая получить совет либо задание сделать что-то конкретное. Он не ожидает подробных расспросов о своей семейной жизни и нередко видит в предстоящей встрече шанс переложить свою проблему на плечи всемогущей медицины. В действительности же в обмен на надежду в будущем избавиться от семейной проблемы психотерапевт ставит перед членом семьи большое количество новых проблем (где найти время для участия, как привлечь других членов семьи и др.).
В этой обстановке психотерапевт должен помочь индивиду в короткий срок перейти к пониманию необходимости серьезной, глубокой и длительной работы, активности, ответственности за успех предстоящей психотерапии. Эти сложные задачи психотерапевту приходится решать в ходе первой встречи в весьма трудных условиях, когда он еще очень мало знает о члене семьи и когда легко допустить промах, «наступить на больную мозоль» пациента. Вот почему именно после первой встречи наиболее велик риск срыва семейной психотерапии.
Все это обусловливает необходимость, хорошо разработанного «сценария» первой встречи с членом семьи. Изложим ее ход, сложившийся в нашей практике. Вся встреча, как правило, включает три плана.
Первый — ознакомление психотерапевта с проблемами пациента. Здесь активная роль принадлежит пациенту. Он, во-первых, рассказывает то, что «подготовил» для изложения врачу, готовясь к первой
113
встрече {жалобы, проблемы, описания принятых мер и т. д.). Во-вторых, это дальнейшая беседа, направленная на актуализацию эмоциональных переживаний члена семьи, связанных с семьей, болезнью, отношением к тому и другому со стороны окружающих. Эта часть беседы проводится обычно с использованием предложенной С. Rogers (1973) методики вербализации эмоциональных состояний, выраженных в каждом его сообщении {например, на рассказ супруги о том, что муж не помогает в ведении хозяйства, психотерапевт реагирует не советом, комментарием или вопросом, а «кристаллизацией» чувств, которые имели место в рассказе: «Да, очень обидно и больно, когда член семьи может помочь, но не делает этого»). Исследования процесса психотерапии убедительно показали, что данный метод -создает у пациента ощущение понятости, акцептации и формирует мотив к дальнейшему выражению эмоций, углублению уровня откровенности [Helm J., 1978]. Нужно, чтобы член семьи не только рассказал о фрустрациях, связанных с болезнью, семейными проблемами, но и в ходе беседы сам «заново пережил их», увидел «все вместе», сам под влиянием своего рассказа и сочувственных реплик психотерапевта увидел всю совокупность фрустраций, с которыми он имеет дело в повседневной жизни, в том числе и те, к которым он уже частично привык.
Второй план первой встречи — это создание у члена семьи представления о том, что семейная психотерапия дает шанс найти путь к решению проблем, о которых только что говорили. Пациент еще очень плохо представляет себе семейную психотерапию. Поэтому психотерапевт обычно рассказывает о том, что ему неоднократно приходилось иметь дело с людьми, у которых были аналогичные проблемы, и многим из них удалось, действительно, помочь. При этом он описывает общую картину улучшения соматического, психичес-
кого состояния, которое имело место у людей, которым удалось помочь, а также изменений, происшедших в их семейной жизни. К концу беседы (пациент остро почувствовал всю непереносимость нынешнего положения своего и своей семьи) ставится цель использовать состояние пациента для создания мотивов к участию в психотерапии. Чем более фрустри-рующим было состояние к концу беседы и чем более ярко он представил себе картину жизни (своей и своей семьи) без проблем, тем сильнее возникшие к данному моменту мотивы.
Третий план первой встречи — наиболее важный. Происходит «проработка» мотивов, препятствующих участию в семейной психотерапии. Пациенту рассказывают об организации семейной психотерапии, затратах времени, сил, ответственности. Используется метод «парадоксальной интенции» V. Frankl (1975). Психотерапевт выступает в роли человека, сомневающегося в том, что пациент полон решимости сделать все для успеха семейной психотерапии. Он рисует перед пациентом яркие картины, отражающие трудности, которые предстоит преодолеть. Так, об организационных проблемах психотерапевт говорит: «Это сейчас кажется, что можно легко преодолеть все трудности. А вот представьте себе картину: Вам надо идти на очередную встречу. Вечер. Вы устали после рабочего дня. Дома — масса несделанного. А Вам нужно выйти из дому, проехать целый час, добраться до клиники. Тогда все будет представляться иначе». При этом задача психотерапевта — не «охладить» пыл пациента, а побуждать его именно сейчас, когда он полон желания, увидеть будущие трудности и найти пути для-их решения. Слушая ответ пациента, психотерапевт реагирует прежде всего на то, насколько прочувствовал пациент будущую фруст-рирующую ситуацию и насколько искренне попытался найти выход из нее. Если у психотерапевта склады-
114
вается впечатление, что заверения пациента «формальны», «поверхностны», он не скрывает этого. Пациент должен весьма емко и ярко увидеть будущие фрустрирующие и препятствующие дальнейшему участию в семейной психотерапии ситуации, но увидеть их сейчас в свете своей нынешней решимости. Аналогичные сомнения психотерапевт формулирует по поводу указанных выше эмоциональных и интеллектуальных трудностей. «Вы же хорошо знаете,— говорит он,— свою болезнь. То лучше, то вдруг ни с того, ни с сего ухудшение. Представьте себе на минуту такое ухудшение. Невольно в голову лезут разные мысли: все это напрасно, ничто не поможет... В этот момент все выглядит совсем иначе. Что же Вы будете делать в это время?»
В результате подготовительной работы пациент готов к реальной встрече с такими ситуациями. Психологически они для него уже не будут неожиданностью. Он уже обсудил вопрос, как с ними бороться.
Группа дальнейших «сомнений», выражаемых психотерапевтом, носит скрытый разъяснительный характер. Их задача — сформировать у пациента интерес к самому содержанию будущей психотерапевтической деятельности. Психотерапевт «предупреждает» пациента, что ему придется узнать самые различные закономерности, «тайны» психологии семейной жизни, научиться путям познания других людей и общения с ними. Мысль о необходимости быть «самому психологом» обычно находит понимание пациента. В ходе беседы с психотерапевтом он уже успел убедиться в том, как трудно другому человеку рассказать о своей семье действительно все. Он сам знает, что в своем рассказе о себе и о своей семье он об одних событиях ничего не сказал, другие подал в несколько искаженном свете, третьи подобрал тенденциозно с тем, чтобы привлечь внимание психотерапевта к себе, своей проблеме, добиться сочувствия,
помощи. В перспективе научиться разбираться в семейных проблемах он видит шанс избавиться от беспокоящего его чувства беспомощности, которое он испытал при попытках решения своей семейной проблемы. Немалую роль играет и надежда найти в ходе семейной психотерапии возможность усиления своего влияния в семье. Психотерапевт говорит пациенту: «Я не могу за Вас решить многие Ваши проблемы, особенно семейные. Вам обязательно нужно научиться самому решать эти проблемы, приобрести нужные для этого знания и навыки. Но зато, когда Вы все это приобретете, моя помощь может оказаться для Вас весьма полезной. Я смогу Вам что-то подсказать, посоветовать, поддержать». В результате такой постановки вопроса удается избежать психотерапевтически крайне неблагоприятной ситуации, когда пациент пассивно ждет помощи от психотерапевта. Вместо этого он настраивается на активный поиск решения своих проблем с помощью психотерапевта.
Проблема привлечения других членов семьи по-разному решается разными психотерапевтами. Присутствие всех членов семьи нередко рассматривается как необходимое предварительное условие для того, чтобы психотерапевт вообще взялся за помощь членам семьи. В нашем случае эта проблема решалась иначе. Вопрос о подключении к психотерапии других членов семьи возникал обычно после нескольких индивидуальных встреч с членом семьи, обратившимся первым. После нескольких занятий по групповой психотерапии и участия в индивидуальной начиналось определенное нарушение «баланса сил» в семье. Участие одного из членов семьи в психотерапии, как правило, вызывает у других живой интерес и определенные опасения, Это проявляется уже после первого занятия. Большинство членов семьи, участвовавших в групповой или индивидуальной психо-
115
терапии, сообщили, что другой супруг «высказывал иронические замечания» по поводу участия пациента в занятиях и проявлял другие признаки обеспокоенной заинтересованности. Тем самым создавались предпосылки для приглашения второго члена семьи на индивидуальную встречу или участие в групповой психотерапии. Повод и форма привлечения других членов семьи обычно обсуждались психотерапевтом с членом семьи, обратившимся первым.
Присоединение к участию в психотерапевтическом процессе другого {или других) члена семьи — один из переломных моментов в ведении психотерапии. Во-первых, участие нескольких членов семьи в занятиях приводит к обсуждению ими широкого круга тем, особенно по окончании занятий, выявлению и сближению точек зрения по ряду семейных вопросов. В практике проведения групповых занятий с членами семей нередко приходится иметь дело с ситуацией, когда к руководителю занятий подходят один или несколько участников с вопросом, который начинается со следующей фразы: «А вот мы с женой обсуждали то, о чем говорилось на прошлом занятии, и возник спор по такому вопросу...» Во-вторых, и это особенно важно,— с этого момента возникает возможность работать со всей семьей. Семья готова к тому, чтобы участвовать в довольно обширном диагностическом процессе, который совершенно необходим в начале работы с целой семьей.
Проблема обеспечения сильной и устойчивой мотивации к участию в семейной психотерапии не ограничивается только первыми встречами с семьей. В дальнейшем вопрос о том, как у себя самого поддерживать желание и решимость продолжать лечение, становится предметом групповых обсуждений.
Общие черты организации и проведения семейной психотерапии. Вопрос, каковы самые общие черты эффективной работы с семьей, в литера-
туре по семейной психотерапии остается дискуссионным [Кабанов М. М. и др., 1983J. Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать: сколь длительно необходимо вести психотерапию; работать сразу со всей семьей или сначала с отдельными членами семьи; работать с семьей одному или создавать группы психотерапевтов; как часто устраивать встречи с семьей; сколь долго проводить каждую из них; придерживаться директивного стиля ведения или, наоборот, предпочесть недирективный; начать с важнейших семейных проблем или сначала с частных; проводить встречи с семьей по месту ее жительства или в клинике; иметь подробный, тщательно разработанный план действий или действовать «по обстановке» и т. д.
Можно отметить различные тенденции в том, как представители различных школ семейной психотерапии отвечают на все эти вопросы.
Чаще всего придерживаются линии дачи конкретных рекомендаций, выдвижения определенных принципов. Одни психотерапевты считают, что при семейной психотерапии вообще предпочтительно обращение, например, к директивным формам, или что работать с семьей нужно обязательно по месту ее жительства, или что «хорошая семейная психотерапия» должна вестись обязательно «бригадой» (или, напротив, обязательно одним человеком). Соблюдение таких требований нередко рассматривается как отличительная черта той или иной психотерапевтической школы. Отличительная, существенная черта такой известной школы семейной психотерапии, как «стратегическая семейная психотерапия»,— это разработка тщательного и подробного плана работы с семьей. План этот предусматривает многообразное воздействие на семью [Epstein N., Bishop U., 1978]. Психотерапевт школы V. Satir (1982) предпочитает, напротив, непрерывно сочетать диагностические и психо-
16
терапевтические мероприятия и решительно отказывается от создания каких-либо планов работы с семьей. По-разному решается вопрос о степени директивности ведения семейной психотерапии. Ряд школ настаивает на директивных методах работы с семьей [Minuchin S., 1974; Haley J., 1976]. Директивная форма занятий, активная роль психотерапевта рассматривается при этом как отличительная черта семейной психотерапии вообще. В то же время существует ряд школ в семейной психотерапии, которые столь же убежденно отстаивают необходимость недирективного ведения семьи [Rogers С, 1972; Skyner J., 1976].
Концепция «стиля» ведения семейной психотерапии играет значительную роль в научной полемике между различными школами. Сравнительная их эффективность становится предметом специальных исследований.
Представляется, что концепция семейного психотерапевтического стиля, связанного с определенной научной или практической школой, в настоящее время выступает в качестве серьезного тормоза для развития семейной психотерапии:
1. Способ организации и проведения семейной психотерапии не должен определяться теоретическими ориентациями семейного психотерапевта. Оптимальна ситуация, когда выбор того или иного способа организации и проведения семейной психотерапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапевта.
2. Характерологические особенности психотерапевта также не должны быть определяющим моментом в выборе способа организации и проведения семейной психотерапии. Ситуация, когда избирается активный стиль психотерапии не потому, что в нем нуждается семья, а потому, что психотерапевт — человек энергичный, активный, с властным характером, не может быть
признана нормальной. Точно так же не может быть показанием к недирективной психотерапии мягкий характер психотерапевта. Именно такая ситуация возникает в семейной психотерапии. Тот же Ph. Barker, настаивающий на том, что для семейной психотерапии характерны активные методы, делает отсюда выводы и в отношении личности психотерапевта: «Многие из пионеров семейной психотерапии были мощными, харизматическими личностями, и поэтому затруднительно человеку пассивному, хитрому или скромному быть хорошим терапевтом» [Barker Ph., 1981].
В противоположность этой точке зрения представляется, что любой семейный психотерапевт должен быть в равной мере готов к применению самых различных способов организации и ведения психотерапии в зависимости от того, с какой семьей, какой проблемой и в каких условиях он имеет дело.
3. Нет оснований считать, что на протяжении длительной и многосторонней работы с семьей должен быть выдержан какой-то единый способ организации и проведения психотерапии. Так, при проведении психотерапии с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, возможен на первом этапе недирективный стиль ведения (период знакомства с семьей, адаптации к системе взаимоотношений в ней), затем, напротив, директивный стиль (психотерапевт видит возможность поставить перед членами семьи определенные задачи), затем вновь недирективный (психотерапевт помогает членам семьи «переработать» фрустрации, вызванные перестройкой взаимоотношений) и затем опять директивный (психотерапевт реагирует на эксцессы неблагоприятных отношений в семье).
Эти рассуждения в полной мере относятся к любой из перечисленных выше характеристик организации и ведения семейной психотера-
117
пии. «Параллельное ведение» семьи разными психотерапевтами или ведение, напротив, одним, организация психотерапии по месту жительства или в клинике, интенсивная и частая психотерапия или длительная и более редкая — выбор того или иного способа организации и ведения зависит от сложной совокупности условий. Задача как отдельного психотерапевта, так и семейной психотерапии в целом,— установление этих условий, учет их. Акцентирование же конкретного стиля организации и ведения семейной психотерапии имеет смысл лишь как научный поиск в определенном направлении, ставящий своей целью изучение возможностей, которые раскрывает тот или иной способ.
В соответствии с этим основным моментом, определяющим организацию процесса семейной психотерапии, должно быть обеспечение возможностей для применения самых разнообразных стилей и их быстрой смены в случае необходимости. В нашей деятельности такая возможность обеспечивалась, например, сочетанием трех основных форм работы с семьей: индивидуальной работы с отдельным членом, групповой психотерапии с членами семьи и с целой семьей. Важная роль отводится также принципиальному неприсоединению к какой-либо из многочисленных существующих школ семейной психотерапии в сочетании с готовностью применить в работе с семьей любые адекватные условиям способы организации и ведения психотерапии.
Методики семейной психотерапии. Под методикой (техникой) в семейной психотерапии понимается типовая совокупность действий, с помощью которых психотерапевт решает определенную психотерапевтическую задачу. Рассмотрим в качестве примера одну из техник, применяемых в семейной психотерапии,— «проигрывание ролей друг друга» [Barker Ph., 1981]. Эта техника включает определенную
118
совокупность действий: психотерапевт выдвигает предложение «попробовать сыграть кое-что»; он объясняет, как это сделать, прилагает усилия, чтобы убедить членов семьи в необходимости сделать то, к чему он их призывает; члены семьи участвуют в проигрывании своих ролей; психотерапевт определенным образом комментирует их действия. Совокупность действий, входящих в «технику», может быть и весьма большой, но может ограничиваться только одним действием или даже намеренным бездействием. Примером такой техники является «молчание», по J. Peres (1979). Вся эта совокупность действий, входящих в данную технику, применяется при решении определенной задачи или нескольких различных задач. Так, «проигрывание ролей» применяется в случае необходимости увеличить уровень эмпа-тии членов семьи. «Обмен ролей» между родителями и детьми широко применялся А. И. Захаровым (1982) с целью улучшения их взаимопонимания.
Семейная психотерапия за время своего развития приобрела большое число различных техник. Каждая из вновь появившихся школ привносит свои техники, применяемые для решения задач, которые представители именно этой школы считают самыми важными.
Охарактеризуем основные виды психотерапевтических техник, наиболее широко применяемых в семейной психотерапии.
Указания (директивы). Это высказывания психотерапевта о необходимости со стороны всей семьи или отдельных ее членов определенных действий. В этом случае семейный психотерапевт прямо и конкретно указывает, что нужно сделать для того, чтобы они добились своих целей (выздоровления, решения проблемы, разрешения конфликта). По содержанию указание (директива) может касаться конкретных действий (необходимость сменить место жительства, жить отдельно или, напро-
тив, вместе и др.)- Известный семейный психотерапевт Ph. Barker (1981) предложил простое деление указаний, применяемых в ходе семейной психотерапии: указание членам семьи делать что-то; указание делать нечто иначе, чем до сих пор; указание не делать чего-то, что они до сих пор делали. Автор с полным основанием указывает, что больше всего проблем возникает при необходимости применения указаний третьего рода, т. е. прекратить что-то делать. Он предлагает ряд мер, которые помогают усилить эффективность такого рода директив. Это, во-первых, сделать директиву как можно более точной; во-вторых, призвать на помощь других членов семьи, которые напомнили бы индивиду о том, что не нужно делать; в-третьих, установить систему наград и наказаний, которые помогли бы индивиду удержаться от нежелательных действий. Технику указаний широко применяют психотерапевты самых различных школ и направлений. Значительное место уделено ей в системах S. Minuchin, J. Haley, M. Pallazolli и др.
Директивы делятся на прямые и парадоксальные. В основе этого подразделения — разница в способе воздействия на поведение членов семьи. В случае парадоксальной директивы истинная ее цель противоположна провозглашаемой. Психотерапевт в этом случае требует поступить опре-денным образом, рассчитывая, что члены семьи поступят как раз наоборот. Так, психотерапевт может рекомендовать супругам на протяжении определенного времени воздерживаться от сексуальных отношений, если нарушения половой функции у мужа обусловлены тревожным ожиданием неудачи. Психотерапевт рассчитывает, что запрет снимет страх супруга перед сексуальными отношениями и в результате семья нарушит запрет психотерапевта. Психотерапевт, работающий с конфликтующей семьей, может предписать им конфликтовать в определенных условиях и случаях,
в тайне рассчитывая, что такое предписание расстроит присущий данной семье «сценарий» конфликтов, сделает конфликты смешными и искусственными в глазах семьи. Многочисленные примеры изобретательных указаний семье содержат работы S. Minuchin (1974), J. Haley, М. Pallazolli (1978).
В нашей практике семейной психотерапии указания играют немалую роль. Эффективность данной техники семейной психотерапии решающим образом зависит от правильности ее применения. Наиболее эффективно применение директив в следующих случаях:
1. Семья способна вести себя иным, чем сейчас, способом, и такое поведение создает возможность для коррекции нарушения. В качестве примера опишем наблюдение.
Янина Б., 32 лет, и ее муж — Ян Б., 30 лет, проходили семейную психотерапию по поводу алкоголизма (I стадия) у Яна Б. После диагностической работы и участия семьи в групповой психотерапии семья была хорошо изучена. Коэффициент прогностической эмпатии психотерапевта по отношению к обоим супругам превышал 75 %, Психотерапевту были хорошо известны ситуации, возникающие в семье, когда муж напивался (при этом он неоднократно избивал жену), об особенностях его поведения на следующий день, о взаимоотношениях супругов и мотивах, определяющих их. Ведущую роль с ее стороны играло опасение остаться без мужа. Она выросла с отцом. Мать ушла из семьи. Отец неоднократно заявлял, что и он «мог бы уйти», и это на протяжении длительного времени держало ее в состоянии тревоги. Муж (Ян Б.) в значительной мере чувствовал «слабинку» своей жены, что оказывалось немаловажным стимулом поддаться соблазну алкоголизации. Исходя из сложившегося в семье положения и основываясь на очень хорошем знании взаимоотношений и характерологических особенностей каждого из супругов, психотерапевт дал указание жене (Янине Б.) на следующий после выпивки день не разговаривать с мужем и не обслуживать его. Психологический расчет психотерапевта оказался точным. Во-первых, он не ошибся в отношении жены. По предложению психотерапевта, она оказалась в состоянии сделать то, чего не смогла бы сделать по собственной инициативе, а именно объявить бойкот в ответ на выпивку. Во-вторых, правильным оказался расчет в отношении мужа. Поступок жены действительно подорвал его самоуверенность и уверенность, что жена никуда не денется и все равно простит». В результате соотношение' сил в
119
семье изменилось и выполнение указания психотерапевта стало поворотным пунктом для излечения супруга.
2. Имеется возможность перехода семьи к правильному, ненарушенному поведению путем расчленения этого перехода на этапы. В этом случае имеет место ситуация, когда для ликвидации нарушения в жизни семьи необходимо что-то делать иным способом. Переход семьи к этому способу весьма затруднен. Однако возможна разработка серии директив, которые постепенно, шаг за шагом, подведут семью к необходимому поведению. Приводим для иллюстрации наблюдение.
Алик 3., 9 лет, олигофрения в степени де-бильности. Проходит лечение с диагнозом «обсессивно-фобический невроз». Источник невротических нарушений — взаимоотношения с матерью. Мать — учительница математики — упорно не желает признавать факт умственного отставания своего единственного сына и примириться с необходимостью его учебы во вспомогательной школе. Она прилагает огромные усилия для того, чтобы он обучался в обычной школе. Ею оказывается мощное психическое давление на мальчика. Это давление на протяжении трех школьных лет привело к психической травматизации
После интенсивного диагностического изучения семьи психотерапевт дал указание матери, чтобы она вступила в контакт со вспомогательной школой (познакомилась с учителями этой школы) для того, чтобы «изучить их методы работы с трудными учениками». Это указание было принято и выполнено. Затем психотерапевт поручил матери «взять шефство» над несколькими учащимися третьего класса во время приготовления ими домашних заданий. После выполнения этого задания оказалось возможным и конечное указание — поместить ребенка во вспомогательную школу. Переход Алика 3. во вспомогательную школу привел к снятию непосильной нагрузки и соответственно уменьшению ее чувства вины и ответственности. Выполнение же матерью указаний психотерапевта обусловило ее более близкое знакомство с условиями вспомогательной школы, привыкание к мысли о необходимости перевода, изменение критериев, с которыми она подходила к своему сыну.
3. Имеется возможность реорганизации условий жизни семьи и снятия таким образом нарушений в ее жизни. Речь идет об изменениях места жительства, работы, тех или иных сторон досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, определен-
120
ных, достаточно легко меняемых привычек. Такие указания особенно часто приходится давать при семейной психотерапии с семьями алкоголиков, подростков с нарушениями поведения на фоне различных акцентуаций характера, а также при устойчивой конфликтности взаимоотношений в семье, если нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи возникло именно в силу этой конфликтности. В нашей практике имели место случаи, когда значительного снижения конфликтности в семье удавалось добиться с помощью нетрудно выполнимых указаний семье. Классический пример такого указания изложен в русской народной сказке о старухе, которой был дан совет при каждой ссоре с мужем набирать в рот большой глоток воды и не выпускать его до самого конца конфликта. В ходе изучения одной из конфликтных семей было установлено, что значительная часть конфликтов возникает утром, когда супруги собираются на работу. Естественно, было дано указание иным образом организовать утро в семье, так, чтобы супруги в это время практически не встречались, что оказалось возможным. В результате конфликтность взаимоотношений значительно понизилась.
Во всех перечисленных случаях применение указанной техники требует:
— тщательного изучения семьи. В основе любой директивы психотерапевта лежит психологический расчет, учитывающий значительное число моментов. В первом случае нужна была уверенность, что Янина Б. сумеет и осмелится выполнить указание психотерапевта, что на мужа ее поступок произведет необходимое впечатление. Если бы психотерапевт ошибся в своих расчетах, события могли бы пойти «по нерасчетной орбите» (например, в ответ на бойкот жены он ушел бы из семьи или объявил бы ответный бойкот). Точно так же хорошее знание характерологических особенностей ма-
тери Алика 3. необходимо было, чтобы точно предугадать ее реакцию на посещение вспомогательной школы. Если бы психологический расчет оказался ошибочным, могло бы случиться, что посещение школы- произвело бы обратное действие, а именно укрепило бы нежелание отдавать туда сына;
— достаточного авторитета психотерапевта в глазах члена семьи, который должен выполнить указание. Во всех перечисленных случаях пациенту, выполняющему указание, пришлось сделать нечто неприятное, трудное для него. Поэтому только авторитет психотерапевта мог создать достаточную «психологическую опору» для действий пациента;
— психотерапевтического воздействия на семью примером психотерапевта. В ходе семейной психотерапии спонтанно возникает значительное число всевозможных ситуаций, проблем, положений. Члены семьи реагируют на них, комментируют, ищут выход из создавшихся ситуаций. При этом нередко спонтанно «проглядывают» как раз те аспекты взаимоотношений между ними, которые являются для них проблемными. Психотерапевт должен быть готов заметить эти моменты, «выхватить» их из потока событий, обратить на них внимание членов семьи и показать, как можно их решить. В качестве иллюстрации опишем такие ситуации.
Ситуация 1. Данная ситуация возникла в ходе работы с семьей Людмилы Д. (см. гл. 2). Одной из основных проблем в этой семье было нарушение коммуникации между Людмилой Д. и ее свекровью и трудно переносимая для Людмилы Д. опека со стороны свекрови. Свекровь: «Надо стараться помогать друг
другу. Надо помогать всем, чем можешь.
Очень плохо, если семья не помогает
друг другу».
Психотерапевт (смотрит на Людмилу Д.). Людмила Д. молчит. Психотерапевт (обращаясь к Людмиле Д.):
«А бывает ли так, что не хочется ничьей
помощи, хочется поработать одной?» Людмила Д. молчит.
Свекровь (решительно): «Конечно, нет! Если семья от души друг другу помогает, то никогда так не будет».
Психотерапевт (обращаясь к Людмиле Д.): «А Вы бы обиделись, если бы предложили кому-нибудь помощь, а человек сказал, что ему хочется побыть одному».
Людмила Д.: «Нет».
Психотерапевт (переспрашивает): «Совсем нет?»
Людмила Д.: «Совсем».
Пауза. Психотерапевт переводит взгляд на свекровь,
Свекровь (решительно): «Конечно, если человек хочет побыть один... Я люблю, например, мыть посуду и о чем-нибудь думать».
Людмила Д. (смотрит на нее с удивлением): «И я люблю».
В этом эпизоде важно не то, что свекровь «осознала», что опека не всегда нужна, а Людмила Д. высказала, хоть и весьма робко, свое желание. Самое главное, что психотерапевт показал Людмиле Д. технику «косвенного вопроса» и ее применение при решении весьма важной для семьи коммуникационной проблемы. Информация о том, как бы свекровь отнеслась к отказу от опеки, была очень нужна Людмиле Д., и в то же время в силу сложившихся в семье взаимоотношений и особенностей ее характера не могла быть ею получена с помощью прямого вопроса. Психотерапевт это сделал с помощью косвенного. Можно быть уверенным, что Людмила Д. запомнит всю эту сцену и позднее, оставшись одна, несколько раз «проиграет ее в воображении».
Приведенное наблюдение иллюстрирует и основные требования, которые возникают при применении данной техники.
Во-первых, пациент должен быть готов к тому, чтобы учиться на примере психотерапевта. В данном случае эпизод возник на том этапе психотерапии, когда Людмила Д. уже знала, что такое прямая и косвенная коммуникация, «коммуникационная проблема», выполняла в группе специальные упражнения на распознавание коммуникационных проблем. Если бы Людмила Д. не прошла такой подготовки, то вся ситуация
121
«проскользнула» бы мимо нее, т. е. осталась бы незамеченной, • ?
Во-вторых, необходима готовность психотерапевта «выхватить» такие ситуации и использовать их в качестве обучающего примера. Для этого недостаточно искусства и быстроты реакции. Необходима и специальная подготовка. Готовясь к проведению психотерапии с семьей, имеющей определенную проблему, психотерапевт должен заранее подумать о том, где в ходе его взаимоотношений с семьей эта проблема может проявиться. Так, при подготовке к работе с семьей Людмилы Д. предполагалось, что тенденция свекрови к опеке над Людмилой Д. обязательно спонтанно проявится. При этом, несомненно, возникнет момент, когда эта опека будет нежелательна для Людмилы Д., но она не посмеет выразить свое чувство по отношению к ней. Анализируя описанную ситуацию, нетрудно убедиться, что такие моменты возникали неоднократно. Два из них психотерапевт «пропустил»— это были случаи,-когда свекровь отвечала за Людмилу Д. Третий же был им успешно использован.
Ситуация 2. Дмитрий У., ]3,б лет. Нарушения поведения на фоне декомпенсации истероидно-эпилептоидной акцентуации характера. Одна из проблем во взаимоотношениях с подростком связана с его «приступами упрямства». В частности, однажды подросток заявил, что больше не будет ходить в школу и на протяжении 1,5 мес пропускал занятия. В ходе занятия со всей семьей психотерапевт просит подростка, чтобы он изобразил, как утром собирается в школу. Подросток: «Как показать? Как артист? (подумав). А что если не получится?» Психотерапевт: «Получится». Подросток (помолчав): «А если не получится?»
Отец (приходит на помощь): «Ну, стань сюда и покажи, вот так...» Все смеются.
Подросток (решительно): «Не буду!» Все смотрят на психотерапевта. Тот молчит. Мать (подростку): «Ну, раз тебе говорят делать, так делай и нечего тут упираться... (и тут же, обращаясь к психотерапевту, продолжает). Ни за что не сделает. Он упрямый, как осел!» Психотерапевт (как бы про себя): «Я бы на его месте, наверно, тоже не сделал... (обращается к отцу). А Вы?»
122
Отец (улыбаясь): «И я, пожалуй, тоже!»
Психотерапевт переводит взгляд на мать.
Мать (смущенно): «И я тоже, наверно, не смогла бы...». Пауза.
Подросток (решительно): «Давайте, попробую».
Рассмотрим данную семейную психотерапевтическую ситуацию с точки зрения проблемы, которая играла значительную роль в семейных взаимоотношениях подростка. Для подростка характерен явно завышенный уровень притязаний («все, что я делаю, очень хорошо»), однако он сочетается с неуверенностью в себе, боязнью оказаться не на высоте собственных притязаний. Подростком выработан устойчивый способ защиты от опасности оказаться не на высоте. В минуту, когда он сомневается в своей способности оказаться не на уровне, он «придирается» к кому-то из окружающих, так или иначе создавая представление, что поведение того мешает ему показать, на что он способен. А раз так, то он без объяснения причин наотрез отказывался продолжать. Этот способ защиты подросток использовал в школе. Поводом к полуторамесячному прекращению учебы было не вполне корректное поведение одного из учителей, хотя истинной причиной были трудности в учебе и проблемы с самоутверждением в классном коллекти-.ве. Тот же способ защиты подростка спонтанно проявился и в описанной ситуации. Если бы подросток был уверен, что отлично справится с поручением психотерапевта, то, не колеблясь, выполнил бы его. Но он не был уверен, поэтому «придрался» к общей вспышке смеха, возникшей после слов отца, и наотрез отказался.
Важно отметить, что в ходе групповой психотерапии родители подростка знакомились с подобными ситуациями, изучали различную технику их разрешения. Среди других осваивалась и техника «перехода к относительным нормам», которую использовал психотерапевт в описанной ситуации [Olovs H., 1966].
Поэтому в описанном эпизоде она была сразу «опознана» родителями (см. смущение матери). Вся ситуация, несомненно, запомнится семье, будет неоднократно проигрываться членами семьи в воображении.
Наш опыт показывает высокую эффективность такой техники семейной психотерапии на том ее этапе, когда в ходе индивидуальных и групповых занятий члены семьи уже научились всему необходимому для самостоятельного решения семейной проблемы, и теперь нужно лишь помочь им научиться применять полученные знания в повседневной семейной жизни.
Семейная дискуссия — один из наиболее широко применяемых методов в семейной психотерапии. Речь идет об обсуждении членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи, способов решения различных семейных вопросов. Это, в первую очередь, дискуссия в семейных группах. Интересные опыты работы в родительских группах описаны В. М. Воловиком (1980), А. И. Захаровым (1982). Последний называет ее семейным обсуждением. Это собственно семейная дискуссия, т. е. обсуждение определенных проблем в составе семьи. Дискуссия может преследовать весьма многочисленные цели. 1. Коррекция неправильных представлений о различных аспектах семейных взаимоотношений: о способах решения семейных конфликтов, решения разных проблем, о планировании и организации семейной жизни, распределении обязанностей в семье и др. Особенно важна коррекция неправильных представлений о семье методом участия в дискуссии на начальных этапах семейной психотерапии. В ходе дискуссий пациент с удивлением узнает, что многие вещи, которые, как ему казалось, самоочевидны для всех людей, таковыми не являются. Участие в групповой дискуссии «расшатывает» устоявшиеся представления пациента, заставляет заново проверить их правильность. Это зародившееся в ходе
семейной дискуссии сомнение в правильности своих убеждений — чрезвычайно благоприятный для дальнейшей психотерапии фактор. 2. Обучение членов семьи методам дискуссии. В ходе обсуждения семейных проблем члены семьи обычно обсуждают вопросы, кажущиеся им наиболее важными. При этом они применяют те методы обсуждения, к которым привыкли. И то, и другое используется психотерапевтом для формирования у членов семьи более широкого взгляда на различные семейные вопросы и для коррекции вредных привычек, затрудняющих выявление истины в ходе дискуссии. В нашей практике оправдали себя специальные правила ведения дискуссии: они обсуждались с участниками группы и им старались следовать. Приведем некоторые правила: «Цель дискуссии — не доказать свою правоту, а совместно найти истину»; «Цель дискуссии — не прийти к соглашению, а установить истину»; «Дискуссия — не соревнование и не способ выявления того, кто умней»; «Прежде, чем возражать, подумай, в чем все-таки прав тот, кому готовишься возразить, попробуй развить то, в чем прав другой». 3. При собственно семейной дискуссии (т. е. обсуждении каких-то вопросов в рамках семьи) особенно большое значение приобретает обучение семьи объективности. Немалую роль играет при этом коррекция особенностей семейных взаимоотношений, препятствующих формированию адекватного представления членов семьи по тому или иному вопросу семейной жизни. В практике семейной психотерапии нередко приходится сталкиваться с парадоксальным явлением: при раздельной работе с членами семьи все они с помощью психотерапевта или группы приходят по определенному вопросу к одинаковому мнению. Однако стоит начать обсуждение этого вопроса всей семьей, как мнения тут же поляризуются и супруги вновь занимают по нему диаметрально противоположные позиции.
123
Поляризация эта проходит в соответствии с особыми внутрисемейными информационными ролями. Один из супругов может, например, устойчиво выполнять роль «пессимиста», другой — «оптимиста»; один — «теоретика», другой — «практика» и т. п. Такая поляризация на определенном этапе рассмотрения семьей различных вопросов может быть и полезна, обеспечивая многосторонность рассмотрения. Однако она же нередко служит серьезным тормозом в формировании адекватного семейного представления. Под ее воздействием супруги нередко заинтересованы не столько в истине, выработке адекватного представления по тому или иному вопросу, сколько в том, чтобы оказаться правыми. Приведем примеры высказываний членов семьи, иллюстрирующих это явление «поляризации»: «Муж у меня любит все покритиковать. Я, наоборот, стараюсь убедить его, что все не так уж плохо».— «Я по природе — пессимист, жена у меня, наоборот,— неисправимая оптимистка. Если я начинаю говорить, как будет плохо, она обязательно начнет доказывать, что все будет хорошо». При коррекции особое значение приобретает осознание членами семьи своей заинтересованности в том или ином ходе семейной дискуссии.
Управление семейной дискуссией требует немалого искусства психотерапевта. Заслуживает внимания описание J. Peres (1979) основных приемов, используемых семейными психотерапевтами при ведении семейной дискуссии. Это: эффективное использование молчания; умение слушать; обучение с помощью вопросов; повторение (резюмирование); обобщение; экспликация эмоциональных состояний членов семьи; конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи и др. Автор с полным основанием выделяет многообразные функции каждого из перечисленных приемов. Так, «эффективное использование молчания» — это прием, применяемый
124
психотерапевтом в момент, когда дискуссия по какой-либо причине прерывается и воцаряется неловкое молчание. В этот момент психотерапевт, вопреки ожиданиям членов семьи, присоединяется к общему молчанию: молчит вместе со всеми. Такое поведение может преследовать разнообразные цели. Одна из них — снятие напряженности на первых этапах знакомства с семьей. Молчание психотерапевта в этом случае означает то, что постоянное говорение не есть обязательное условие совместного занятия, что в молчании нет ничего особенного. В другой ситуации психотерапевт может молчать, если понимает, что такое поведение в данный момент соответствует правилам поведения данной семьи. Своим молчанием психотерапевт показывает, что понимает это правило и разделяет его. Добавим, что нередко молчание психотерапевта может носить и «провоцирующий» характер. В вышеописанной «ситуации 2» молчанием психотерапевт «вынудил» членов семьи самостоятельно попытаться решить возникшую в ходе семейного занятия проблему (преодоление упрямства подростка). Это дало ему возможность позднее показать, как надо было решить эту проблему. Столь же многообразные функции играют в семейной дискуссии «умение слушать», «обучение с помощью вопросов», «резюмирование» и другие перечисленные J. Peres приемы. Все они могут выполнять обучающую функцию: избирательным слушанием, вопросом, резюмированием психотерапевт обращает внимание семьи на какой-то аспект обсуждаемого в ходе дискуссии вопроса. С их помощью психотерапевт нередко направляет дискуссию в нужное русло. Последнее особенно важно на начальных этапах семейной психотерапии, когда семейная дискуссия под влиянием самых различных моментов, в том числе и страха перед неразрешенными семейными проблемами, легко сворачивает в сторону,
уходит от обсуждения «горячих тем».
Обусловленное общение. Сюда можно отнести разнообразные психотерапевтические методы, заключающиеся в т.ом, что в обычные, привычные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент. Цель его — дать возможность членам семьи осуществить коррекцию нарушений в данном отношении. Один из приемов — обмен между членами семьи записками. В этом случае при обсуждении какого-либо вопроса члены семьи не говорят, а переписываются. Такой прием в определенных и необходимых случаях позволяет искусственно замедлить процесс коммуникации и сделать его более наблюдаемым для членов семьи. В результате они начинают замечать те особенности своей коммуникации, которые обычно ускользают от их внимания. Аналогична роль применяемой для улучшения коммуникации и взаимной эмпатии между супругами цветовой сигнализации [Alger J., Hagan P., 1969]. Каждый цвет обозначает определенное чувство. Обращаясь по различным вопросам, супруги зажигают лампочки, соответствующие чувству, которое в это время испытывают. Это искусственное добавление к обычным взаимоотношениям дает супругам возможность лучше ориентироваться во взаимных состояниях друг друга и учит их точнее учитывать это при общении. Техника обусловленного общения применяется для формирования широкого круга навыков. Нередко в качестве нового элемента («условия») вводятся определенные правила. Эти правила предусматривают условия, при которых они вступают в силу, и соответствующее поведение. Такова разработанная G. Bach [Bach G., Wyden P., 1969] и модифицированная S. Kra-tochvil (1974) техника «честной борьбы» или «конструктивного спора». Техника включает в себя набор правил поведения, которые вступают в силу, когда супруги испытывают по-
требность выражения агрессии по отношению друг к другу: 1) спор может проводиться только после предварительного обучения и согласия обеих сторон, выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации; 2) тот, кто начинает спор, должен ясно представлять цель, которую хочет достичь; 3) все стороны должны принимать активное участие в споре; 4) спор должен касаться только предмета спора, недопустимы обобщения типа «и всегда ты...», «ты вообще...»; 5) не допускаются «удары ниже пояса», т. е. применение аргументов, слишком болезненных для одного из участников спора (указания на психические болезни членов его семьи, физические уродства, сексуальные «неудачи» и т. п.). Всеми этими правилами члены семьи должны овладеть в ходе специальных занятий и затем включать их в свои обычные повседневные отношения.
Имеющийся у нас опыт свидетельствует, что методика в действительности содействует росту культуры выражения агрессии супругами. Особенно эффективным оказывалось ее применение при наличии у одного из членов семьи того, что можно было бы назвать «конфликтофобией». Речь идет о нерациональном страхе различной этиологии перед выражениями агрессии другими членами семьи. Члены семьи' с этим нарушением склонны уступать выражению агрессии даже тогда, когда чувствуют, что совершенно правы. В клинике алкоголизма мы нередко наблюдали случаи, когда супруга уступает пьющему мужу только для того, чтобы он «не орал на меня». Обучение технике «конструктивного спора» в таких ситуациях, как правило, обеспечивало устойчивость против выражения агрессии, умение в этих условиях находить верную линию поведения.
Техники, формирующие умения и навыки. В ходе изучения семьи нередко обнаруживается, что у ее членов отсутствуют или недостаточно раз-
125
виты навыки, умения, необходимые для успешной семейной жизни. Так, сложная совокупность навыков необходима для: правильной коммуникации между супругами, формирования правильного представления о семейной жизни и друг друге, эффективных ролевых взаимоотношений. Эти недостающие навыки формируются при применении самых разнообразных психотерапевтических техник. Давая указания членам семьи, подавая пример решения каких-либо проблем, проводя дискуссии, вводя «обусловленное общение», психотерапевт стремится, чтобы правильные формы общения превратились в соответствующие навыки. Тем не менее нередко имеет место ситуация, когда для формирования навыков и умений приходится применять специальные упражнения, организовывать соответствующие «тренировки». Особенность методик данной группы в том, что перед пациентом ставится определенная задача (или совокупность задач), ему сообщается об умении или навыке, которые он должен сформировать, и сообщается критерий, с помощью которого он может судить о том, в какой мере ему это удалось.
Особое значение в семейной психотерапии приобретает формирование версионного мышления. Занятие строилось следующим образом. Упражняющемуся сообщалось об определенных поступках каких-то людей. Например, жена выражает неудовлетворенность сексуальными возможностями своего супруга; мать выполняет все пожелания своего сына; один из членов вполне благополучной семьи неожиданно совершает попытку самоубийства. От пациента требовалось выдвинуть как можно больше (не менее 20) версий мотивов, обусловивших такой поступок. Навык считался сформированным, если упражняющийся без особого труда «с ходу» выдвигал значительное число версий различных поступков.
Формируемая таким образом спо-
126
собность к быстрому выдвижению множества мотивов оказывалась необходимой при коррекции целого ряда семейных нарушений. В частности, способность выдвинуть множество различных предположений о причинах того или иного поступка другого супруга содействовала коррекции нарушений представлений членов семьи о семье и друг о друге (описание практического применения данной методики с этой целью см. в гл. 2).
Применение подобных техник показано прежде всего в тех случаях, когда необходимы специальные усилия по формированию определенного навыка.
Проигрывание семейных ролей. Эти методики включают проигрывание ролей в различного рода играх, символизирующих семейные отношения (например, в детской психотерапии игра в «звериную семью», в которой участвует папа-кот и мама-кошка), «обмен ролями» (например, игры, в которых родители и дети меняются ролями), «живые скульптуры» (члены семьи изображают различные аспекты своих взаимоотношений).
«Стихией» ролевых игр является, конечно, детская психотерапия. Ролевая игра естественна для ребенка, и это широко используется для коррекции их поведения и их взаимоотношений с родителями [Захаров А. И., 1982]. Применение данной техники у взрослых осложнено наличием у них страха перед необходимостью выступить в какой-то иной роли, чем та, к которой они на протяжении жизни привыкли.
В нашей практике проигрывание определенных ролей применялось в основном в ходе семейных дискуссий. Если один из членов семьи убежденно защищал точку зрения о том, как должны быть организованы семейные взаимоотношения, ему предлагалось показать, «как это должно выглядеть». Этот член семьи выступал в таком случае в роли режиссера и сценариста, т. е. объя-
снял, кто и что должен делать. Такое что имеется в виду, позволяло зна-
проигрывание в одних случаях про- чительно «приземлить» семейную
ясняло искусственность предложений дискуссию, приблизить ее к реаль-
или, наоборот, помогало выявить, ным взаимоотношениям в семье.
ГЛАВА 4
ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ПРИ НЕВРОЗАХ
И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВАХ
Неврозы относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств [Карвасар-ский Б. Д., 1980]. Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. В числе обусловливаемых ими нарушений — когнитивные, эмоциб-нальные и поведенческие расстройства.
Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная роли и значению родительской семьи в возникновении неврозов [Карвасар-ский Б. Д., 1982]. Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, стиля, типа воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.
Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает в настоящее время (супружеской семьи, взаимоотношении между родителями и детьми, а также стар-"шим поколением семьи — бабуш-
ками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасар-ским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.
Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др. Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, большое внимание также уделяют роли семейных факторов в этиологии различных их форм. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания [Свядощ А. М., 1982].
Возникает вопрос, если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в этом плане задачи семейной психотерапии?
Их, по крайней мере, две:
1. Расширение представления о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом
127
анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и др.
2. Выявление путей, которыми воздействуют семейные факторы на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число факторов различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные стороны, процессы, участвующие в его этиопатогенезе. Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: определяя чрезмерную нервно-психическую нагрузку, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт, и т. д.
Понятие «пути воздействия семейного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья — весьма сложная система, и невроз — явление многостороннее, то и упомянутых путей может быть много. Задача исследований в данной области и состоит в том, чтобы выявить и описать возможно большее число таких путей, показать условия, от которых зависит их возникновение. Установление таких путей имеет, на наш взгляд, важное значение. Оно дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникновения неврозов) могут эти нарушения породить, а также выявить, с другой стороны, определенные психологические процессы, обусловившие невроз, и строить достоверные предположения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.
В процессе изучения семей, про-
128
ходивших семейную психотерапию, мы выявили взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи; с другой — наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушением. Опишем ряд связей, наблюдавшихся нами при этом.
Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение — это одна из основных причин неврозов и, в первую очередь, неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» [Свядощ А. М., 1982].
Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен; он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, условий, в которых она действует, и пр. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, прелом-
ляясь через представления семьи. Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни, игнорировать другие. В соответствии с этим само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие окружающей деятельности и своей жизни, как требующей огромного напряжения сил, создающей значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки: 1) включает наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью; 2) неверно отражает действительные потребности членов семьи. Потребности эти, как правило, не осознаются ими; 3) включает наивно-психологические представления, указывающие, что неудовлетворенность семейной жизнью должна пониматься как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, упорно, целеустремленно стремятся к достижению вышеуказанных целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность. Цели такой семьи чаще всего материально-бытовые или карьеристские (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.). Достижению этой цели посвящены все силы, время, материальные ресурсы семьи. В случае, если достижение цели требует больших материальных затрат (например, приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому, что цель еще не достигнута. Таким образом, са-
5 Ггчгнмая психотерапия
мо ощущение неудовлетворенности жизнью семьи становится не стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив,— фактором, усиливающим стремление к достижению не соответствующей потребностям членов семьи цели. Даже достигнув желаемой цели и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новые цели. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, такие, которые с упорством, энергией, настойчивостью связывают возможность решения всех проблем. Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов семьи, — это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Отношение к своему заболеванию — угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» приходится его терять. Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации — в целом нежелательное явление, различными путями вносящее нарушения в жизнь семьи. В ряде случаев нарушения межличностной коммуникации играют особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки. Опишем один из путей нарушения межличностной коммуникации в семье, порождающих чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Положение одного из членов семьи в этом случае характеризуется следующими признаками: 1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в положении, сильно фрустрирующем его. Основную роль играет не столько объективно высокая нервно-
129
психическая нагрузка, сколько личностный смысл положения, обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. гл. 2) фрустрируюший характер носил ее труд в домашнем хозяйстве. Определяющее значение имела не сама величина ее труда (хотя объем работ был действительно велик), сколько смысл этой деятельности для нее самой — утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа; 2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особено важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.; 3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации) , которые делают невозможным передачу ему информации о субъективной непосильное™ напряжения. У Анны Н. нет способа «поставить его на свое место», побудить мужа посмотреть на сложившееся положение «ее глазами>. Мешают это сделать коммуникационные барьеры; если бы муж Анны Н. действительно имел указанную возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации.
Для семей, в которых имеет место такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, при этом он затрудняется назвать причину этого. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.
Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механиз-
130
мое интеграции. Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и, прежде всего, взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и к взаимному отчуждению (если данные отношения отсутствуют). Особый интерес, с точки зрения возникновения и сохранения чрезмерного напряжения, представляет первый случай. Нами наблюдалось' и описано участие в возникновении нервно-психического напряжения стремления к побуждению друго-» го. Речь идет о пациентке, чрезмерная активность и неимоверные-требования которой к себе обуслов--ливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (пациентка, по ее собственной характеристике, — «про-» стая работница», в то время как ее супруг — один из главных лиц на предприятии, на котором она работает). Интенсивная деятель* ность, приведшая в данном случае к нервному истощению, имела своей целью «компенсировать» существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами. Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта. Под конфликтом мы понимает такую" ситуацию, когда решение противоречий в семье осуществляется методами борьбы. Решение принимается не в соответствии с тем, кто прав, кто имеет больший авторитет, а в зависимости от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, конфликт требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, конфликт резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение в ней широкого круга потребностей.
Показано значительное патологи-зирующее влияние семейного конфликта на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.
Структурно-ролевые нарушения в семье и нервно-психические расстройства. Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения — это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения» в семье, «неисправимого», «спасителя гибнущего» и др. определяют необходимость переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.
Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, — непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.
Характер семейной психотерапии, выбор методов, форм и т. д. зависят Of того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении н_евроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения [Мя-гер В. К., Мишина Т. М., 1979].
Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.
Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей.
Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в
этиологии неврозов [Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982], системные соматические расстройства при них, так называемые органные неврозы, относят к «малым» психосоматическим болезням.
Психологические факторы — нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличност-ных конфликтов, преморбидные особенности личности, столь патогно-моничные для неврозов, — обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985].
К собственно психосоматическим болезням большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие [Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982].
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась и роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.
Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.
Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение S. Freud (1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был F. Alexander (1934, 1939). Впервые было показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной крити-
131
кой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине — попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития libido [Карвасарский Б. Д., 1982], мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях [Куприянов С. Ю., 1985].
Концепция нервизма. Получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30—50-е годы XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985].
Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка, других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.
Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седа-тивных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии — «гипноз-отдых», по К. И. Платонову).
Концепция «профиля личности» [Dunbar F., 1943]. Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с
132
различными типами (профилями) личности, а именно найти определенную констелляцию черт личности, патогномоничную для определенных заболеваний. В целом, дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности [Карвасарский Б. Д., 1982]. В то же время, благодаря этой концепции, был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чуствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психо^ терапии. Надо признать, что непонятно — является ли эта чувству тельность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания?
Концепция «акцентуаций личности» К- Leonhard (1981), развитая в нашей стране А. Е. Личкр (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни [Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиев-ская Е. Р., 1986].
Концепция «десоматизации и ресоматизации» [Schur M., 1974] была сформулирована в конце 20-х годов XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в периоде раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению М. Schur, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениеми ретардации или диспропорциональности) — «ресоматизации» [Ковалев В. В., 1985]. В соответствии с этой концепцией, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией
эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. М. Schur показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.
Жесткий контроль со стороны родителей в виде неправильного воспитания — «доминирующей гиперпротекции» («симбиотическая связь») — способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности у детей [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 4979, 1985; Козлов В. П., 1983].
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») ^Freyberger H., 1976]. Под объектом понимаются одушевленные и не-бдушевленные факторы окружения, 'к которым у субъекта имеется сильная привязанность. Такие факторы обеспечивают комфортность самочувствия субъекта [Freyberger H., 1а76]. Реальная утрата объектов или воспринимаемая как утрата и субъективно перерабатываемая
индивидом приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (со-матизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополян-ский и М. В. Струковская (1986).
Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепции стресса Н. Selye и «состояний опасности» W. Cannon.
Учение об алекситимии — alexi-thymia [Sifneos P., 1973]. Термин «алекситимия» (а — отсутствие;
lexis — слово; thymos — эмоции) был введен P. Sifneos для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по его мнению, в основе психосоматических заболеваний — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. Близкое понимание личностных проблем было предложено Парижской школой P. Marty и М. de M'Uzan (1963) —«la pensee opera-toire» — неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.
Высказывается мысль, что алекситимия в большей степени присуща только больным психосоматическими заболеваниями в отличие от больных неврозами. Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, в которых свободная экспрессия чувств не поощряется, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.
Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием одного какого-либо этиопа-тогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-ваны. Многие из перечисленных психологических факторов, оказывающих патологизирующее воздействие, формируются под влиянием семейного окружения.
В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), ин-
133
фантильность («десоматизация — ресоматизация»), алекситимия.
Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизиро-ванным депрессиям.
Н. StierHn (1978) выделил 3 типа родительских семей у больных с психосоматическими расстройствами:
1. «Связывание» — характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизиру-ются, их эмоциональное развитие отстает.
2. «Отказ» («отвержение») — ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.
3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют и перемещают на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я».
Ниже рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи, при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.
Бронхиальная астма. Роль психологических факторов .в развитии этого заболевания признается многими исследователями [Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M, 1965; Heim E. et al., 1970]. Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутри-личностного конфликта.
В профиле личности выявляют [Heim E., 1970] истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности.
V. von Weizsacker (1949) и
134
М. Fuchs (1965) в симптоме брон-хоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take»). W. Brantigam, P. Christian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве — крика, плача и т. д.
Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявле-* ниях эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей/ блокировать несанкционированные'" ими их эмоциональные проявления?
Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум^ направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций' в семье с использованием невербальных техник V. Satir; 2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания — «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.
Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному урежению приступов бронхо-спазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза [Куприянов С. Ю., 1983, 1985].
Туберкулез легких. Хотя мы и не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей прак-
тике» В. Luban-Plozza и W. PoSdin-ger (1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается. В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установленно, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера. По мнению автора, это свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее — больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви.
Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей.
Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.
Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает такие черты [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985]: 1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц; 2) пер-фекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию.
Отечественными исследователями [Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р.,. 1986] у -таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.
Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Q. Bach—S. Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Многие исследователи [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губа-чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1.981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al., 1966; Jenkins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978] выявили в пре-морбиде больных с ИБС и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивированность на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени. Е. Petzold (1978) объяснял это тем, что в ситуадиях, ориентированных на достижение
135
высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или обществе друзей. Такой профиль личности получил название «тип А».
Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».
Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется неинформированностью о жизни семьи, а затем и переносом стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника», т. е. наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациента, но могут быть и дети. В последующем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной воспитательной неуверенности и просьба к мужу помочь и т. д.).
Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронизацию ее, а
136
также клинические особенности ее течения [Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976].
Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей:
1. «Тиранический пациент» [Over-beck G., Biebl W., 1975] характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживают, кроме того, склонность к алкоголизации.
2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрес-сивными чертами и столь свойственной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих — «язвят» окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат и т. д.
Семейная психотерапия [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985] в 1-м случае нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперком-пенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», т. е. поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой
либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуализировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия [Minu-chin S., 1974].
Во 2-м случае (пациент с «неврозом характера») «рассеивание» пациентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стремление проявлять агрессию, т. е. формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» '(метода «честной борьбы»)
G. Bach — S. Kratochvil.
Сахарный диабет. По мнению М. Bleuler (1961) и G. Rudolf (1970), психологический фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диабета. В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия многих факторов биологической и психологической природы [Reindell A. et al., 1976]. G. Rudolf (1970) показал три механизма, которые способствуют заболеванию сахарным диабетом:
1 Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды (формула: еда — любовь). Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая, в конечном итоге, функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.
2. Как результат идентификации пищи с любовью, уничтожение этой
эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «голодный» метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.
3. -Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к постоянному реагированию по типу «бегство — борьба», сопровождаются гипергликемией. Поскольку психологическое напряжение адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии.
Показано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинзави-симым типом сахарного диабета. S. Minuchin (1974) описывает семью Коллинзов, обе дочери которых —-Вайолет 12 лет и Диди 17 лет— с детства страдают сахарным диабетом и получают инсулин. У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися увеличением доз инсулина. Пробы на физиологическую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.
С этой семьей, с их согласия, был проведен эксперимент, который заключался в том, что родители были подвергнуты психологическому
стрессу, за которым дочери наблюдали из другого помещения через односторонне прозрачное стекло. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмоционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5—15 мин после стресса.
После завершения стрессовой ситуации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношении родителей: каждый старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить
137
только что возникший супружеский конфликт. После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Снижался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди дольше всех держался высокий уровень СЖК. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению дочерей, но сделает течение заболевания у Диди более благоприятным.
Таким образом, семейная психотерапия является важнейшим компонентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков.
Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсуждаются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория патогенеза.
Ведущая личностная психологическая проблема — алекситимия [Marty P., de M'Uzan M., 1963]. По мнению Н. Freyberger (1969), у больных с язвенным колитом имеются черты инфантильности, наклонность к депрессивным реакциям, которые представляют собой результат подавления агрессивных импульсов и эмоций.
У одного из наших пациентов — Михаила К-, 41 года, был диагностирован язвенный колит с обширным кровотечением. На протяжении всей своей жизни он характеризовался повышенным чувством ответственности, обязательностью, пунктуальностью, постоянным и жестким контролем своих эмоций. Как удалось показать с помощью техники «зеркало», в процессе семейной психотерапии выражение лица у него чаще всего было бесстрастным или деловито озабоченным. В состоянии алкогольного опьянения он, по словам родственников и друзей, преображался — становился спонтанным, оживленным, раскованным, словоохотливым, легко устанавливал контакты и раскрывался перед собеседниками. Такое эмоциональное состояние также было «проиграно» его родственниками и потом обсуждено.
Многие годы больному не удавалось конструктивно построить свои отношения с женой. Он часто становился объектом ее придирок и регламентации, был недоволен этим, в то же время ничего не менял в своем поведении и не стремился к пониманию истоков такого отношения жены к себе. Изредка
138
реагировал на критику в свой адрес тем, что уходил из дома, совершал агрессивные поступки по отношению к жене, потом раскаивался и просил прощения. Обнаруживал выраженную психологическую зависимость от алкоголя. Ради выпивки шел на конфликты в семье. На работе характеризовался положительно, имел репутацию «человека дела». За 3 года до болезни согласился в порядке соискательства выполнить диссертационную работу. Собрал большой материал, но по разным причинам отказывался от его обработки и написания самой диссертации. По некоторым невербальным признакам в поведении больного при обсуждении этой темы можно было предположить переживание им страха и неуверенности, которые он сам до конца осознать не мог.
В задачу проводившейся семейной психотерапии входило способствовать соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию роли, которую он играл в семье (написание диссертации как попытка повышения своей значимости в семье им также не осознавалось), повысить веру в свои истинные возможности.
Заканчивая обзор различных аспектов семейных исследований и семейной психотерапии при психосоматических заболеваниях, следует сказать, что здесь практически применимы все методы и техника, которые имеются в ее арсенале. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.
В качестве примера семейной психотерапии при системном неврозе с гастралгическим синдромом приведем наблюдение.
Больная Галина С., 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического института им. В. М. Бехтерева.
Предъявляет жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, которые появляются после эмоционального напряжения. Кроме того, жалуется на давящую головную боль, которая носит постоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают прнступооб-
разные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.
Родилась в Ленинграде от нормально протекавшей беременности. Росла единственным ребенком в семье. Психомоторное развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была строгой, «мужественной и нравственной». В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в тубдиспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым.
В школе училась средне, среди сверстников держалась обособленно -— стеснялась их, боялась, что ее «не так оценят». Себя считала зависимой, слабой, недостойной внимания окружающих. Много времени приходилось тратить на домашние заботы, ухаживать за больной матерью.
Месячные с 11 лет, регулярные, умеренно болезненные. Половое влечение и интерес к лицам противоположного пола — с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месячные стали скудными, болезненными, отмечается предменструальное напряжение. В юношеском возрасте ухаживаний старалась избегать — «нехорошо, недостойна, было много хлопот по дому>. Платонически влюблялась в сверстников. После 8-го класса поступила в техникум, который затем и закончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.
Незадолго до окончания техникума умерла мать больной, а через полгода — отец. Осталась одна в квартире, без друзей и близких людей. Вспоминая о тех годах, больная говорит: «Я никогда не была лидером, всегда находилась под опекой матери, старалась делать только то, что она бы одобрила. По характеру всегда была слабой, чувствительной. Страх охватил меня». Через отдаленных родственников познакомилась с мужчиной старше себя, который ей не понравился, любви к нему не испытывала, но на предложение выйти за него замуж ответила согласием — «боялась остаться одна». Половая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, воспринимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине — «интеллигентном, возвышенном, способном на сильное необычное чувство, на рыцарские неожиданные поступки».
Через год совместной жизни появились головные боли, которые практически в дальнейшем не проходили. В это же время родился сын. Первая половина беременности сопровождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 мес, а затем молоко пропало. Сын для больной становится чем-то очень дорогим, близким. Все свое свободное время проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересуется учебой сына, сопровождает его в кружки,
обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой и мечтал организовать свой ансамбль, стал подолгу проводить время на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согласилась занять вакансию ударника.
Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем, что он алкого-лизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права во что бы то ни было вмешиваться, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. Последние 2 года связался с «системой», отрастил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала повзросление сына и отдаление его от семьи. Ждала, когда его призовут в армию -- «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувствовала, что обстановка дома стала совсем невыносимой, — «никому не нужна».
В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом — по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается 1—2 раза в месяц. В состоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым — из тихого, мягкого, «незаметного» превращается в агрессивного с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сломать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоянии опьянения зрачки становятся узкими, речь — невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывочные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.
В динамике заболевания Галины С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.
Полтора года назад в структуре приступов стали возникать боли в эпигастральной области, а в течение последних 9 мес — постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся при эмоциональных нагрузках.
139
В беседе с мужем больной — Андреем С—удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдерживаться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину — страдальческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться на глаза жене. В общении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от которой зависит принятие любого решения. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподконтрольным». После работы с друзьями привык пить пиво. Примерно 1—2 раза в месяц крепко напивался. В состоянии опьянения бродяжничал по улицам, вернувшись домой, устраивал скандалы: «Говорил то, что думал. Словно перегретый пар из меня хлестал».
По инициативе жены, неоднократно консультировался у врачей — сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому разочарованию жены никаких лекарств мужу не назначали и на учет в психоневрологический диспансер не поставили.
Супруги изъявили желание пройти курс семейной психотерапии.
Объективно: сознание не помрачено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно довольна тем, что ее подробно расспрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как страдающую сторону в длительном семейном конфликте. Всю вину за сложившиеся в их семье отношения возлагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревенщиной». Очень подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею, удовольствием рассказывает об алкоголизме
140
мужа, каким «страшным» он приходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.
В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувствительности. При расспросе о семейной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания — «я жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.
Настроение снижено, но выраженной депрессивной окраски аффекта нет. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не нарушена. Интеллект соответствует образованию, культурной среде. Мышление носит образный, конкретный характер.
Неврологически: без очаговой патологии.
Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обычного питания. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастраль-ной области.
ЭЭГ — определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного характера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи —г-без патологии. Исследование желудочного сока выявило незначительное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка признаков язвы не выявлено.
Психологическое обследование по методу аутоидентификации по словесным характерологическим портретам (СХП) — в качестве подходящих больная выбрала демонстративный и сенситивный портреты.
При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя психологическую проблему «расширение родительских чувств» (РРЧ), т. е. в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но и отчасти эротические потребности, заблокированные в отноше-
ниях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «потворствующей гиперпротекции».
Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим портретам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.
На первом сеансе семейной психотерапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочередно был задан вопрос: «В чем они видят проблему?». Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема — ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой: «Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф» ', который поддерживал сложившиеся дисфункциональные стандарты взаимоотношений и способствовал выделению члена семьи — «носителя симптома». Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы — «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла лидирующую роль в семье и манипулировала мужем, поощряя его на блокировку своих эмоций. Такое «управление» своими эмоциями, в частности агрессивными, приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.
Начиная с первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он пере-
1 В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» (форма коллективной психологической защиты - - Э.Г.Э. и В.В.Ю.) неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который позволяет семье и се членам сохранить идеализированные представления о себе [Мишина Т. М., 1983].
живает. Такое поведение явно раздражало Галину С, и она заявляла: «Ну, конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!». Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею страхе, а демонстрировала невербально раздражение и злость, ей было задано несколько вопросов об ее эмоциональном состоянии, а затем эту проблему психотерапевт воспроизвел в виде техники «зеркала» с определенным усилением: «Значит, я, Галина С, сейчас переживаю страх», — в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Галина С, увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуация была «проиграна» между психотерапевтами: «Что испытывает А'нд-рей С. и что ему следует сделать с обидчиком?». «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.
Разрушению «семейного мифа» способствовали техники конфронтации с эмоциональными переживаниями, заимствованные из гештальт-психотерапии [Pearls F., 1969] и получившие в переводе вольное название «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринима-
141
лись. Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично.
Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло, и она начала смотреть на многое по-новому.
К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбулаторного ее продолжения.
Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьшилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе, «стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в развитии семейной психотерапии. Среди них следует указать работы D. Levy (1932, 1938), J. Kasanin, P. Sage (1934), L. Despert (1938), D. Gerard, F. Siegel (1950). Они обратили внимание на своеобразие взаимоотношений в семьях лиц, больных шизофренией, и пытались проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охватили широкий круг аспектов жизнедеятельности семьи больных шизофренией: изучались особенности коммуникации в семье, ролевые ожидания в ней, соотношение эмоциональных и когнитивных процессов, уровень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и др. [Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981].
Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.
Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда
142
отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных и прежде всего мыслительных процессов у лиц, больных шизофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышлению, понятийного мышления, актуализации сведений из памяти [Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скоб-цова А. Л., 1976]. Социально-психологические исследования показывают огромную роль семьи в формировании и развитии мышления у ребенка. Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей. Они направляют формирование мыслительных навыков, демонстрируют, общаясь с ним, правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности, решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напротив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости — чаще всего о требовании родителей к ребенку, которое противоречиво и потому невыполнимо в действительности, но эта противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» [Bateson J., 1956]. По мнению J. Bateson, при этом возникает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось
И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости, круг и эллипс. Это состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Автор гипотезы «двойной связи» указывает, что эта связь наиболее сильна при наличии дополнительного условия. Отношения в семье построены так, что у ребенка нет возможности уклониться от разрешения указанного противоречия. В работе приводится значительное число клинических наблюдений подобных явлений в семьях больных шизофренией. Один из типичных случаев — взаимоисключение содержания того, что говорит родитель, с тоном, мимикой (например, выражения любви ледяным тоном). Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления .своих чувств [Bateson J., 1956]. ?Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности. Развитие мышления при этом затруднено.
i Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья — это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу членов семьи и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи лиц, больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем L. Wynne (1958), — это характерные для этих семей «псевдоотношения», а- именно «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между
провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться на познании закономерностей действительности и использовании этих знаний для ее освоения.
Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным английским исследователем R. Laing (1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаимоотношениях. Для взаимоотношений в таких семьях характерно то, что члены их вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит мешающему ей своей веселой игрой ребенку: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По R. Laing, это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим мистифицирующим. «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией.
На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены исследования представителей миланской школы М. Pallazolli (1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра».
143
Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы,- что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями. Их закрепление в качестве навыка мышления, восприятия, поведения в значительной мере содействует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.
Л ичностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Характерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, амбивалентности» [Сухарева Г. Е., 1974]. Роль семьи в формировании правильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адекватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, стремление и умение решать возникающие проблемы.
Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания «отрывает» ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается значительно выраженная «потакающая опека» [Levy D., 1930]. Этот тип взаимоотношений «отнимает у ребенка проблемы», необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимоотношений — подавляющий активность и самостоятельность ребенка тип контроля. В отношениях родителей к ребенку, который в будущем заболевает шизофренией, нередко проявляется еще один характерный
144
вид отношений: мать и отец не помогают ребенку в решении встающих .перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их [Rei-chard S., Tillman С, 1950]. G. Pan-kow (1968) пишет о «шизофрено-генной матери», «ребячливой матери», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе.
Особенность отцов больных шизофренией описана Th. Lidz, В. Parker, A. Cornelison - (1956). Среди них выделяются: 1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми; 2) отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе; 3) отцы, одержимые идеями величия; они одновременно чаще всего неудачники, не имеют никакого авторитета в семье, полностью подчиняются женам.
Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.
В то же время не оправдались надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для семей, в составе которых имеются больные шизофренией. Те же нарушения встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и др. Отличие семей больных шизофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений [Alanen Y., 1964]. Во-вторых,
проводившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интересу к этим вопросам в 30—50-е годы пришел период спада [Alanen Y., 1980] в 60-е годы.
В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он переместился с изучения такой семьи как источника (первопричины) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные, с практической точки зрения, вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов [Кабанов М. М., 1978, 1985; Костере-,ва В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981, и др.]. Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.
Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает повышенная чувствительность, ранимость больного к широкому кругу психотравмирующих факторов [Смулевич А. Б., 1987]. Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так
называемая «Diathesisstress modell» [Libermann R. et a]., 1982; Liber-mann R., 1982, 1986]. В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания характеризуются пониженной стрессо-устойчивостью; причины тому — ограниченная способность к переработке получаемой информации (в результате повышенной отвлекае-мости и других особенностей мыслительных процессов); тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особенности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения индивида. Это, во-первых, неблагоприятный, социально-психологический климат семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми поддерживались бы устойчивые эмоциональные — «психотерапевтические» — отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов: индивидуальные факторы «ранимости» и внешние психотравмирующие моменты — вступают во взаимно усиливающую их взаимосвязь.
Взаимное усиление описанных групп факторов приводит к обострению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы; с другой, повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия вы-
145
ступает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать — это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная С. Anderson (1985), и семейная психотерапевтическая «психообразовательная» программа, созданная группой польских психотерапевтов JBigo В. et a!., 1986].
Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение семейной психотерапии на завершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия, восстановление способности пациента к межличностному контакту создают предпосылки для семейной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее напряжены или конфликтны взаимоотношения в ней, чем менее характерны для нее описанные выше неблагоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи больного удалось достичь в «родительских группах» (они будут описаны несколько позднее), тем предпочтительнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с врачом, — хорошая социальная среда, в которой пациент может «опробовать» и развить способности, приобретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае, после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.
Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды па-
146
циента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно столь серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие направления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше. Это нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений, в частности, возникновение «функциональных пустот» в них, снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетворенности в семье.
Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены. В связи с этим необходима работа с членами семьи. Направления этой работы в основных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей пациента, усиления семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), моти1-вационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с медицинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит и то, какое влияние оказывает на данную семью заболевание одного из ее членов. В одном случае (конструктивное развитие) оно приведет к сплочению семьи, концентрации ее активности; в другом (деструктивное) — к ослаблению ее сплоченности, нарастанию конфликтности взаимоотношений.
Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у больных и членов их семьи, нарастании конфликтности, игнорировании признаков болезни [Костерева В. Я., 1978]; о двойственности реакции
семьи на появление в ней больного (т.е. возникновение либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования A. Szalita (1968). Он показал, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоляции больного.
Одна из наиболее распространенных форм работы — это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы, в которые могли включаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшиеся «родительскими собраниями», включали 8—10 человек, занятия -проводились в среднем 2 раза в месяц. Основные вопросы, обсуждавшиеся в такой группе,— это понимание в семье состояния больного, оценка его возможностей, динамика .отношений в семье и семьи с внесе-мейным окружением в связи с психическим заболеванием ее члена. Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом [Battegay R., Rohrbach P., 1966; Battegay R., Marshall R., 1986]. Известный швейцарский психиатр и психотерапевт R. Battegay так характеризует динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаруживает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть у самих себя недоверчивость по отношению к больным, склонность к гиперопеке, затрудняющую развитие пациента, «двойную связь> в коммуникации
С ними и т, п'. Родственники переставали скрывать свои проблемы, постепенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказывались в состоянии говорить о трудностях в контакте с пациентами, а также о собственных психологических трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» [Battegay R., Marshall R., 1986].
При проведении семейной психотерапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей [Эйдемиллер Э. Г., 1976] применялась последовательность форм психотерапии (индивидуальная,
групповая, семейная — в конфликтных семьях, и индивидуальная, семейная — в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Параллельно велась работа с группой родственников, главным образом родителями пациентов.
Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без участия самого пациента.
Алексей Р., 18 лет. Диагноз; вялотекущая шизофрения, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидиэации.
Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что резко ухудшились ее отношения с сыном; он отдалился от родителей; появились странности в поведении — стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону — легкий плащ в холодное время года. Отказался от своих прежних друзей.
Поступил на математико-механический факультет ЛГУ.
Родители ориентировали сына на геологический факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил династию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил «сильное потрясение» — родители девушки, которая очень нравилась Алексею Р., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали понять, что он — «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Алексей Р. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и «вылетел» в кювет. Автомобиль получил сильные
147
повреждения, а Алексей Р. остался невредимым.
Одним из инициаторов обращения родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как Ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля,
Родители юноши — ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету*. В общении стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоционального и действенно-практического лидера.
Отец, 44 лет, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, время любит проводить в семье, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.
Алексей Р. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Единственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асин-хронии — очень быстрое развитие речи, увеличение словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоятельно выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным — не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять па своем, если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой. В классе пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиальность, умение достигать цели.
Перенес детские инфекции без осложнений, ничем серьезным не болел.
Мать, оценивая его жизненный путь, сказала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение, Но с лета этого года он стал совсем невозможным — очень напряженный, агрессивный по отношению ко мне».
Попытки вызвать Алексея Р. на прием к врачу-психиатру окончились безрезультатно. Разработанный совместно с матерью аплаи» вовлечения его в психотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психотерапевтической помощью по поводу эмоциональных проблем (что и было на самом деле), у нее «невроз». Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуации, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотношений в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к «плану»,
148
принял участие в исследованиях. Алексей Р. категорически от них отказался, проигнорировал возможность принять участие как математик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немногословен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача, почему необходимо провести обследование, сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать философские вопросы, суть вегетарианства, проблему биополя, т. е. те вопросы, которые интересовали его и отнимали все свободное время. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредоточенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как пара-мимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенными, а ответы — не всегда в плане вопросов. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной.
От дальнейших встреч с врачом отказался.
Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С помощью методики аутоидентифика-ции по словесным характерологическим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец — черты интровертированности; мать — гипертимности. При оценке характерологических особенностей сына каждый их них в отдельности выбрал карточку с описанием интро-всртированного типа акцентуации характера,
При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип неправильного семейного воспитания — «доминирующая гиперпротекция» (шкалы Г-f; Т+; 3+; С—) — и личностную психологическую установку «Расширение сферы родительских чувств» (РРЧ). Отец придерживался более демократических правил воспитания (шкалы 3—; С—).
Согласно нашей методике графического обобщения данных семейных обследований [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987], взаимоотношения в этой семье выглядели следующим образом:

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотношения в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испытывала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалиции.
Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «мать—сын» и тем самым лишить мать возможности квази-удовлетво-рения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию в адрес сына — стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспрашивать о времяпрепровождении, несмотря на полный отказ сына от
контактов.. Обстановка в семье в результате этого накалилась.
Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия:
1. Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного отношения к сыну.
2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать — сын», тем самым удовлетворив часть его требований.
3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы супругов.
4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына — «взрослого».
Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1 — 2 мес. Как правило, на сеансы приходила одна мать, значительно реже — оба родителя.
На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а также возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни. С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмоции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.
Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта: мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение становилось «рискованным», а в эмоциональ-
149
ной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и кларифици-ровать возникший эмоциональный контекст.
Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и высказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», отнесенном на периферию семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социально-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ребенка».
Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспитания — «эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»,— заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются довольно типичными для малопрогредиент-ной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978].
Во время занятий мать проявляла сопротивление — то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти обстоятельства также анализировались.
Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тревогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно стали урежаться конфликты между матерью и сыном.
На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они приглашают не реже 2 раз в месяц к себе домой близких друзей, не реже 1 раза в неделю посещают кино, возобновляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» — разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.
Цель таких заданий — восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.
Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Алексей Р. потребовал размена площади,— он хочет переехать в однокомнатную квартиру бабушки, а ей предложить жить с родителями в их 3-комнатной квартире.
Принятое уже матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Алексей Р. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз а неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал.
Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинградский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддерживает близкие отношения с семьей.
Ситуация в семье приобрела следующий вид:

150
< i MhHSI'UI ПСИХ01ТРЛПИЯ ПРИ И(,И\ОПЛТИЯХ И ЛК1И.,|ГУЛЦИЯХ ХАРАКТЕРА У ПОДРОСТКОВ
«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» [Личко А. Е. , 1979].
Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам.
Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе материально-бытовые и, что особенно важно в этом возрасте быстрых перемен и связанных с ними интенсивных фрустраций,— потребности в эмоциональной поддержке, любви, симпатии. Неудовлетворение их в семье, естественно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу.
Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В подростковом возрасте ряд психологических механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнить эту функцию по отношению к подростку ведет как к нарушению его поведения, так и нарушениям в развитии личности.
В-третьих, подросток в данный период своей жизни вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, быстро расширяется его круг общения, нарастает связь с неформальными группами, школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен организма и личности подростка. Поэтому в этот период
подросток остро нуждается в «направляющей и консультирующей» помощи семьи: объяснении, информировании, содействии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий.
Подростковый возраст ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь родителями, новые сложные требования. В силу этого нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся источником психической травматизации для подростка.
Есть целый ряд причин, по которым, организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и семейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств, являются предрасполагающими факторами для развития психогенных расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитии, реактивных и эндо-реактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств [Личко А. Е., 1979]. Они же, видимо, могут играть роль предрасполагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффек-тивного психозов) [Личко А. Е., 1979].
151
Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В периоде становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. С повзрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются» [Лич-ко А. Е., 1979]. Это усиление выраженности отклонений характера влечет за собой нарастание и их вышеописанного этиологического, предрасполагающего эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера — важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств.
Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у подростков выступает в тесной взаимосвязи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сложение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом возрасте семья выступает как один из важнейших факгоров декомпенсации характерологического нарушения — может вести к значительному усилению связанных с этим нарушением расстройств.
А. Е. Личко (1976), К. Leonhard (1981) выявили наиболее неблагоприятные сочетания отклонений характера с нарушениями взаимоотношений подростка с родителями. Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса родителей к подростку) особенно неблагоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и конформному типу. Доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее травматична для гипертимных подростков и лиц с психастенической, сен-
152
ситивной и астеноневротическон акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка, стремление освободить его от трудностей) наиболее травматично при истероид-ной акцентуации, оказывает неблагоприятное действие на лабильную, гипертимную, реже шизоидную и эпилептоидную, акцентуации. Эмоциональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает пси-хотравматизацию при лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на подростка возлагаются надежды или обязанности, которые он не в силах оправдать) наносят травму при психастенической акцентуации [Личко А. Е., 1979].
Нарушения взаимоотношений родителей и подростка могут быть самой различной этиологии. Значительную роль могут сыграть недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности, ценностные ориентации семьи [Юстицкий В. В., 1977, 1982; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987].
В семейной психотерапии в первую очередь уделяется внимание нарушениям, связанным с неблагоприятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной коммуникации в семье, механизмов семейной интеграции, ролевой структуры и др. Задача семейной психотерапии — установить, как проявляются все эти семейные нарушения по линии взаимоотношений подростка со взрослыми членами семьи.
Основываясь на собственном опыте семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей), опишем наиболее часто наблюдавшиеся семейные нарушения.
Нарушения семейных представлений и их проявления во взаимоотношениях родителей и подростков. В соответствующем разделе была рассмотрена роль семейных пред-
давлений в формировании различных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии подростков нами выявлялись семейные представления родителей. Они сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспитания Особое внимание обращалось на связь между семейными представлениями («стимульной», «концепции злых сил», «накопления качеств») с нарушениями воспитания.
Наиболее частым источником пси-хотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, которую можно было бы назвать «близорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность «сти-мульного» семейного представления. Характерная черта этого представления родителей (их мыслительной модели характера подростка и своих взаимоотношений с ним, из которой они исходят, строя эти взаимоотношения) — склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации при построении своих взаимоотношений с подростком. При взаимоотношении, строящемся на «близоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные, сиюминутные последствия своих поступков по отношению к подростку и не задумывается над более отдаленными. Наши наблюдения показывают, что описанное «близорукое» представление встречается при различных нарушениях взаимоотношений родителей с подростком. Однако особенно часто оно отмечается при гипопротекции, потворствующей гиперпротекции, эмоциональном отвержении.
Необходимо со всей категоричностью подчеркнуть, что под «близоруким» представлением родителей о подростке, своих взаимоотношениях с ним, понимаются те моменты, психологические особенности, «самоочевидные» психологические истины, которыми родитель реально руководствуется, строя свои взаимоотношения с подростком, а не те, которые он провозглашает всрбально, напри-
мер, в групповой дискуссии. Мы наблюдали в групповой родительской дискуссии родителя с солидным педагогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовался именно «близорукой моделью».
С «близорукой мысленной моделью» связан целый ряд отрицательных феноменов в развитии и проявлении характерологических нарушений подростков. Рассмотрим один из них — условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера подростка последний отвечает усилением этих проявлений. Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротивлением своим притязаниям или проявлениям дисфории, отвечает на них в этом случае усилением агрессивных проявлений, например агрессивным «взрывом», и побуждает членов семьи отступить. Истероид-ный подросток, столкнувшись с недоверием к демонстрации им роли «больного», идет на усиление демонстрации и добивается своего. Неустойчивый подросток на попытки контроля со стороны родителей отвечает полным уходом из-под контроля. Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нарушение характера порождает попытки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату — дальнейшему усилению отклонения.
Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руководствовались «близоруким» представлением Объяснение этому нужно искать, видимо, в том, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка в ответ на усиление проявлений негативных качеств в будущем поведет к дальнейшему закреплению и усилению их. Есть основания предполагать, что
163
«эффект самоусиления» играет немалую роль в возникновении психопатических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу — установить семейное представление родителей, связанное с эффектом обнаружения причин его устойчивости и принятия мер коррекции представления.
Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике. Мы уже рассматривали явление «патологизи-рующих ролей» — это система ролей, возникающая под влиянием члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, и обусловленная стремлением (чаще всего неосознаваемым) к компенсации его ценой нарушений психического здоровья других членов семьи. Как правило, «патологизирующие роли» возникают при наличии у члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, потребностей, удовлетворение которых несовместимо с их нравственными представлениями.
В подростковой клинике нами описан ряд «патологизирующих ролей».
Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое нарушение воспитания — гиперпротекция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип нарушения взаимоотношений с подростком возникает чаще всего, когда супружеские отношения между родителями в силу каких-либо причин оказываются нарушенными — это может быть развод, смерть одного из родителей, отношения с ним не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании (несоответствие характеров, эмоциональная холодность и др.). Нередко при этом мать, реже — отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, нежели просто ребенком. Родители хотят, чтобы подросток удовлетворил хотя бы часть потребностей, которые в обычной семье должны быть удовлетворены
в психологических отношениях супругов,— потребность во взаимной исключительной привязанности, частично — эротические потребности. Мать нередко отказывается от вполне реальных возможностей повторного замужества. Появляется стремление отдать подростку — чаще противоположного пола — «все чувства», «всю любовь». В детстве стимулируется эротическое отношение к родителям — ревность, детская влюбленность. Когда ребенок достигает подросткового возраста, у родителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед самостоятельностью подростка. Появляется стремление удержать его с помощью потворствующей или до-минирующей гиперпротекции. Стремление к расширению сферы родительских чувств и соответственному видоизменению роли подростка, как правило, самими родителями не осознается и проявляется лишь косвенно, в. частности в высказываниях матери о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и в характерном про- ^ тивопоставлении идеализированных ею собственных отношений с сыном и не удовлетворяющих ее отношений с мужем. Иногда такие матери осознают свою ревность к подругам, сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним. Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) — создание роли «маленького ребенка». Обусловливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стремление игнорировать повзросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Для таких родителей подросток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что маленькие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание повзросления детей могут быть связаны с особенностями биографии самого родителя (он имел младшего брата или се-
154
стру и на них в свое время переместилась любовь родителей, в связи с чем свой старший возраст воспринимал как несчастье).
Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уровень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируя развитие психического инфантилизма.
Проекция на подростка собственных нежелаемых качеств (ПН К)-Обусловливаемые нарушения воспитания — эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Причиной такого воспитания нередко бывает то, что в подростке родитель как бы видит черты характера, которые чувствует, но не признает в самом себе. Это могут быть агрессивность, склонность к лени, влечение к алкоголю, негативизм, протестные реакции, несдержанность. Ведя борьбу с такими же, истинными или мнимыми, качествами у подростка, родитель (чаще всего отец) извлекает из этого эмоциональную выгоду для себя. Он при этом нередко навязывает подростку роль «неисправимого», «хулигана», «психа», «недотепы» и т. п. Борьба с нежелаемыми истинными или воображаемыми качествами подростка помогает отцу верить, что у него самого данного качества нет. Такие родители много и охотно говорят о своей непримиримой и постоянной борьбе с отрицательными чертами и слабостями подростка, о мерах и наказаниях, которые в связи с этим применяют. В то же время в высказываниях сквозит уверенность, что все это не поможет, так как подросток «по натуре» такой. Нередки инквизиторские интонации при разговоре о подростке с характерным стремлением в любом поступке выявить «истинную», т. е. плохую, причину.
Нарушения механизмов интеграции семьи в подростковой клинике. В соответствующем разделе работы было показано значение механизмов интеграции семьи, в частности отношений симпатии между ее членами.
Эти отношения играют огромную роль в воспитательном процессе. Воспитание — это нелегкий труд, и этот труд в значительной мере обусловлен родительской любовью, тем, что благо ребенка для него не менее, а нередко и более, важно, чем свое собственное. Нарушение отношения симпатии (любви, привязанности) у родителей влечет за собой значительные неблагоприятные последствия. Опишем два таких последствия, наблюдавшихся нами наиболее часто при семейной психотерапии подростков.
Неразвитость родительских чувств (НРЧ). Обусловливаемые нарушения воспитания — гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение.
Слабость, неразвитость родительских чувств нередко встречаются у родителей подростков с отклонениями характера. Внешне они проявляются в нежелании иметь дело с подростком, в плохой переносимости его общества, поверхностном интересе к его делам.
Причиной неразвитости родительских чувств может быть отвержение самого родителя в детстве его родителями, то, что он сам в свое время не испытал родительского тепла. Другой причиной могут быть особенности характера родителя, например выраженная шизоидность. Замечено, что у очень молодых родителей родительские чувства значительно слабее, чем у более старших; они имеют тенденцию с возрастом усиливаться. Пример — любящие бабушки и дедушки, Типичные высказывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны родительские обязанности, сожаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родительским чувством характерны эмансипационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь».
При относительно благоприятных условиях жизни семьи НРЧ обусловливает отношение к подростку типа
155
гипопротекции и особенно — эмоционального отвержения. При трудных, напряженных, конфликтных отношениях в семье на подростка часто перекладывается значительная часть родительских обязанностей — тип воспитания «повышенная моральная ответственность» — либо возникает раздражительно-враждебное отношение к подростку.
Сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимости от его (подростка) пола. Это предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств. Обусловливаемые нарушения во взаимоотношениях с подростком — потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение.
Нередко отношение к подростку со стороны родителя обусловливается не действительными особенностями подростка, а теми чертами, которые родитель приписывает его полу, т. е. «вообще мужчинам» или «вообще женщинам». Так, при наличии предпочтения женских качеств наблюдается неосознаваемое неприятие подростка мужского пола. В таком случае приходится сталкиваться со стереотипными отрицательными высказываниями, суждениями о мужчинах вообще: «Мужчины в основном грубы и неопрятны. Они легко поддаются животным побуждениям, агрессивны и чрезмерно сексуальны, склонны к алкоголизму. Любой же человек, будь то мужчина или женщина, должен стремиться к противоположным качествам — быть нежным, деликатным, опрятным, сдержанным в чувствах». Именно такие качества родитель с ПЖК видит в женщинах. Примером проявления ПЖК может служить отец, видящий массу недостатков у сына и считающий, что таковы же и все его сверстники. В то же время этот отец «без ума» от младшей сестры подростка, так как находит у нее одни достоинства. Под влиянием ПЖК в отношении подростка мужского пола в данном случае формируется тип воспитания «эмоциональное отвержение».
156
Возможен и противоположный вариант с выраженной антифеминистской установкой, пренебрежением к матери подростка, его сестре. В этих условиях в отношении самого подростка мужского пола может сформироваться воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция».
Нарушение системы взаимного влияния членов семьи. Формирование семейных взаимоотношений происходит успешно, если каждый член семьи способен повлиять на других, на их поведение, мнение по самым различным вопросам. Особенно важно влияние родителей на подростка. Наличие его — важная предпосылка осуществления социального контроля над подростком со стороны семьи.
В своей практике мы наблюдали следующие нарушения влияния родителей на подростка.
Воспитательная неуверенность родителя (ВН). Обусловливаемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция либо простб пониженный уровень требований к подростку. Воспитательную неуверенность родителя можно было бы назвать «слабым звеном» личности родителя. В этом случае происходит перераспределение власти в семье между родителями и подростком в пользу последнего. Родитель «идет на поводу» у подростка, уступает даже в тех вопросах, в которых уступать, по его же мнению, никак нельзя. Это происходит потому, что подросток сумел найти к своему родителю подход, нащупал его «слабое место» и добивается для себя ситуации «минимум требований — максимум прав». Типичная комбинация в такой семье — бойкий, уверенный в себе подросток, смело предъявляющий требования, и нерешительный, винящий себя во всех неудачах с подростком, родитель.
В одних случаях «слабое место» обусловлено психастеническими чертами родителя; в других — определенную роль в формировании этой особенности могли сыграть его отношения с собственными родителями.
В определенных условиях дети, которых воспитывали требовательные, эгоцентричные родители, став взрослыми, видят в своих собственных детях ту же требовательность и эго-центричность, испытывают по отношению к ним то же чувство «неоплатного должника», какое испытывали ранее по отношению к своим родителям. Характерная черта в их высказываниях — признание ими массы ошибок, совершенных в воспитании. Они боятся упрямства, сопротивления своих детей и находят довольно много поводов уступить им.
Фобия утраты, ребенка (ФУ)-Обусловливаемое нарушение отношений с подростком — потворствующая или доминирующая гиперпротекция. «Слабое место» — неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличение представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности, беззащитности и т. д.
Один источник таких переживаний родителей коренится в истории появления ребенка на свет — его долго ждали, обращения к врачам-гинекологам успеха не приносили, ребенок родился хилым и болезненным, с большим трудом удалось его выходить и т. д.
Другой источник — перенесенные ребенком тяжелые заболевания, особенно если они были длительными. Отношение родителей к подростку формировалось под воздействием страха потерять ребенка. Этот страх заставляет одних родителей тревожно прислушиваться к любому пожеланию ребенка и спешить удовлетворить его (потворствующая гиперпротекция) ; в других — мелочно опекать его (доминирующая гиперпротекция) .
В типичных высказываниях родителей в ходе семейной психотерапии отражена их ипохондрическая боязнь за ребенка: они находят у него множество болезненных проявлений; у них свежи воспоминания о прошлых, даже отдаленных по времени, переживаниях по поводу здоровья подростка.
Диагностика нарушений во взаимоотношениях подростка с родителями и их причин. Установление самих нарушений и их причин осуществляется в ходе всестороннего обследования семьи. Методы и этапы такого обследования подробно охарактеризованы нами ранее (см. гл. 3). Определенную помощь в решении тех же задач может оказать разработанный нами опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений») (см. приложение?). Опросник содержит, во-первых, специальные шкалы для выявления различных отклонений в отношениях родителей к детям. Это повышенный контроль за подростком (шкала Г+); явный недостаток его (Г—); чрезмерный (У+) и явно недостаточный (У—) уровень удовлетворения потребностей подростка; чрезмерность количества и трудности обязанностей у подростка (Т+) и, напротив, их недостаточность (Т—); чрезмерность запретов по отношению к подростку (3 + ) и их недостаточность (3 — ); чрезмерная строгость при наказании подростка за нарушение требований (С+) и явно недостаточная (С—).
Во-вторых, опросник дает возможность выявить причины этих нарушений, которые были описаны выше, а именно: расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ), предпочтение в подростке детских качеств (шкала ПДК) и др.
Организация семейной психотерапии подростка подробно описана нами в другой работе [Эйдемил-лер Э. Г., 1980]. Отметим лишь, что семейная подростковая психотерапия ставит психотерапевта перед нелегкой задачей — учитывать особенности психотерапии как подростков [Личко А. Е., 1979; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1983, 1987], так и взрослых. При этом психотерапевт должен учитывать все следствия из того факта, что сам процесс семейной психотерапии подростками и их родителями рассматривается (особенно на начальном его этапе) в контексте семейных взаимоотношений.
157
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания [Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987].
Алкогольное поведение детерминируется двумя тесно связанными между собой системами — биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения,
И. В.. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство: 1) редукции напряжения; 2) изменения аффективного состояния; 3) получения удовлетворения; 4) повышения самооценки и самоуважения; 5) компенсации; 6) общения-коммуникации; 7) результат научения и подражания; 8) средство межличностной защиты — манипулирования.
Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма [Reichelt-Nauseef S., Hed-der С, 1985], алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодействия между всеми членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз. По мнению P. Stein-glass (1983), потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи потатора, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при их взаимодействии.
Члены семьи по аналогии с трезвым поведением больного алкоголизмом и состояниями во время инто-
158
ксикации также обнаруживали разные образцы эмоционального поведения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксикации, вела себя иначе, чем при интервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором — обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет регулятивную функцию — члены семьи сознательно или чаще всего неосоз-. нанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником.
Среди «положительных» последствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголизмом называли [Reichelt-Nauseef S.r Hedder С, 1985] большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сплачивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций. В связи с этим становится понятным, что семейный фактор — условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом — оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.
Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие мотивы, лежащие в основе патологического влечения к алкоголю, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты — манипуляции формируются в основном в результате неправильного се-
мейного воспитания — по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции [Эйдемил-лер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].
Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Справедливости ради следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Таким образом, эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.
Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением ' (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием «Цветового теста отношений» (ЦТО), методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и др. [Эй-демиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].
Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосознаваемых) компонентов в интерперсональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого, а трезвого — как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вербальном уровне в первом случае про-
1 Термин предложен в нашей стране Ц. П. Короленко (1987).
износятся слова осуждения; во втором — «объективное» и отстраненное одобрение.
Общим для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, но обратимая при гармонизации семейных отношений [Рыбакова Т. Г., 1980].
Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов [Рыбакова Т. Г., 1986]. Нарастающее эмоциональное напряжение, переживание фрустрации у больных в ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».
В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение [Reich-elt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Williez V., 1985]. Реализовать же этот принцип на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.
Основой для такой модели психотерапии, получившей наибольшее
159
распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей» [Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985].
Другой основой подобного психотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда становятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкоголизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контакте, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных большую потерю.
Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.
В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» [Wegschei-der S., 1980].
«Прямое вмешательство» предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц.
«Семейное вмешательство» — конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании — врачей-психотерапевтов и медицинских психологов).
«Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помощи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые
проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило — «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «инициатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакциями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива свидетельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и озабоченности, и пытается добиться положительных изменений.
Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициатор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».
Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголизме как о болезни, об отрицании алкоголизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативы, предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и высказать, какие имеются шансы, если они будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь
160
ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед.
Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства». Участники учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос, «как мы можем изменить алкоголика?», а «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы были более довольны им, вместо того, чтобы постоянно чувствовать себя «жертвой»? В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят причины всех своих проблем в больном алкоголизмом. Вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или проблемы в семье или во взаимоотношениях супругов уже существовали до этого, выяснить однозначно нельзя, поэтому выяснение именно этого вопроса кардинальной роли не играет. Теперь решающим является то, что все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания и рационализации, с проблемой отрегулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какое значение имеет их собственное поведение для ощущения своей ценности, т. е. какие психологические «потери и выигрыши» они могут отметить.
6 Семейная психотерапия
Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувства (разрядиться) на подготовительных встречах. Таким образом, высказав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.
Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены «коллектива вмешательства» составляют каждый свой список событий, свидетелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их.
Часто члены семьи удивляются, насколько разными бывают эти списки; что одни и те же события, связанные с больным, воспринимались ими по-разному.
161
Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной и описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать; с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсировало бы механизмы психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные чувства озабоченности и симпатии. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Обязательно следует избегать обобщений, интерпретации и обвинений.
Высказывания, входящие в список, содержат:
— точное описание события и поведения больного;
— отношение к потреблению алкоголя;
— выражение собственного чувства по этому поводу;
— выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.
Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» свободно говорить труднее, чем тогда, когда они могут оставаться при своем «объективном» описании. Может существовать опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и могут пустить в ход механизм рационализации. Их голоса должны совпадать с тем,что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.
Следующий этап психотерапии — выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного. Ле-
1Н2
чебные учреждения или «группы самопомощи» общества анонимных алкоголиков выбираются заранее, так что они могут быть предложены на выбор больному. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение, по возможности в тот же день.
Психотерапевтическое вмешательство планируется к моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе и т.д.). Это повышает шансы, что больной «капитулирует», т. е. согласится на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.
Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Семья просит больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. Как показал опыт, больной часто проявляет интерес к тому, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому скоплению «фактов», прочитанных с видимой симпатией, система отрицания больного «дает прорыв»— он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или «группу самопомощи».
В 80 % всех семей, которым после «прямого вмешательства» были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались восстановление нарушенных взаимоотношений и длительные сроки ремиссий [Wegscheider S., 1983].
«Семейное вмешательство». Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для
семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными к симптомам не только больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этом вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и, если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. Аналогично тому, как от «коллектива вмешательства», от него теперь требуется собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.
Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье овои предположения, проинформировать ее и предостеречь от развития болезни, которую можно предвидеть, если они не захотят'воспользоваться помощью.
Если один член семьи сможет признаться, что он сам уже дошел до предела, а затем с помощью консультаций у психотерапевта или в «группах самопомощи» его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. «Инициатор», почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать «прямое вмешательство».
Если предложенные методы психотерапии — «прямое вмешательство» и «семейное вмешательство» — особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом,
семейной психологической защиты и способствуют формированию установок на лечение, то психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни [Рыбакова Т. Г., 1980].
В СССР методы семейной психотерапии при лечении и реабилитации больных алкоголизмом с наибольшим успехом разрабатываются и применяются на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ [Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979] и в отделении наркологии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева [Гузиков Б. М. и др., 1980; Рыбакова Т. Г., 1987].
С позиции концепции ?эмоционально-стрессовой психотерапии [Рожнов В. Е., 1982], семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией [Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979].
Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен [Рыбакова Т. Г., 1987]. На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, предопределяющих разную тактику семейной психотерапии:
1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия
6*
163
после разрешения конфликта, связанного с пьянством.
2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.
3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.
В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направлялась на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждались в целенаправленной психо-коррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа была показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.
При наличии конфликтных отношений в семье, психопатических особенностей личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреаги-рования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы: в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому отношению между членами семьи.
Углубление взаимопонимания супругов, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений супругов. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также обучения членов семьи распознава-
164
нию эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость [Рыбакова Т. Г., 1987].
В группы включали 6—8 супружеских пар. Основным методом работы была вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии — функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии [Гончарская Т. В., 1979]. На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, самоотчеты больных и их жен. Стимуляции дискуссии способствовала техника разыгрывания ролевых ситуаций. Среди типичных трудных ситуаций, требующих проигрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен между супругами разыгрываемых ролей приводил к росту эмпатии и пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого члена группы. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, проведение отпусков.
В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семье у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.
В качестве иллюстрации использования методов семейной диагности-
ки и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач — С. А. Кулаков).
Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в межрайонный наркологический диспансер № 2 Ленинграда с целью проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.
Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его давал «сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Со слов матери, отец родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Отец отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца, тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В вопросах воспитания собственного сына -- постоянные разногласия с женой, участившиеся в настоящее время.
Мать, 40 лет. По характеру замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные; уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына' придерживается тактики потворствующей гиперлротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала больше уделять ему внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к'сыну.
Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, переставляет мебель в квартире сына без спроса, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.
Из анамнеза: мальчик родился в срок от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса.
С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкого-лизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.
Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией — «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию — «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует как стремление «избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.
Соматоневрологически — без выраженной патологии.
Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (V — шкала ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает — меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.
При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ). Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).
Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы — «Воспитательная не-
165
уверенность», «Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК.) и «Неразвитость родительских чувств» (НРЧ).
Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К- — «много командиров в семье и все спорят между собой». Возник план удаления из воспитательного процесса бабушки, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К- было предложено больше обращать внимание на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери, а отцу — почувствовать свою причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь шла не только от него, но и от жены при его участии.
Катамнез через 6 мес: выпивки почти прекратились, стал больше времени проводить дома. Сын был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексеи К. призван служить в армию,
В настоящее время нет общепринятых клинически апробированных
методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Большинство авторов [Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L., 1977; Grune-baum H., Kates W., 1977] при лечении этих состояний отдают предпочтение индивидуальной и групповой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки.
В заключение хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой,— создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункциональной системы, позволяющих понимать разные формы функционирования ее как в норме, так и в случаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболеванием, разработка диагностических подходов и методов семейной психотерапии, специфичных для разных нозологических единиц,— в известной мере оказались решенными.
Разумеется, не все вопросы были освещены равномерно и в достаточном объеме, но уровень теоретического осмысления и подытоживания психотерапевтического опыта, возможно, помогут взглянуть с новой точки зрения на проблемы «семейной диагностики» и семейной психотерапии, а также найти новые пути их решения.
ПРИЛОЖЕНИЯ
МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ СЕМЬИ В ХОДЕ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ.
Ниже помещены психологические методики изучения семьи, специально разработанные нами для обеспечения поэтапного выявления семейного источника психической травматизации личности. Все эти методики разработаны нами в процессе семейной психотерапии в 1970—1987 гг.
Цель применения этих методик и место их в изучении семьи подробно описаны в соответствующих разделах книги. Часть описываемых методик изучения семьи, таких, как методика «Типовое семейное состояние», «Наивная семейная психология» (НСП), методическая процедура ПТС или «Симпатия», имеют своей целью получение информации об определенной стороне семейной жизни. Другие — опросник КДС, шкала «Внешнее нормативное сопротивление», опросник ACT — используются также для оценки определенной стороны жизни в данной семье. В отношении этой второй группы методик необходимо продолжение работы по установлению надежности, валидыости и других их параметров.
Вес методики этой группы проверялись на копсистентность с помощью метода Кьюдера— Ричардсона [Анастази А., 1982]. Коэффициенты «ги» по отдельным методикам приводятся вместе с их изложением. Во всех случаях изучалась валидность каждого из опросников по избранному критерию. Подобным критерием были данные клинической оценки у определенной семьи или индивида, измеряемого качества [Анастази А., 1982]. Для выявления валидиости использовался коэффициент ранговой корреляции Кендэлла между баллом (рангом) опросника и критерия.
Подчеркнем, что приводимые методики не рассчитаны на диагностику «вслепую» и не могут заменить клинического изучения семьи. Они выступают в роли «умного советчика», дающего возможность уточнить, конкретизировать данные клинического наблюдения, а в случае расхождения с ними — побуждающего к более внимательному рассмотрению изучаемого объекта.
Работа над совершенствованием методик продолжается, поэтому авторы оставляют за собой право внесения в них дальнейших изменений и уточнений.
При изложении методик будут применяться следующие сокращения:
«Гц> — коэффициент консистентности, рассчитанный по Кыодеру—Ричардсону; «ро» — коэффициент ранговой корреляции Кеидэлла; «р» — уровень статистической существенности коэффициента;
п — величина выборки, по данным которой проводились валидизации и определение уровня консистентности; П — психолог; О — обследуемый.
168
ПР И Л ОЖЕНИ Е 1
Методика «Типовое семейное состояние»
1. П: «Мысленно вернитесь домой в семью! Вспомните чувство, с которым Вы открываете дверь дома! Припомните чувство, с которым вспоминаете домашние дела на работе! Как Вы себя чувствуете в выходные дни и по вечерам? В общем, вспомните всю Вашу семейную жизнь! Каким Вы себя чувствуете чаще всего? Отметьте на шкалах!»
П (вручает бланк для ответов). О (отмечает).
2. П (обращает внимание на качество, наиболее выраженное на шкалах): «Вы отметили, что чувствуете себя в семье очень... (называется соответствующее качество). Это скорее приятное или неприятное чувство? Прошу Вас вспомнить несколько случаев из Вашей семейной жизни, когда Вы чувствовали себя очень... (называется то же состояние)!»
3. О (рассказывает).
П: <Попробуйте еще раз оценить свое состояние дома на этих же шкалах! Все останется по-старому или что-то изменится?»
О (обычно меняет оценку по некоторым шкалам; если при этом на первый план вышло другое состояние, то вся процедура повторяется от п. 2).
Обработка: баллы по шкалам, обозначенным одинаковым индексом, суммируются. Состояние констатируется, если сумма оценок по 4 субшкалам превышает или равна по У (общая неудовлетворенность) 26 баллам; по Н (нервно-психическое напряжение) — 27 баллам; по Т (семейная тревожность) — 26 баллам.

Бланк
к
методике
„Типовое
семейное состоящие"

Довольным
Г) 1
1
1
1 1
| р 1 7 Нр.ппвпгтьным
V
Спокойным Напряженным Радостным Нужным Отдохнувшим Здоровым Смелым
0 '
1
1
i i

1
—1 7
Встревоженным Расслабленным Огорченным Лишним Усталым Вольным Робким
т н
У
т н
У
т


0 1
1
i
i l
|
1
1 7






0 1____
I
1
1 1
|
,
1 7






0 '
1
I
1 1
1
I
1 7






П 1
|
I
1 1
1
1
1 7






0 1, ,
I
I
1 I
1
1
1 7






П 1
I
I
| 1
1
_±__
1 7




Беззаботным
П 1
|
1
1 1
1
1
1 7
Озабоченным
н
Плохим Ловким Свободным
0 1____
1
1
| i
1
1
1 7
Хорошим Неуклюжим Занятым
У- ; Н-
V


П [
1
i
, ,
, 1
1
1 7


т н


0 1
1
,
| 1
|
1
1 7











Т-




Фамилия, имя,
отчество -








ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Опросник «Анализ семейной тревоги» (ACT)
Уважаемый товарищ! Предлагаемый Вам опросник содержит утверждения о Вашем самочувствии дома, в семье. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке опросника ACT».
Читайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на бланке обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны — зачеркните этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак. Старайтесь, чтобы таких ответов было не больше трех. Помните, Вы характеризуете свое самочувствие в семье.
В опроснике нет «правильных» и «неправильных» утверждений. Отвечайте так, как чувствуете. Этим Вы поможете врачу:
1. Знаю, что члены моей семьи часто бывают недовольны мною.
2. Чувствую, как бы я ни поступил (а), все равно будет не так.
3. Я многого не успеваю сделать.
4. Так получается, что именно я чаще всего оказываюсь виноват(а) во всем, что случается в нашей семье.
5. Часто чувствую себя беспомощным (беспомощной).
6. Дома мне часто приходится нервничать.
7. Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим (неуклюжей) и неловким (неловкой).
8. Некоторые члены семьи считают меня бестолковым (бестолковой).
9. Когда я дома, все время из-за чего-нибудь переживаю.
10. Часто чувствую на себе критические взгляды членов моей семьи.
11. Иду домой и с тревогой думаю, что еще случилось в мое отсутствие.
12. Дома у меня постоянно ощущение, что надо еще очень много сделать.
13. Нередко чувствую себя лишним (лишней) дома.
14. Дома у меня такое положение, что просто опускаются руки.
15. Дома мне постоянно приходится сдерживаться.
16. Мне кажется, если бы я вдруг исчез (исчезла), то никто бы этого не заметил.
17. Идешь домой, думаешь, что будешь делать одно, но, как правило, приходится делать совсем другое.
18. Как подумаю о своих семейных делах, начинаю волноваться.
19. Некоторым членам моей семьи бывает неудобно за меня перед друзьями и знакомыми.
20. Часто бывает: хочу сделать хорошо, но, оказывается, вышло плохо.
21. Мне многое у нас не нравится, но я это стараюсь не показывать.
Бланк опросника ACT
1
4
7
10
13
16
19
В
/5
2
б
8
11
14
17
20
т
/5
3
6
9
12
15
18
21
н
/6
с=/н
Фамилия, имя, отчество ___________________,_______________
Примечания. Данные по валидизации методики: ро=0,66; р=0,01; г„ = О,бб; р~ = 0,01; п=72 чел.
170
П РИЛОЖЕНИЕ 3
Опросник «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС)
Уважаемый товарищ! Предлагаемый опросник содержит утверждения о члене Вашей семьи, который доставляет Вам больше всего забот.
Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке опросника КДС».
Читайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на бланке обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны — зачеркните этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак. Старайтесь, чтобы таких ответов было не больше трех.
В опроснике нет «неправильных» или «правильных» утверждений. Отвечайте, как есть на самом деле, как вы думаете. Этим Вы поможете врачу. Помните, Вы отвечаете о члене Вашей семьи, который доставляет Вам больше всего хлопот:
1. Уверен, что помочь ему (ей) могут только самые строгие меры.
2. Когда смотрю на него (нее), думаю, что судьба ко мне несправедлива.
3. Я никогда не знаю, что у него (нее) на уме.
4. Порой думаю: «Было бы лучше, если бы он (она) куда-нибудь исчез».
5. Что бы мы с ним ни делали, он (она) становится все хуже.
6. Окружающие считают меня виновным (виноватой) в том, что происходит с ним (ней).
7. Нередко он (она) исчезает, и я не знаю, что с ним (ней).
8. Никто из окружающих не хочет помочь мне.
9. Он (она) не считается со мной.
10. Бывает, что мне неприятно иметь с ним (ней) дело.
11. Я никогда не знаю, что он (она) еще выкинет.
12. Он (она) относится ко мне враждебно.
13. К нему (ней) невозможно найти подход.
14. Из-за него (нее) у меня испорчены отношения со многими людьми.
15. Он (она) все скрывает от меня.
16. Если бы его (ее) не было, моя жизнь была бы счастливой и интересной.
17. Даже если он (она) твердо решит стать лучше, я знаю: все равно он (она) останется таким (ой), как был (а).
18. Мне стыдно, когда говорят о нем (ней).
19. Он (она) постоянно обманывает меня.
20. Его (ее) исправление (выздоровление) очень мало зависит от меня.
Бланк опросника КДС Д К Реэ.=
1 5 9 13 17 Влияние 5 2
2 6 10 14 18 Фрустрация 4 2
3 7 11 15 19 Информация 5 1
4 8 12 16 20 Отчуждение 3 0
> 12 < 5
Фамилия, имя, отчество.
Примечания. Данные по валидизации методики: ро по шкале «Влияние»=0,72; по шкале «Фрустрация» = 0,62; по шкале «Информация» =0,70; по шкале «Отчуждение» = 0,61; по выраженности деструктивного типа = 0,60; р по всем > 0,01; ти по шкале «Влияние» = 0,80; по шкале «Фрустрация»=0,60; по шкале «Информация»=0,74; по шкале «Отчуждение» = 0,68; по выраженности деструктивного типа = 0,76; р по всем >0,01; п = 102 чел.
171
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Диагностическая процедура — «Наивная семейная психология» (НСП)
1. II: «Сейчас мы будем изучать, хорошо ли Вы знаете людей, умеете ли предвидеть их поступки, «угадывать» мысли, чувства, желания. Как Вы сами считаете, хорошо ли Вы знаете людей?»
О (отвечает).
П (после ответа, вне зависимости от его содержания): «Такой ответ — хороший признак. Видимо, Вы хорошо знаете людей!»
2. П: «Представьте себе, что Вы видите идущих по улице молодых людей — парня и девушку. Они идут вместе. Он положил ей руку на плечо. Можете ли более или менее уверенно определить, увидев такую пару, насколько они друг другу нравятся, какие чувства испытывают?»
О (отвечает).
П (вне зависимости от содержания ответа): «Очень хорошо!»
3. П: «Можете ли Вы по выражению лица человека определить чувства, которые он испытывает? Давайте попробуем!»
П (рисует лица типа «точка, точка, запятая...»).
О (пытается установить выражаемое чувство).
П (вне зависимости от содержания ответа одобряет).
4. П: «А теперь переходим к самому главному заданию. Я расскажу Вам о случае, который действительно имел место. Этих людей, я хорошо знаю. Попробуйте установить, чем кончился этот случай!»
П (зачитывает случай): «Ну, сможете ли Вы в точности, безошибочно угадать, что сделал этот человек?»
О (вероятный ответ): «В точности установить очень трудно. Надо знать этих людей, их жизнь».
П: «Верно! Но я хорошо знаю этих людей. Поэтому задавайте мне любые вопросы о них. Только одно условие! Вопросы можно задавать только такие, на которые можно ответить либо «да», либо «нет». Договорились?»
О (начинает задавать вопросы).
П (по каждому вопросу): 1) одобряет вопрос; 2) дает уклончивый ответ; 3) записывает вопрос.
О (вероятная реплика): «Все! Могу установить, как он поступил».
П: «Одну минуточку подождите! На сколько процентов Вы уверены, что правильно установили?»
О (называет процент).
П: «Итак, Ваше мнение?»
О (дает ответ).
П (вне зависимости от ответа): «Угадано ве,рно. Пожалуйста, поделитесь секретом, как Вам удалось угадать! Что Вы хотели установить с помощью первого вопроса?» (записывает).— «Второго?» (записывает) и т.д.
5. П (аналогичным образом, начиная с п. 4, работаем со случаем 2 и случаем 3).
Случай I.
«Его фамилия Алексеев. Живет в Риге. Зовут Иван Сергеевич Ему 29 лет. Женат пятый год. Двое детей — близнецы: Тол и к и Таня. Работает инженером-конструктором в КБ. Однажды ему позвонил однокурсник из Минска. Он предложил переехать к нему, заняться более интересной работой. Заработок на 60 рублей выше. Одна проблема — с квартирой. Очередь — 4 года. Возникла идея: ом пока поедет один, а через пару лет возьмет и семью. Он долго колебался. С одной стороны, и перспектива, и работа, о которой давно мечтал, а с другой — жизнь вдали от семьи. Что он выбрал?»
Случай 2.
«Вострин Сергей Сергеевич — сменный мастер. Однажды «внепланово» как победитель соцсоревнования получил солидную сумму — 160 руб. Начались сомнения — внести деньги н семейную кассу или оставить у себя в качестве карманных денег. Как он поступил?»
Случай 3.
«Санов Сергей, 14 лет, заявил отцу, что вечером, несмотря на запрет отца, пойдет с дру и>ями па дискотеку. Отец нахмурился и подумал, что надо что-то сделать. Как он поступил?»
172
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Методическая процедура «Симпатия» или ПТС «Предпочитаемый тип симпатии»
(принципы создания и применения методики см. в гл. 2)
1. Вступительная часть. Ранжирование портретов. П (раскладывает портреты в порядке нумерации).
П: «Посмотрите, пожалуйста, внимательно на этих людей! Они разные по полу и возрасту, но у каждого свой собственный неповторимый характер, не похожий на другие. Представьте себе характеры этих людей!»
О (рассматривает портреты).
П: «А теперь выберите среди них человека, который Вам больше всего нравится!»
О (выбирает).
П: «Спасибо!» (вынимает этот портрет).— «Положите его, пожалуйста, вот сюда! А теперь найдите из оставшихся, кто Вам больше всех нравится, и положите его рядом, и так до тех пор, пока всех не разложите —- от самого Вам симпатичного до самого антипатичного!»
О (раскладывает).
П (когда ранжирование заканчивается, переписывает номера карточек, затем вновь раскладывает в порядке нумерации).
2. Выявление ведущего стимула симпатии.
П: «Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, касающихся людей, портреты которых Вы только что раскладывали (стандартные вопросы приложены в конце методики). О (отвечает).
3. П (устанавливает, носитель какого качества оказывается ближе всего к началу ряда. Например, какие качества приписывает О тому, кто ему «больше всего нравится»),
П (предлагает О проранжировать все портреты по упомянутому качеству. Например, если наиболее нравящийся О тот, кто более других способен ощутить чувство благодарности за добро, что ему сделали, то П предлагает всех проранжировать от наиболее способного до наименее способного ощутить чувство благодарности).
О (выполняет ранжирование).
4. П (вручает пустые карточки).
П: «Представьте, что на этих пустых карточках обозначены портреты членов Вашей семьи! Обозначьте, как Вам удобно, каждого!»
О (обозначает).
П: «А теперь вставьте в эти карточки ряд портретов! На какое место Вы бы положили каждого?»
О (раскладывает).
Если изучается несколько ведущих стимулов симпатии, то все повторяется со следующим качеством, начиная от п. 3. Оценка: каждому члену семьи, «пустые карточки» которых раскладывались, присваивается условный балл, равный ...36 — место портрета в ряду.
5. Интервью по конкретизации ведущего стимула.
П (кладет перед О портрет человека, наиболее привлекательного по ведущему стимулу).
П: «Расскажите, пожалуйста, как можно подробнее об этом человеке! Что он сейчас делает? О чем думает? В каком настроении? Кем бы он мог быть лично Вам? Что ему нравится и что не нравится?»
Аналогичным образом конкретизируются и другие стимулы.
Стандартные вопросы к п. 2:
1. Кто из этих людей может больше всего достичь в жизни славы, успеха и т.д.
2. Если бы все эти люди были тяжело больны, за кем Вы бы охотнее всего ухаживали?
3. Кому из них Вы бы охотнее помогали в его делах?
4. Кто из них человек с самым интересным внутренним миром?
5. Кем из них больше всего восхищаются окружающие?
6. Вы больны: чья забота была бы Вам наиболее приятной?
7. Кого бы Вы взяли на опасное дело, например в разведку?
8. Кто из них мог бы полюбить Вас или сильно привязаться к Вам?
9. У кого во внешнем облике больше всего черт, которые Вам вообще нравятся в людях? 10. Кого охотнее всего Вы взяли бы на совместное увеселение?
173















П РИЛОЖЕНИЕ 6
Методика «Нормативное сопротивление» (НС)
Женский вариант
Содержание карточек для сортировки:
1. Жена вышла замуж за нелюбимого из чувства мести.
2. Жена в этой семье вышла замуж за нелюбимого человека, чтобы он дал ей все: обеспеченность, знакомства, интересный досуг.
3. Жена вышла замуж за нынешнего мужа, так как ждала ребенка от другого.
4. Жена презирает мужа и не скрывает этого.
5. Старается возбудить ревность мужа к себе.
6. Ей нравится мучить и унижать мужа.
7. Муж бьет ее.
8. Муж .устраивает унизительные «проверки» ее супружеской верности.
9. Испытывает отвращение к мужу, но ради спокойствия скрывает это.
10. Муж не считается с ней и заставляет ее делать все так, как он хочет.
11. Ее муж работает ночным сторожем или дворником.
12. Очень боится мужа.
13. Очень ревнует мужа.
14. Мирится с тем, что муж ей изменяет.
15. Не любит своего ребенка.
16. Выполняет любые прихоти своего ребенка.
17. Пыталась покончить жизнь самоубийством.
18. Когда ее желания не выполняются, устраивает истерики.
19. Обманывает мужа с его товарищем.
20. Ее муж отбывал наказание за преступление.
21. Срывает плохое настроение на муже.
22. Срывает плохое настроение на ребенке.
23. Дети ее не любят. «
24. Стесняется с Мужем появляться на людях.
25. Ревнует своего сына к его девушкам.
26. Издевается над своим ребенком.
27. Покорно терпит измены мужа.
28. Ненавидит мать мужа, хотя та к ней хорошо относится.
29. Делает все, чтобы муж был безропотно послушным.
30. Открыто говорит мужу, что он — сексуальный неудачник.
31. Недовольна своим замужеством.
32. Любит мужа без взаимности.
33. Ни одного вопроса не может решить без скандала. Примечания.
1. Нормативное сопротивление констатируется, если в левой группе карточек (наиболее позорно) оказалось 12 и более карточек.
2. Нормативный контраст констатируется, если частное от деления числа карточек в левой группе на число их в правой крайней (не позорно) равно или более 0,8.
гп ==0,65; р = 0,01; ро (по первому показателю) =0,62; р = 0,01; п = 45.
178
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Опросник для родителей
Подростковый вариант
Унижаемый родитель! Предлагаемый Вам опросник содержит утверждения о воспитании дек-й. Утверждения пронумерованы. Такие же номера есть в «Бланке для ответов».
Мигайте по очереди утверждения опросника. Если Вы, в общем, согласны с ними, то на «Ьлаике для ответов» обведите кружком номер утверждения. Если Вы, в общем, не согласны, лачоркми-ю этот же номер. Если очень трудно выбрать, то поставьте на номере вопросительный знак.
В опроснике нет «неправильных» или «правильных» утверждений. Отвечайте так, как Вы сами думаете. Этим Вы поможете врачу.
На утверждения, номера которых выделены в опроснике, отцы могут не отвечать:
1. Все, что я делаю, я делаю ради моего сына (дочери).
2. У меня часто не хватает времени позаниматься с сыном (дочерью) чем-нибудь интересным, куда-нибудь пойти вместе, поговорить подольше о чем-нибудь интересном.
3. Мне приходится разрешать моему ребенку такие вещи, которых не разрешают многие другие родители.
4. Не люблю, когда сын (дочь) приходит ко мне с вопросами. Лучше, чтобы догадался (догадалась) сам(а).
5. Наш сын (дочь) имеет дома больше обязанностей, чем большинство его товарищей
6. Моего сына (дочь) очень трудно заставить что-нибудь сделать по дому.
7. Всегда лучше, если дети не думают над тем, правильны ли взгляды их родителей.
8. Мой сын (дочь) возвращается вечером тогда, когда хочет.
9. Если хочешь, чтобы твой сын (дочь) стал (а) человеком, не оставляй безнаказанным ни одного его (ее) плохого поступка.
10. Если только возможно, стараюсь не наказывать сына (дочь).
11. Когда я в хорошем настроении, нередко прощаю своему сыну (дочери) то, за что в другое время наказал бы
12. Я люблю своею сына (дочь) больше, чем люблю (любила) супруга.
13. Маленькие дети мне нравятся больше, чем большие.
14. Если мой сын (дочь) подолгу упрямится или злится, у меня бывает чувство, что поступил (а) по отношению к нему (к ней) неправильно.
15. У нас долго не было ребенка, хотя мы его очень ждали.
16. Общение с детьми, в общем-то,— очень утомительное дело.
17. У моего сына (дочери) есть некоторые качества, которые выводят меня из себя.
18. Воспитание моего сына (дочери) шло бы гораздо лучше, если бы мой муж (моя жена) не мешал (а) бы мне.
19. Большинство мужчин легкомысленнее, чем женщины.
20. Большинство женщин легкомысленнее, чем мужчины.
21. Мей сын (дочь) для меня— самое главное в жизни. ' t
22. Часто бывает, что я не знаю, где пропадает мой сын (дочь).
23. Стараюсь купить своему сыну (дочери) такую одежду, какую он (она) сам(а) хочет, даже если она дорогая.
24. Мой сын (дочь) непонятлив (а). Легче самому 2 раза сделать, чем 1 раз объяснить
ему (ей),
25 Моему сыну (дочери) нередко приходится (или приходилось раньше) присматри-
иать за младшим братом (сестрой).
26. Нередко бывает так; напоминаю, напоминаю сыну (дочери) сделать что-нибудь, а потом плюну и сделаю сам (сама).
27. Родители ни в коем случае не должны допускать, чтобы дети подмечали их слабости и недостатки,
28. Мой сын (дочь) сам (а) решает, с кем ему дружить.
29. Дети должны не только любить своих родителей, но и бояться их. 30'. Я очень редко ругаю сына (дочь).
31. В нашей строгости к сыну (дочери) бывают большие колебания. Иногда мы очень строги, а иногда все разрешаем.
32. Мы с сыном понимаем друг друга лучше, чем сын с мужем.
33. Меня огорчает то, что мой сын (дочь) слишком быстро становится взрослым (ой).
34. Если ребенок упрямится, потому что плохо себя чувствует, лучше всего сделать так, как он хочет.
35. Мой ребенок рос слабым и болезненным.
36. Если бы у меня не было детей, я бы добился (добилась) в жизни гораздо большего.
37. У моего сына (дочери) есть слабости, которые не проходят, хотя я упорно с ними бор [ось.
38. Нередко бывает, что, когда я наказываю моего сына (дочь), мой муж (жена) тут же начинает упрекать меня в излишней строгости и утешать его (ее).
39. Мужчины более склонны к супружеской измене, чем женщины.
40. Женщины более склонны к супружеской измене, чем мужчины.
41. Заботы о сыне (дочери) занимают наибольшую часть моего времени.
42. Мне много раз пришлось пропустить родительское собрание.
43. Стараюсь купить ему (ей) все то, что он (она) хочет, даже если это стоит дорого.
44. Если подольше побыть в обществе моего сына (дочери), можно сильно устать. 46. Мне много раз приходилось поручать моему сыну (дочери) важные и трудные дела.
46. За моего сына (дочь) нельзя поручиться в серьезном деле.
47. Главное, чему родители должны научить своих детей,— это слушаться.
48. Мой сын (дочь) сам(а) peaiaex, курить ему (ей) или нет.
49. Чем строже родители к ребенку, тем лучше для него.
50. По характеру я — мягкий человек.
51. Если моему сыну (дочери) чего-то от меня нужно, он (она) старается выбрать момент, когда я в хорошем настроении.
52. Когда думаю о том, что когда-нибудь мой сын (дочь) вырастет и я буду ему (ей) не нужна, у меня портится настроение.
53. Чем"дети старше, тем труднее иметь с ними дело.
54. Чаще всего упрямство ребенка бывает вызвано тем, что родители не умеют правильно к нему подЪйти.
55. Я постоянно переживаю за здоровье сына (дочери).
56. Если бы у меня не было детей, мое здоровье было бы гораздо лучше.
57. Некоторые очень важные недостатки моего сына (дочери) упорно не исчезают, несмотря на вес меры.
58. Мой сын (дочь) недолюбливает моего мужа (жену).
59. Мужчина хуже умеет понять чувства другого человека, чем женщина.
60. Женщина хуже умеет понять чувства другого человека, чем мужчина.
61. Ради моего сына (дочери) мне от многого в жизни пришлось отказаться.
62. Бывало, что я не узнавал (а) о замечании или двойке в дневнике потому, что не посмотрел (а) дневник.
63. Я трачу на своего сына (дочь) значительно больше денег, чем на себя.
64. Не люблю, когда сын (дочь) что-то просит. Сам (а) лучше знаю, чего ему надо.
65. У моего сына (дочери) более трудное детство, чем у большинства его (ее) товарищей.
66. Дома мой сын (дочь) делает только то, что ему (ей) хочется, а не то, что надо.
67. Дети должны уважать родителей больше, чем всех других людей.
68. Мой сын (дочь) сам(а) решает, на что ему (ей) тратить свои деньги.
69. Я строже отношусь к своему сыну (дочери), чем другие родители к своим.
70. От наказаний мало проку.
71. Члены нашей семьи неодинаково строги с сыном (дочерью). Одни балуют, другие, наоборот,— очень строги.
72. Мне бы хотелось, чтобы мой сын (дочь) не любил (а) никого, кроме меня.
73. Когда мой сын (дочь) был(а) маленький, он(а) мне нравился больше, чем теперь.
74. Часто я не знаю, как правильно поступить с моим сыном (дочерью).
75. В связи с плохим здоровьем сына (дочери) нам приходилось в детстве многое позволять ему (ей).
76. Воспитание детей — тяжелый и неблагодарный труд. Им отдаешь все, а взамен не получаешь ничего.
77. Моему сыну (дочери) мало помогает доброе слово. Единственное, что на него (нее) действует — это постоянные строгие наказания.
78. Мой муж (жена) старается настроить сына (дочь) против меня.
79. Мужчины чаще, чем женщины, действуют безрассудно, не обдумав последствий.
80. Женщины чаще, чем мужчины, действуют безрассудно, не обдумав последствий.
81. Я все время думаю о моем сыне (дочери), о его (ее) делах, здоровье и т.д.
82. Нередко приходится (или приходилось) подписывать в дневнике за несколько недоль сразу.
83. Мой сын (дочь) умеет добиться от меня того, чего хочет.
180
84. Мне больше нравятся тихие и спокойные дети.
85. Мой сын (дочь) много помогает мне (дома или на работе).
86. У моего сына (дочери) мало обязанностей по дому.
87. Даже если дети уверены, что родители неправы, они должны делать так, как говорят родители.
88. Выходя из дому, мой сын (дочь) редко говорит, куда идет.
89. Бывают случаи, когда лучшее наказание — это ремень.
90. Многие недостатки в поведении сына (дочери) прошли сами собой с возрастом. 01. Когда наш сын (дочь) что-то натворит, мы беремся за него (нее). Если все тихо,
опять оставляем его (ее) в покое.
92. Если бы мой сын не был моим сыном, а я была бы помоложе, то я бы наверняка в него влюбилась.
93. Мне интереснее говорить с маленькими детьми, чем с большими.
94. В недостатках моего сына (дочери) виноват(а) я сам(а), потому что не умел(а) его воспитывать.
95. Только благодаря нашим огромным усилиям сын (дочь) остался(лась) жив(а).
96. Нередко завидую тем, кто живет без детей.
97. Если предоставить моему сыну (дочери) свободу, mi (она) немедленно использует это во вред себе или окружающим.
98. Нередко бывает, что если я говорю своему сыну (дочери) одно, то муж (жена) специально говорит наоборот.
99. Мужчины чаще, чем женщины, думают только о себе.
100. Женщины чаще, чем мужчины, думают только о себе.
101. Я трачу на сына (дочь) больше сил и времени, чем на себя.
102. Я довольно мало знаю о делах сына (дочери).
103. Желание моего сына (дочери) — для меня закон.
104. Когда мой сын был маленький, он очень любил спать со мной.
105. У моего сына (дочери) плохой желудок.
106. Родители нужны ребенку, лишь пока он не вырос. Потом он все реже вспоминает о них.
107. Ради сына (дочери) я пошел бы (пошла бы) на любую жертву.
108. Моему сыну (дочери) нужно уделять значительно больше времени, чем я могу.
109. Мой сын (дочь) умеет быть таким милым, что я ему все прощаю.
110. Мне бы хотелось, чтобы сын женился попозже — после 30 лет.
111. Руки и ноги моего сына (дочери) часто бывают очень холодными.
112. Большинство детей — маленькие эгоисты. Они совсем не думают о здоровье и чувствах своих родителей.
113. Если не отдавать моему сыну (дочери) все время и силы, то все может плохо кончиться.
114. Когда все благополучно, я меньше интересуюсь делами сына (дочери).
115. Мне очень трудно сказать своему ребенку: «Нет».
116. Меня огорчает, что мой сын (дочь) все менее нуждается во мне.
117. Здоровье моего сына (дочери) хуже, чем у большинства других подростков.
118. Многие дети испытывают слишком мало благодарности по отношению к родителям.
119. Мой сын (дочь) не может обходиться без моей постоянной помощи.
120. Большую часть своего свободного времени сын (дочь) проводит вне дома.
121. У моего сына (дочери) очень много времени на развлечения.
122. Кроме моего сына, мне больше никто на свете не нужен.
123. У моего сына (дочери) прерывистый и беспокойный сон.
124. Нередко думаю, что я слишком рано женился (вышла замуж).
125. Все, чего добился мой сын (дочь) к настоящему моменту (в учебе, работе или другом), он (она) добился(лась) только благодаря моей постоянной помощи.
126. Делами сына (дочери) а основном занимается мой муж (жена).
127. Кончив уроки (или придя с работы), мой сын (дочь) занимается тем, что ему (ей) нравится. *
128. Когда я вижу или представляю сына с девушкой, у меня портится настроение.
129. Мой сын (дочь) часто болеет.
130. Семья не помогает, а осложняет мою жизнь.



Дизайн 2010 - 2012 год     По всем вопросам и предложениям пишите на goldbiblioteca@yandex.ru